入院病历书写及评阅要求课件.ppt

1、入院病历入院病历书写及评阅规范书写及评阅规范2023-1-7临床教学2病历 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 包括门(急)诊病历和住院病历入院记录首次病程记录病程记录 上级医师查房记录 每日查房记录 临时病程记录 会诊记录 各种穿刺记录各种沟通记录及病情评估表出院记录、病历评分表、病案首页广义的住院病历 由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。医务人员审阅、修改并签名。最完整的病历模式，是所有医疗文书的基础 每个医学生、实习生、住院医师必须掌握入 院 病 历大（住院）病历 202

2、3-1-7临床教学5病历书写基本要求客观、真实准确、及时完整、规范内 容表 述准确通顺语句简练工整清楚标点正确不超格线书 写p应于患者入院后应于患者入院后2424小时内小时内完成。完成。p书写前应在带教老师指导下书写前应在带教老师指导下问病史及体格检查问病史及体格检查。p要求及内容原则上与入院记录相同，增加了要求及内容原则上与入院记录相同，增加了系统回顾系统回顾（既往史中）（既往史中）和和病历摘要病历摘要两项内容。两项内容。p不能代替入院记录，患者出院时不能代替入院记录，患者出院时不归入病案不归入病案。（一）入院病历总体要求2023-1-7临床教学7用笔颜色 蓝黑、碳素墨水 （二）入院病历细节

3、要求2023-1-7临床教学8文字要求 中文和医学术语 通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文 患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号尿尿尿尿-小便小便瘸瘸-跛行跛行切口长势喜人切口长势喜人-愈合良好愈合良好2023-1-7临床教学9编码要求疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-CM-3）的规范要求2023-1-7临床教学10时间要求 记录应注明年、月、日 急诊、抢救等记录应注明至时、分 采用24小时制和国际记录方式 如2016年11月6日下午3点8分，2016-11-06，15:08 或 2016.11.

4、06，15:08 2023-1-7临床教学11完整性要求 每张病历纸应该完整填写楣栏（患者姓名、科室、病区、床号、住院号）及页码2023-1-7临床教学12签名 右下角签名 应书写清楚易于辨认 在签名前应用“/”隔开 在其左侧由上级（带教）医师签字2023-1-7临床教学13诊断位置 应书写-初步诊断 位置在末页中线右侧 主要疾病在前，次要疾病在后 并发症列于有关主病之后入院诊断2023-1-7临床教学14“病历摘要”书写 简明扼要、高度概括。包括病史要点，体格检查、实验室及其他检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果 字数以不超过300字为宜（三）入院病历的评阅要求 修改 修改不再应用红色

5、笔 在错字、错句上用双横线标识 保持原记录清楚可辨并签名、注明修改时间 不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹2023-1-7临床教学16审 阅 上级医师审查修改应保持原记录清楚可辨并签名、注明修改时间 修改病历应该在72小时内完成入院病历入院病历姓名：姓名：出生地：出生地：性别：性别：职业：职业：年龄：年龄：入院时间：入院时间：民族：民族：记录时间：记录时间：婚姻：婚姻：病史陈述者：病史陈述者：既往史：既往史：主诉：主诉：现病史：现病史：系统回顾：系统回顾：（四）统一规范个人史：个人史：婚育史：婚育史：家族史：家族史：体格检查体格检查专科情况：专科情况：辅助检查辅助检查病历摘要病历摘要初步诊断：初步诊断：1.2.上级医师上级医师/实习实习2023-1-7临床教学19卫医政发201011号 21临床教学2023-1-7