呼吸系统疾病-浙江大学课件.ppt

1、小儿上呼吸道感染小儿上呼吸道感染与肺炎与肺炎 陈志敏陈志敏浙江大学附属儿童医院呼吸科浙江大学附属儿童医院呼吸科 -Upper respiratory tract infections(URTI)l感冒（鼻咽炎感冒（鼻咽炎)Cold (nasopharyngitis)l鼻窦炎鼻窦炎 Sinusitisl悬雍垂炎悬雍垂炎 Uvulitisl扁桃体炎扁桃体炎 Tonsillitisl咽炎咽炎 Pharyngitisl喉炎喉炎 Laryngitis-lower respiratory tract infections(LRTI)气管支气炎气管支气炎 Tracheobronchitis 毛细支气管炎毛细

2、支气管炎 Bronchiolitis 肺炎肺炎 Pneumonia一、普通感冒一、普通感冒二、流行性感冒二、流行性感冒三、特殊三、特殊类型上感类型上感 1 1.疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎 2 2.咽咽-结合膜热结合膜热 -急性感染性喉炎急性感染性喉炎l病原：病毒或细菌感染引起病原：病毒或细菌感染引起l特征：犬吠样咳嗽、声嘶特征：犬吠样咳嗽、声嘶 重者可有喉鸣、吸气性呼吸困难重者可有喉鸣、吸气性呼吸困难 喉梗阻分度喉梗阻分度l治疗：治疗：1.一般治疗；一般治疗；2.控制感染；控制感染；3.肾上腺皮质肾上腺皮质激素；激素；4 对症治疗；对症治疗；5.气管切开术气管切开术Bull WHO,2008;8

3、6(5):408Bull WHO,2008;86(5):4081 病原分类病原分类 (by presumed or proven etiology)bacterial or viral,mycoplasmal 2 病程分类病程分类(by duration)急性急性 (acute)3个月个月 3 来源来源(by source)社区获得性肺炎社区获得性肺炎 院外或住院院外或住院48h内内 Community-acquired pneumonia,CAP 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 住院住院48h后发生后发生 Hospital-acquired pneumonia,HAP4 病理分类病理分类 by

4、 Pathology 大叶性大叶性 lobar或节段性或节段性 segmental肺炎肺炎支气管支气管bronchopneumonia或小叶性或小叶性lobular肺炎肺炎间质性肺炎间质性肺炎 interstitial pneumonia 5 病情分类病情分类 by severity 轻症肺炎轻症肺炎(mild pneumonia)重症肺炎重症肺炎(severe pneumonia)呼吸系统严重受累，其它系统亦受累，呼吸系统严重受累，其它系统亦受累，中毒症状明显中毒症状明显1 细菌：细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌球菌2 病毒：病毒：呼吸道合胞

5、病毒呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、流感病、腺病毒、流感病毒、副流感病毒毒、副流感病毒3 非典型菌：非典型菌：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌体、嗜肺军团菌4 其它：其它：结核分枝杆菌、卡氏肺囊肿、真菌等结核分枝杆菌、卡氏肺囊肿、真菌等 病原病原 5 岁岁肺炎链球菌肺炎链球菌 +病毒病毒 +肠杆菌肠杆菌 +B 组链球菌组链球菌 +-沙眼衣原体沙眼衣原体 +金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 +流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 +A组链球菌组链球菌 -+肺炎支原体肺炎支原体 +肺炎衣原体肺炎衣原体 -+1 婴幼儿婴幼儿2 纤毛功能障碍纤毛功能障碍 原发性原发性(

6、纤毛不动综合征纤毛不动综合征)、继发于病毒感染或空气污染继发于病毒感染或空气污染3 免疫功能障碍免疫功能障碍4 左向右分流型先天性心脏病左向右分流型先天性心脏病 病理生理学病理生理学病原病原支气管阻塞支气管阻塞呼吸膜增厚，肺泡萎陷呼吸膜增厚，肺泡萎陷炎症（充血、水肿、渗出）炎症（充血、水肿、渗出）病原病原 传导性气道炎症传导性气道炎症 肺泡炎症肺泡炎症 气道阻塞气道阻塞 呼吸膜增厚呼吸膜增厚/肺泡萎陷肺泡萎陷 阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍 V/Q 失调失调/换气障碍换气障碍 毒血症毒血症 高碳酸血症高碳酸血症 低氧血症低氧血症 毒血症毒血症 高碳酸血症高碳酸血症 低氧血症低氧血症酸中毒

7、酸中毒ADH分泌过多分泌过多 呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭 呼吸功能不全呼吸功能不全肺动脉高压肺动脉高压心力衰竭心力衰竭中毒性心肌炎中毒性心肌炎 脑水肿脑水肿/中毒性脑病中毒性脑病 胃肠道功能衰竭胃肠道功能衰竭(麻痹性肠梗阻，胃肠道出血麻痹性肠梗阻，胃肠道出血.)l发热发热l咳嗽咳嗽l气急气急 l呼吸困难呼吸困难l肺部固定湿罗音肺部固定湿罗音 正常正常RR 气急气急2m 4045/min 60/min12m 3040/min 50/min4y 2530/min 40/min4y 1825/min 30/min 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 鼻翼扇动、三凹征鼻翼扇动、三凹征 点头呼吸点头呼吸呼气性呼

