痛风的达标治疗和综合管理课件1.ppt

1、痛风的达标治疗和综合管理（优选）痛风的达标治疗和综合管理报告提纲报告提纲痛风的流行病学与危害痛风的流行病学与危害痛风（痛风（GOUTGOUT）诊断标准）诊断标准痛风（痛风（GOUTGOUT）的达标治疗）的达标治疗合理选择降尿酸药物合理选择降尿酸药物流行病学流行病学v美国目前有美国目前有830830万痛风病人，患病率约万痛风病人，患病率约3.9%3.9%v8080岁，岁，12.6%12.6%v未治或治疗不当者致残未治或治疗不当者致残v多种合并症，合并多种药物多种合并症，合并多种药物v我国痛风的流行病学状况我国痛风的流行病学状况v台湾（台湾（1991199119921992），），3030岁以上的

2、成年人岁以上的成年人v高尿酸血症的患病率为男性高尿酸血症的患病率为男性25.825.8，女性，女性15.015.0，v发展为痛风男性发展为痛风男性11.511.5、女性、女性3 3v大陆？大陆？0.34%(19980.34%(1998年上海）年上海）1.33%1.33%（20042004年南年南京）京）Zhu Y,et al.A&R 2011;63:3136-41无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识，心脑血管病防治 2010年第10卷4期美国ACR痛风治疗指南 2012 Arthritis Care Res(Hoboken),2012,64(10):1447-14612023-1

3、-71171486umol/L177512umol/L邱玲，北京协和医院检验科，2009黑龙江UA5.29内蒙古UA5.17222-387227-401HUA6mg/dl=366.88mol/L(女)7mg/dl=416.36mol/L(男)3.88.312.1湖南6.010.816.8黑龙江5.18.513.6内蒙女%男%总%湖南UA4.93198-387高尿酸血症高尿酸血症“骤增骤增”“迅雷不及掩耳之势迅雷不及掩耳之势”2023-1-71尿酸盐结晶沉积尿酸盐结晶沉积（痛风）（痛风）致氧化作用致氧化作用（心血事件）（心血事件）尿酸结晶尿酸结晶（肾结石）（肾结石）尿酸在体内的平衡与失衡尿酸在体

4、内的平衡与失衡vpH 7.4pH 7.4，尿酸最高溶解度，尿酸最高溶解度0.380.38 m mmol/L(6.4mg/dl)mol/L(6.4mg/dl)v高尿酸血症高尿酸血症 男男386.8386.8 mol/L(7mg/dl),mol/L(7mg/dl),女女309.4 309.4 mol/L(6mg/dl)mol/L(6mg/dl)v 排出减少v 合成增加v 混合成年人的成年人的高尿酸血症高尿酸血症排出减少占排出减少占9082023-1-7促尿酸排泄药物(如：苯溴马隆、丙磺舒)急性关节炎发作大于1次原发性痛风急性发作的治疗尽早镇痛！4，尿酸最高溶解度0.纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶

5、体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风 大量饮水，保持尿量2000ml疗程终生？可停否？何时？停药？多种合并症，合并多种药物 大量饮水，保持尿量2000ml7mg/dl=416.常用药物处方错误（别嘌醇、秋水仙碱）关节炎发作时关节液微生物培养阴性减少尿酸生成（别嘌醇、非布司他）疗程终生？可停否？何时？停药？急性期的治疗，缓解期的降尿酸治疗,尤其是降尿酸治疗的达标和达标维持的长期性痛风（GOUT）的达标治疗痛风（GOUT）的达标治疗监测血尿酸水平（24周）促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶6mg/dl=366.病程演变过程及出现的合并症病程演变过程及出现的合并症慢性慢性关节炎期关节炎期间歇期间歇期

