危重病人的肠内营养通道的建立课件.ppt

1、a1危重症患者肠内营养通道的危重症患者肠内营养通道的建立建立a21、危重症患者肠内营养的实施危重症患者肠内营养的实施:益处及难点益处及难点2、危重症患者幽门后置管方法、危重症患者幽门后置管方法3、介绍一种床边徒手幽门后置管方法、介绍一种床边徒手幽门后置管方法a3如肠道具有功能,应首选经胃肠喂养.a4肠内营养优于肠外营养，因前者有助于保持肠道功能及结构完整、减少细菌移位进而减少感染并发症。但由于不耐受经胃营养、以及返流和误吸风险较高，高达60%接受肠内营养的患者不能达到其目标摄入量。a5幽门后喂养的益处改善肠内营养的耐受性减少VAP等并发症更易达到目标喂养量a6幽门前与幽门后喂养生理学差异（1）

2、机械方面的差异）机械方面的差异 幽门后喂养明显降低由胃食道反流引起的误吸幽门后喂养明显降低由胃食道反流引起的误吸及呕吐，特别是空肠喂养尤其如此。及呕吐，特别是空肠喂养尤其如此。（2）神经激素分泌方面的差异；）神经激素分泌方面的差异；幽门前与幽门后喂养对胰腺、胆汁的分泌，以幽门前与幽门后喂养对胰腺、胆汁的分泌，以及小肠、胆囊的运动作用有差别。有研究显示十及小肠、胆囊的运动作用有差别。有研究显示十二指肠喂养较经胃喂养有更强的胃肠道反应二指肠喂养较经胃喂养有更强的胃肠道反应刺刺激胆囊收缩、加速小肠转运，增加胆囊收缩素及激胆囊收缩、加速小肠转运，增加胆囊收缩素及胰腺多肽的释放。而经空肠喂养不刺激胰腺分

3、泌，胰腺多肽的释放。而经空肠喂养不刺激胰腺分泌，而经胃和经十二指肠喂养则可。而经胃和经十二指肠喂养则可。a7鼻胃管和鼻空肠管喂养的区别 鼻胃管鼻胃管 鼻空肠管鼻空肠管适应证适应证 纳差、吞咽困难、纳差、吞咽困难、胃瘫、胃出口梗阻、反复误吸胃瘫、胃出口梗阻、反复误吸 吞咽痛吞咽痛 重症胰腺炎、妊娠剧吐、近段肠瘘重症胰腺炎、妊娠剧吐、近段肠瘘 误吸高风险者（昏迷者）误吸高风险者（昏迷者）插管技术插管技术 容易实施、不需内镜或容易实施、不需内镜或 需内镜或胃动力药需内镜或胃动力药 X线或药物线或药物费用费用 因所用导管便宜以及护士因所用导管便宜以及护士 器械贵，需由医生来操作，因而器械贵，需由医生来

4、操作，因而 即可完成，因此费用低即可完成，因此费用低 费用高费用高 生理生理 保持正常的胃肠运动及保持正常的胃肠运动及 胃肠运动及激素分泌所受控制减少。胃肠运动及激素分泌所受控制减少。激素分泌特性，更符合生理激素分泌特性，更符合生理 如导管尖于如导管尖于Trietz韧带以远对韧带以远对 胰腺刺激减少胰腺刺激减少 a8鼻胃管和鼻空肠管喂养的区别(续)鼻胃管鼻胃管 鼻空肠管鼻空肠管喂养方式喂养方式 快速推注或连续泵注。快速推注或连续泵注。持续给予。多数情况持续给予。多数情况 下需用营养泵泵注下需用营养泵泵注 泵注不是必须的泵注不是必须的 误吸风险误吸风险 有胃食道反流及吞咽功能有胃食道反流及吞咽功

5、能 误吸不常发生但误吸不常发生但 不能绝对防止。不能绝对防止。降低的患者为高风险者。降低的患者为高风险者。管道堵塞管道堵塞 由于管径较大，发生率低由于管径较大，发生率低 较常发生较常发生a91、危重症患者肠内营养的实施、危重症患者肠内营养的实施:益处及难点益处及难点2、危重症患者幽门后置管方法、危重症患者幽门后置管方法3、介绍一种床边徒手幽门后置管方法、介绍一种床边徒手幽门后置管方法a10经口经口经鼻胃经鼻胃经鼻十二指肠经鼻十二指肠/空肠空肠胃胃造口造口(手术手术,内窥镜内窥镜)空肠造口空肠造口(手术手术,内窥镜内窥镜)幽门前喂养与幽门后喂养幽门前喂养与幽门后喂养实施肠内营养的给予途径实施肠内