8、吸困难呼气性呼吸困难 呼气时间延长呼气时间延长 呼气性喘鸣呼气性喘鸣l呼吸功能不全或衰竭呼吸功能不全或衰竭l心力衰竭？心力衰竭？l中毒性脑病、脑水肿中毒性脑病、脑水肿l麻痹性肠梗阻、胃肠道出血麻痹性肠梗阻、胃肠道出血l抗利尿激素异常分泌综合症（抗利尿激素异常分泌综合症（SIADH）1 肺大泡肺大泡 2 脓胸脓胸 3 脓气胸脓气胸 主要并发症主要并发症l特异病原学特异病原学l非特异病原学非特异病原学l血气分析血气分析 标本标本 方法方法 NPA或痰或痰 病毒分离病毒分离 血血 双份血清抗体测定双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高滴度升高4倍以上倍以上)NPA:鼻咽吸出物（脱落细胞）鼻咽吸出物（脱

9、落细胞）标本标本 方法方法NPA 或痰或痰 病毒抗原检测病毒抗原检测(ELISA)病毒核酸测定病毒核酸测定(RT-PCR)血血 血特异血特异IgM(IgM capture)l方法：方法：涂片染色和培养涂片染色和培养l标本：标本：肺穿刺肺穿刺 血或胸水血或胸水 气管吸出物或肺泡灌洗液气管吸出物或肺泡灌洗液 痰或鼻咽深部吸出物痰或鼻咽深部吸出物 咽拭子咽拭子 l细菌性肺炎的诊断困难，主要是取材问题；细菌性肺炎的诊断困难，主要是取材问题；l咽拭子意义不大；咽拭子意义不大；l痰取材困难，且易受咽部细菌污染；痰取材困难，且易受咽部细菌污染；l血血/胸水培养阳性率较低；胸水培养阳性率较低；l肺穿刺培养是诊

10、断细菌性肺炎的金标准，但患肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患儿和医生均不易接受。儿和医生均不易接受。l纤支镜取材？纤支镜取材？标本标本 方法方法 NPS或痰或痰 支原体分离支原体分离 血血 双份血清抗体测定双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高滴度升高4倍以上倍以上)NPS:鼻咽分泌物鼻咽分泌物标本标本 方法方法NPS 或痰或痰 支原体抗原检测支原体抗原检测(ELISA)支原体核酸测定支原体核酸测定(PCR)血血 血特异血特异IgM(IgM capture)血血 WBC+DC 白细胞碱性磷酸酶白细胞碱性磷酸酶(AKP)积分积分 中性粒细胞吞噬功能测定（中性粒细胞吞噬功能测定（NBT试验）试

11、验）C反应蛋白反应蛋白(CRP)血冷凝集试验血冷凝集试验l评价病情评价病情l指导治疗指导治疗l预测预后预测预后l低氧血症低氧血症:PaO245mmHgl代谢性酸中毒代谢性酸中毒:pH and BE l呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒:pH and PaCO2l低钠血症与低钾血症低钠血症与低钾血症早期表现：肺纹理增多、模糊早期表现：肺纹理增多、模糊典型改变：斑点状或斑片状阴影典型改变：斑点状或斑片状阴影 其它表现：肺气肿、肺不张、肺实变其它表现：肺气肿、肺不张、肺实变胸部胸部X线检查线检查l根据典型临床表现诊断不难，尤其应注根据典型临床表现诊断不难，尤其应注意气急和肺部细湿罗音。意气急和肺部细湿罗音。l

12、诊断有疑问者胸片证实诊断有疑问者胸片证实l气管支气管炎气管支气管炎l肺结核肺结核l异物吸入异物吸入l支气管哮喘支气管哮喘 不同病原所致肺炎不同病原所致肺炎l呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV）l腺病毒腺病毒l葡萄球菌葡萄球菌l肺炎支原体肺炎支原体l衣原体衣原体l发病高峰年龄发病高峰年龄26 ml寒冷季节多发寒冷季节多发l无热，或仅轻中度发热，高热较少无热，或仅轻中度发热，高热较少l以发作性喘憋和肺部哮鸣音为特点以发作性喘憋和肺部哮鸣音为特点l胸片以肺气肿为主胸片以肺气肿为主临床特征临床特征l高峰年龄高峰年龄 6 m2 yl突发持续高热突发持续高热 l早期出现严重中毒症状，常伴嗜睡等早期出现