6、急性急性关节炎期关节炎期无症状期无症状期高血压高血压糖尿病糖尿病心血管事件心血管事件报告提纲报告提纲痛风的流行病学与危害痛风的流行病学与危害痛风（痛风（GOUTGOUT）诊断标准）诊断标准痛风（痛风（GOUTGOUT）的达标治疗）的达标治疗合理选择降尿酸药物合理选择降尿酸药物102023-1-7诊断方法诊断方法(1977)(1977)或具备以下或具备以下1212项中的项中的6 6项项v 急性关节炎发作大于急性关节炎发作大于1 1次次v 炎症反应在炎症反应在1 1天内达到高峰天内达到高峰v 单关节炎发作单关节炎发作v 可见关节发红可见关节发红v 第一跖趾关节疼痛或肿胀第一跖趾关节疼痛或肿胀v 单

7、侧第一跖趾关节受累单侧第一跖趾关节受累v 单侧跗骨关节受累单侧跗骨关节受累v 可疑痛风石可疑痛风石v 高尿酸血症高尿酸血症v 不对称关节内肿胀（不对称关节内肿胀（X X线证实）线证实）v 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X X线证实）线证实）v 关节炎发作时关节液微生物培养阴性关节炎发作时关节液微生物培养阴性急性单关节炎急性单关节炎慢性关节炎慢性关节炎急性单关节炎急性单关节炎慢性关节炎慢性关节炎鉴别诊断鉴别诊断生化异常生化异常Wallace Sl et al.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900;J clin Rheumatol,2009,15:22

8、-24偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，是确诊痛风的金标准。盐结晶体，是确诊痛风的金标准。治疗目的痛风的治疗策略注意过敏、肝损害等不良反应。（临床实践中412周）抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂痛风（GOUT）诊断标准痛风（GOUT）的达标治疗关注控制炎症治疗中的药物不良反应预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病6mg/dl=366.常用药物处方错误（别嘌醇、秋水仙碱）目标维持血尿酸水平6mg/dl（357 mol/l）,治疗目的痛风的治疗策略无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（

9、X线证实）痛风（GOUT）的达标治疗常用药物处方错误（别嘌醇、秋水仙碱）高尿酸血症报告提纲报告提纲痛风的流行病学与危害痛风的流行病学与危害痛风（痛风（GOUTGOUT）诊断标准）诊断标准合理选择降尿酸药物合理选择降尿酸药物急性期的治疗，同急性期的治疗，同时开始关注缓解期时开始关注缓解期的降尿酸治疗的降尿酸治疗急性期的治疗急性期的治疗急性期的治疗，缓解急性期的治疗，缓解期的降尿酸治疗期的降尿酸治疗,尤其尤其是降尿酸治疗的达标是降尿酸治疗的达标和达标维持的长期性和达标维持的长期性早期早期指南指南中期中期指南指南近期近期指南指南从指南更新看对从指南更新看对GOUT治疗的认识和发展治疗的认识和发展患者

10、教育患者教育治疗依从治疗依从性性急性痛风的急性痛风的诊断、治疗、预防诊断、治疗、预防寻找和管理寻找和管理合并症及危险因素合并症及危险因素降尿酸治疗的目标：降尿酸治疗的目标：血尿酸血尿酸6mg/dl6mg/dl2023-1-71国内外痛风管理现状国内外痛风管理现状v 治疗依从性差治疗依从性差v 常用药物处方错误（别嘌醇、秋水仙碱）常用药物处方错误（别嘌醇、秋水仙碱）v 未能按照降尿酸的指征使用降尿酸药物未能按照降尿酸的指征使用降尿酸药物v 即使降尿酸治疗却未能达到目标即使降尿酸治疗却未能达到目标v 降尿酸治疗过程中未能有效预防痛风急性发作降尿酸治疗过程中未能有效预防痛风急性发作v 未能意识痛风的

11、破坏性未能意识痛风的破坏性v 未能意识到痛风患者，特别是活动性痛风性关节炎或慢未能意识到痛风患者，特别是活动性痛风性关节炎或慢性痛风石性关节炎患者的生活质量低于同龄人性痛风石性关节炎患者的生活质量低于同龄人方卫纲等。方卫纲等。中华医学杂志中华医学杂志，2023-1-71治疗目的治疗目的痛风的治疗策略痛风的治疗策略迅速有效地控制痛风急性发作迅速有效地控制痛风急性发作预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病纠正高尿酸血症，阻止新的纠正高尿酸血症，阻止新的MSUMSU晶体沉积促