6、营养的给予途径a11幽门后喂养管放置1、X线透视下放置线透视下放置 南京军区总医院南京军区总医院,北京同仁医院北京同仁医院a12幽门后喂养管放置2、内镜辅助鼻肠管置管、内镜辅助鼻肠管置管 国外国外a13幽门后喂养管放置3、螺旋型鼻肠管、螺旋型鼻肠管a144、电磁导航 CORTRAK a155、continuous stomach electrocardiogram(ECG)for post-pyloric placement.94%sensitivity Intensive Care Med(2004)30:103107a166.超声引导Gubler C,Bauerfeind P,Vavric

7、ka SR,Mullhaupt B,Fried M,Wildi SM.Bedside sonographic control for positioning enteral feeding tubes:a controlled study in intensive care unit patients.Endoscopy.2006 Dec;38(12):1256-60.a17幽门后鼻饲管置管的传统方法有内镜或X线透视辅助下置管，具有较高的成功率，但这些技术对危重症患者来讲组织实施困难，需转运到内镜室或放射导管室而增加危重症患者风险，以及射线或有创操作的风险，因组织实施困难进而延迟肠内营养的实施

8、，且费用较高。CORTRAK电磁追踪法需用特殊设备,费用贵。a18a19建立更为实用的幽门后喂养途径，目前仍是危重病医学面临的一个挑战。a201、危重症患者肠内营养的实施、危重症患者肠内营养的实施:益处及难点益处及难点2、危重症患者幽门后置管方法、危重症患者幽门后置管方法3、介绍一种床边徒手幽门后置管方法介绍一种床边徒手幽门后置管方法a21介绍一种床边徒手幽门后置管方法置管原因1、需短期肠内营养但有误吸高风险者（如昏迷病人、老年人）2、胃动力障碍,对促动力药无反应3、SAP4、食道气管瘘a22介绍一种床边徒手幽门后置管方法排除标准包括（1）远端肠道梗阻、穿孔或瘘；（2）不能耐受插管者；（3）对

9、甲氧氯普胺有禁忌者（如癫痫）（4）年龄小于16岁者。a23介绍一种床边徒手幽门后置管方法本置管技术涉及3个阶段，即食管段、胃段、幽门后段导管的放置。操作成功的关键是在进入下一阶段操作前要确认导管头端到达指定位置。流程见图1。a24病人体位抬高病人体位抬高30 45 食道管置管食道管置管证实管尖位置证实管尖位置胃段放置胃段放置证实管尖位置证实管尖位置幽门后段放置幽门后段放置证实管尖位置开始鼻饲前腹部平片证实开始鼻饲前腹部平片证实注入气体听气过水声注入气体听气过水声导丝导丝喉镜喉镜气过水声及真空试验气过水声及真空试验导丝导丝回抽液回抽液PH值值气过水声及真空试验气过水声及真空试验导丝导丝回抽液回抽

10、液PH值值否否是是a25导管位置的确认听诊法吸引术：消化液pH值真空试验导丝回抽试验腹部平片a26导管位置的确认听诊法 气过水声最强点的 变化a27导管位置的确认吸引术：回抽消化液的颜色及pH值 pH7.0 pH5.0a28导管位置的确认真空试验 经导管注入100ml空气，再回抽。如回抽量20ml，为阳性。提示导管已过幽门进入肠道。a29导管位置的确认导丝回抽试验 可判断导管是否在胃内打卷a30导管位置的确认腹部平片 金标准a31床边鼻肠管放置：一种新方法结果：成功率高：成功率93%,到达空肠75%。平均置管时间15分钟。从开始决定肠内营养到实施时间平均4小时。a32a33a34注意事项管道维护：细，相对容易堵塞导管异位：进入气道-胸腔 气胸a35综上所述，本研究证实床边徒手放置幽门后喂养管是可能的。联合采用各种方法有利于导管位置的判断。本方法不需要特殊设备，只需普通带导丝鼻胃肠管，一个工作人员床边即可完成操作，为临床提供了一安全、性价比高的营养支持途径，值得推广使用。a36a37Thanks