13、严重中毒症状，常伴嗜睡等l剧烈咳嗽、喘憋剧烈咳嗽、喘憋l肺部湿罗音出现较迟肺部湿罗音出现较迟 并发症并发症l急性期急性期:l远期远期:中毒性脑病、胸膜炎、继发中毒性脑病、胸膜炎、继发细菌感染细菌感染肺功能损害、支气管扩张肺功能损害、支气管扩张 1 病灶出现早于体征病灶出现早于体征 2 病灶易融合病灶易融合 3 吸收慢吸收慢l婴儿与新生儿多见婴儿与新生儿多见l起病急、发展快、病情重起病急、发展快、病情重l高热、中毒症状、剧烈咳嗽高热、中毒症状、剧烈咳嗽l可有腹泻、猩红热样皮疹可有腹泻、猩红热样皮疹l早期可听到湿罗音早期可听到湿罗音l肺脓肿、脓胸、脓气胸肺脓肿、脓胸、脓气胸l肺大泡与气漏肺大泡与气

14、漏:气胸、纵隔气肿和皮下气肿气胸、纵隔气肿和皮下气肿l转移性化脓性病变：化脓性心包炎、化脓转移性化脓性病变：化脓性心包炎、化脓性关节炎、软组织脓肿性关节炎、软组织脓肿。1 与临床症状不一致与临床症状不一致2 发展迅速发展迅速3 多种并发症多种并发症4 吸收缓慢吸收缓慢l学龄前儿童多发，婴幼儿也不少见学龄前儿童多发，婴幼儿也不少见l以持续高热（以持续高热（13周）和刺激性干咳为特点周）和刺激性干咳为特点l年长儿常缺乏肺部体征（湿罗音）年长儿常缺乏肺部体征（湿罗音）l婴幼儿可表现严重呼吸困难与喘憋婴幼儿可表现严重呼吸困难与喘憋l多系统损害多系统损害:l可同时起病，或直接以肺外表现起病可同时起病，或

15、直接以肺外表现起病 心肌炎、心包炎、肝炎、胰腺炎心肌炎、心包炎、肝炎、胰腺炎,多形性多形性红斑红斑、Stevens-Johnson 综合征、脑膜脑综合征、脑膜脑炎、神经根炎、溶血性贫血等炎、神经根炎、溶血性贫血等l间质性肺炎间质性肺炎l支气管肺炎支气管肺炎l肺门阴影增浓肺门阴影增浓 l均一实变病灶均一实变病灶l沙眼衣原体沙眼衣原体是是6个月以内婴儿无热性肺炎个月以内婴儿无热性肺炎的主要病原之一。的主要病原之一。l肺炎衣原体肺炎衣原体是年长儿、尤其是学龄儿童肺是年长儿、尤其是学龄儿童肺炎的重要病原之一。炎的重要病原之一。20与与MP同时感染。同时感染。l护理与支持治疗护理与支持治疗 l抗生素治疗

16、抗生素治疗l对症处理对症处理 l并发症的治疗并发症的治疗 抗生素治疗抗生素治疗:严重细菌感染的用药原则严重细菌感染的用药原则l根据病菌选择种类根据病菌选择种类l早期静脉给药早期静脉给药l联合用药联合用药l对下呼吸道渗透性好对下呼吸道渗透性好l足够的剂量与疗程足够的剂量与疗程抗生素治疗抗生素治疗:针对病菌选择针对病菌选择l肺炎球菌肺炎球菌 青霉素青霉素G 头孢噻肟，头孢曲松头孢噻肟，头孢曲松l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 新青霉素新青霉素II，万古霉素，万古霉素 l流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 氨苄西林氨苄西林 复合复合-内酰胺类内酰胺类 头孢菌素头孢菌素l衣原体衣原体/支原体支原体 大环内酯类大环

17、内酯类抗生素治疗抗生素治疗:适当疗程适当疗程l一般肺炎应用至体温正常后一般肺炎应用至体温正常后57天，症状天，症状体征消失后体征消失后3天天.l衣原体或支原体感染衣原体或支原体感染 至少至少23周周l金黄色葡萄球菌肺炎应用至体温正常后维金黄色葡萄球菌肺炎应用至体温正常后维持持2周，总疗程周，总疗程6 周。周。病原治疗病原治疗:病毒性肺炎病毒性肺炎l病毒唑：病毒唑：RSVl奥司他韦：流感病毒奥司他韦：流感病毒 A&Bl阿昔洛韦和更昔洛韦：腺病毒和阿昔洛韦和更昔洛韦：腺病毒和CMVl 干扰素干扰素l原则上不用抗生素原则上不用抗生素症状治疗：湿化给氧症状治疗：湿化给氧 l紫绀紫绀lPaO260mmHgl激惹、心动过速激惹、心动过速l气急、呼吸困难气急、呼吸困难症状治疗症状治疗:湿化气道湿化气道 l气体压缩雾化吸入气体压缩雾化吸入l气体湿化吸入气体湿化吸入l保证体内足够液体摄入保证体内足够液体摄入并发症治疗并发症治疗:脓胸与脓气胸脓胸与脓气胸l胸腔穿刺胸腔穿刺 l胸腔闭式引流胸腔闭式引流激素应用指征激素应用指征l严重喘憋严重喘憋l中毒症状严重中毒症状严重l严重并发症：严重并发症：中毒性脑病中毒性脑病,脑水肿，休克，脑水肿，休克，呼吸衰竭呼吸衰竭