12、使已沉晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风积的晶体溶解，逆转和治愈痛风152023-1-7原发性痛风急性发作的治疗原发性痛风急性发作的治疗尽早镇痛！尽早镇痛！vNSAIDs 肾损伤、心梗（COX2抑制剂）v合并有心脏或肾脏疾病的患者慎用v秋水仙碱v肌酐清除率2000ml/d）及碱化尿液。观察疗效，监测药物毒性Arthritis Rheuma,1977,20:895-900;痛风（GOUT）诊断标准合并有心脏或肾脏疾病的患者慎用Arthritis Rheum 2010;62:10608.8mol/L(7mg/dl),疗程终生？可停否？何时？停药？原发性痛风急性发作的治疗尽早镇痛！*代谢综

13、合征/2型糖尿病偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，是确诊痛风的金标准。预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病*高尿酸血症间歇期及慢性期的治疗间歇期及慢性期的治疗达标治疗达标治疗v 降尿酸药物治疗降尿酸药物治疗 （指征）（指征）v 急性发作急性发作22次次/年年v 痛风石形成痛风石形成*（或肾结石）（或肾结石）v 关节关节X X线线v 美国美国ACRACR痛风治疗指南痛风治疗指南20122012指出指出v 对于痛风合并肾功能不全患者的评估，内生肌对于痛风合并肾功能不全患者的评估，内生肌酐清除率酐清除率(Ccr)(Ccr)比血

14、肌酐更为重要比血肌酐更为重要v 对于对于2525级级CKD CKD 或者终末期肾病患者，或者既往或者终末期肾病患者，或者既往有痛风发作史，且目前有高尿酸血症的患者，有痛风发作史，且目前有高尿酸血症的患者，必须降尿酸治疗必须降尿酸治疗 182023-1-7间歇期及慢性期的治疗间歇期及慢性期的治疗达标治疗达标治疗v 监测血尿酸水平监测血尿酸水平（2424周）周）v（临床实践中（临床实践中412412周）周）v 目标维持血尿酸水目标维持血尿酸水平平6mg/dl6mg/dl（357 357 mol/lmol/l）,v 有建议合并痛有建议合并痛风石者风石者5mg/dl2000ml/d2000ml/d）及

15、碱）及碱化尿液。化尿液。苯溴马隆的代谢半衰期（苯溴马隆的代谢半衰期（T1/2)T1/2)大约为大约为3 3小时小时其体内的肝脏活性代谢产物其体内的肝脏活性代谢产物 6-6-羟基羟基-苯溴马隆的代谢半衰期（苯溴马隆的代谢半衰期（T1/2)T1/2)达达3030小时，同样具有良好降尿酸作用。小时，同样具有良好降尿酸作用。171486umol/L尿酸在体内的平衡与失衡8mol/L(7mg/dl),抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂4 mol/L(6mg/dl)急性期的治疗，缓解期的降尿酸治疗,尤其是降尿酸治疗的达标和达标维持的长期性常用药物处方错误（别嘌醇、秋水仙碱）即使降尿酸治疗却未能达到目标

16、大量饮水，保持尿量2000mlArthritis Rheum 2004;51:3215.观察疗效，监测药物毒性Wallace Sl et al.痛风石形成*（或肾结石）促尿酸排泄药物低剂量起用，并保证尿量（2000ml/d）及碱化尿液。疗程终生？可停否？何时？停药？4，尿酸最高溶解度0.Terkeltaub R,Furst D,Bennett K et al.合并有心脏或肾脏疾病的患者慎用抑制尿酸生成药物（别嘌醇）抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂177512umol/L 降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎关节炎 掌握适应征，选择合适药物掌握适应征

