危重护理记录书写课件.ppt

1、危重护理记录书写 医疗与护理文件记录的重要意义n沟通信息n提供教学与科研资料n提供评价依据n提供法律依据危重患者记录针对的人群 n重症监护的患者 n特级护理的患者 n一级护理并有病危或病重医嘱的患者 危重患者记录单的书写原则 n危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。记录内容：n患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。医疗与护理文件的

2、记录要求n 及时及时n 准确准确n 完整完整n 简明扼要简明扼要 护理记录中是否应该记录理化检验的结果 n 一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如，“便潜血”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的。抢救的护理记录内容 n包括危重患者记录的各项内容n抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录n抢救开始的时间、死亡的时间应该记录n补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的

3、时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。书写死亡记录的注意事项 n要注意记录的连续性和完整性，一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录。n允许6 小时内补写抢救记录 n死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准 n死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性。“八重视”：n重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等），言行均有“依据”；n重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；n重视医嘱的尊严，应答必须严谨(医嘱时间、内容、执行时间)；n重视特殊事件发生时间、对象、措施和结果，并及时妥当地记录（如：使用呼吸机过程中突然停电/断氧气/VIP等，必要时在记事本上记录），保留“无过失”的“证据”；“八重视”：n重视分析处置与结果的的因果关系n重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；n重视自己签字的严肃性；n重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。参加人员：关爱生命 守护健康 谢谢谢谢 您的聆听！您的聆听！