17、，选择合适药物 定期查血尿酸定期查血尿酸 观察疗效，监测药物毒性观察疗效，监测药物毒性25 安全合理使用降尿酸药安全合理使用降尿酸药 大量饮水，保持尿量2000ml 碱性药物，使尿pH维持于6.5左右 碱化尿液的必要性碱化尿液的必要性pH值对尿酸的影响值对尿酸的影响pH100806040200876543%游离尿酸尿酸盐272023-1-7无症状无症状高尿酸血症高尿酸血症血尿酸升高无痛血尿酸升高无痛风发作风发作急性发作急性发作尿酸盐结晶吞噬尿酸盐结晶吞噬引发急性炎症引发急性炎症发作间期发作间期痛风进展痛风进展长期痛风合并难长期痛风合并难以控制的高尿酸以控制的高尿酸血症血症未被控制的高尿酸血症未

18、被控制的高尿酸血症医生对疾病的认识医生对疾病的认识回顾痛风的发展过程和被认识过程回顾痛风的发展过程和被认识过程治疗目的痛风的治疗策略疗程终生？可停否？何时？停药？治疗目的痛风的治疗策略尿尿酸600mg/24h177512umol/L急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗38 mmol/L(6.其体内的肝脏活性代谢产物 6-羟基-苯溴马隆的代谢半衰期（T1/2)达30小时，同样具有良好降尿酸作用。第一跖趾关节疼痛或肿胀目标维持血尿酸水平6mg/dl（357 mol/l）,诊断方法(1977)或具备以下12项中的6项苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮8mol/L(7mg/dl),（临床实践中412周

19、）痛风（GOUT）的达标治疗偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，是确诊痛风的金标准。纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风炎症反应在1天内达到高峰痛风（GOUT）的达标治疗痛风（GOUT）的达标治疗诊断方法(1977)或具备以下12项中的6项纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风关注控制炎症治疗中的药物不良反应常用药物处方错误（别嘌醇、秋水仙碱）观察疗效，监测药物毒性痛风的危险因素健康指导观察疗效，监测药物毒性无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识，心脑血管病防治 2010年第10卷4

20、期是常用药物，起始剂量为100-300mg/d（滴定法给药），逐渐加量，最大可用至800mg/d。促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂从指南更新看对GOUT治疗的认识和发展痛风石形成*（或肾结石）高尿酸血症多种合并症，合并多种药物177512umol/L目标维持血尿酸水平6mg/dl（357 mol/l）,痛风（GOUT）的达标治疗邱玲，北京协和医院检验科，2009尿酸在体内的平衡与失衡其体内的肝脏活性代谢产物 6-羟基-苯溴马隆的代谢半衰期（T1/2)达30小时，同样具有良好降尿酸作用。合并有心脏或肾脏疾病的患者慎用高尿酸血症痛风（GOUT）诊断标准 碱性药物，使尿pH维持于6.预防急性关节炎

21、复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病是常用药物，起始剂量为100-300mg/d（滴定法给药），逐渐加量，最大可用至800mg/d。抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂促尿酸排泄（丙磺舒、苯黄唑酮）*4，尿酸最高溶解度0.苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮降尿酸药物作用机制比较4 mol/L(6mg/dl)美国ACR痛风治疗指南 2012 Arthritis Care Res(Hoboken),2012,64(10):1447-1461预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病 碱性药物，使尿pH维持于6.177512umol/L

22、抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂常用药物处方错误（别嘌醇、秋水仙碱）观察疗效，监测药物毒性疗程终生？可停否？何时？停药？抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂常用药物处方错误（别嘌醇、秋水仙碱）痛风（GOUT）诊断标准（临床实践中412周）台湾（19911992），30岁以上的成年人痛风（GOUT）的达标治疗观察疗效，监测药物毒性是常用药物，起始剂量为100-300mg/d（滴定法给药），逐渐加量，最大可用至800mg/d。痛风（GOUT）的达标治疗抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂 碱性药物，使尿pH维持于6.诊断方法(1977)或具备以下12项中的6项诊断方法(1977)或具备以下12项中的6项美国目前有830万痛风病人，患病率约3.美国ACR痛风治疗指南2012指出A&R 2011;63:3136-41促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶肾功受损、泌尿系结石史Wallace Sl et al.