先天性心脏病室间隔缺损护理查房课件.ppt

1、 在胚胎期心室间隔的发育不全造成的，左右心室之间的异常交通，并在心室水平出现左向右分流的先天性心血管畸形，称为“室间隔缺损”，占先天性心血管畸形的12%20%。室间隔缺损可分为：1.膜部缺损 2.漏斗部缺损 3.肌部缺损 其中膜部缺损最多见，漏斗部缺损次之，肌部缺损最少见。室间隔缺损的病理生理产生血流动力学的基础，是心内自左向右分流及其流量的多少。小型缺损：直径为0.20.7cm分流量很小，一般不会造成明显的血流动力学紊乱。中等缺损：(0.71.5cm)常有明显的左向右分流，分流量为肺循环血量的40%60%，右心室和肺动脉压力高于正常。大型缺损：(1.53.0cm)分流量占肺循环血量的60%以

2、上常有左、右心室扩大明显，双向分流甚至右向左分流，最后发展成重度肺动脉高压症（Eisenmenger综合症）而失去手术时机。大型缺损：(1.53.0cm)分流量占肺循环血量的60%以上，肺小血管内膜和肌层逐渐肥厚，发生器质性变化，阻力增加，最终由动力型肺动脉高压发展成阻力型 肺动脉高压，常有左、右心室扩大明显，双向分流甚至右向左分流，最后发展成重度肺动脉高压症（Eisenmenger综合症）而失去手术时机。一.症状：缺损小，一般无临床症状，生长、发育也正常。缺损大，分流量大者，可在婴儿期即出现症状，主要表现为体型瘦小、面色苍白、喂养困难、多汗、发育生长滞后及反复呼吸道感染，严重者常有显著的呼吸

3、窘迫、肺部湿锣音、肝肿大等慢性充血性心力衰竭的表现；孩子长大后可出现活动后易疲劳、心悸和气促。二.体征 缺损小者患儿发育可不受影响，心尖搏动正常，胸骨左缘收缩期震颤短促或触不到。缺损大者心前区可隆起呈鸡胸状。心脏听诊：缺损小者胸骨左缘第34肋间可闻及全收缩期或收缩中、晚期34级杂音，缺损大者胸骨左缘第34肋间可闻及3级以上粗糙全收缩期杂音，拌收缩期震颤，同时在心尖区闻及低音调舒张期杂音，艾森曼格综合征病人可出现中央型紫绀，杵状指的体征。三.X线检查：缺损小，分流量少者，心脏X线所见可大致正常。缺损中等者，左心室增大，主动脉较小，肺动脉圆锥突出。缺损大，分流量大者肺动脉段明显扩张，肺动脉分支粗大

4、，呈充血状态，且见肺门舞蹈扩大，左、右心房均扩大，左、右心室均肥厚。四.心电图检查:心电图可反映分流及心室负荷程度。分流较小的室间隔缺损，心电图可无特殊变化。分流量较多者，左心室负荷加重，代偿性肥厚T波高耸，Q波加深；P波增宽，有切迹，表现左心房扩大，同时右心室可有轻度肥厚V-1导联示rsR。肺动脉阻力渐升高后，由于右心室负荷加重明显，右侧心前导联显示高R波。艾森曼格综合症患者，心电图以右心室肥大和劳损为主，右侧心前导联R波高大，有切迹，左侧心前导联没有过度负荷，相反R波低于正常，Q波消失，而S波很深。五.超生心动图检查:二维超生心动图，能准确显示室间隔连续性中断，对VSD的部位、大小、形态及

5、相邻心脏结构的关系作详细观察，测量各房，室的大小，心瓣膜的形态与功能。彩色多普勒超生可显示分流的部位。结合心脏的大小，肺动脉内径等指标可综合判断缺损的大小，分流量及肺血管阻力情况。六.心导管检查:对于单纯性VSD，超声心动图均能确诊而不必做心导管检查或造影。复杂畸形，重症肺动脉高压及超声检查未能确诊者，则有重大价值。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1.肺动脉狭窄：室间隔小缺损，尤其位于室上嵴和肺动脉瓣之间或肺动脉干下者，很易与肺动脉狭窄混淆，特别是瓣膜型狭窄。2.动脉导管未闭：有两种情况不宜鉴别。（1）高位室间隔缺损合并主动脉瓣脱垂和关闭不全者，易与典型动脉导管未闭混淆。（2）动脉导管未闭伴有肺动

6、脉高压，仅有收缩期震颤和杂音者，与高位室间隔缺损鉴别较为困难。3.继发孔型房间隔缺损：低位房缺，其杂音可位于胸骨左缘第2肋间，声音柔和像吹风样，传导局限，常伴肺动脉第二心音固定分裂。一.手术适应症：根据患者的年龄、症状、VSD大小、部位、分流量大小及血流动力学的检测结果，综合分析与判断。1.小型VSD。2.中等及大型缺损，伴有较严重的肺充血症状。3.对于婴幼儿多发性肌部VSD伴肺动脉高压者。4.肺动脉瓣下型VSD伴有主动脉脱垂者。5.VSD并发感染性心内膜炎者。二.禁忌症：1.休息时有紫绀，有杵状指(趾)，表明有反流，以自右向左为主。2.体检时，心前区扪不到震颤，收缩期杂音短而柔和或消失，肺动

7、脉第二音明显亢进。3.胸部X线片示心影大小不一，可较前缩小甚至在正常范围之内，肺动脉段明显突出。肺部不充血，右肺动脉中心段明显扩张，而远端细小，二者不成比例。4.彩色多普勒超声及右心导管检查显示右心室平面分流以右向左分流为主。严密监测生命体征的变化 肺部护理 加强呼吸道护理 注意水、电解质、酸碱平衡 严格记录出入量 注意伤口及各管、置管的护理 口腔及皮肤的护理 做好健康宣教姓名:杨灿 性别:女年龄:2岁 籍贯：安徽省入院时间:2013年12月03日入院诊断:先心病：室间隔缺损手术时间：2013年12月10日转出ICU：2013年12月18日主诉：生后发现心脏杂音至今。现病史：患儿生后因感冒就诊

8、于当地医院，查体发现有心脏杂音，未予特殊治疗，超声心动图及心电图检查，诊断为先天性心脏病：室间隔缺损。患儿自幼无喂养困难，生长发育尚可，无反复上呼吸道感染，无肺炎心衰史，哭闹后鼻根部皮肤无发绀。患儿今来我院，为手术治疗收入院，患儿近期不发烧，偶有咳嗽，饮食二便正常。既往史：既往体健，否认肝炎、结核及其它传染病史，未曾患过麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳。否认药物及食物过敏史，否认外科手术史及输血史。未按序预防接种。个人史：生于当地。抬头：3月，翻身：4月，独坐：6月，出牙：不详。奶粉按需喂养，8月添加辅食。目前主食：配方奶粉、米粥；副食：蔬菜、水果。家族史:父亲体健，母亲体健。否认抽搐、智力低下、精

9、神异常、遗传代谢病等家族史。体征:于胸骨左缘三、四肋间可闻及III/IV全收缩期喷射性杂音，可及震颤，肺动脉瓣区第二心音轻度亢进。超声检查:提示：室间隔缺损（膜周部）室间隔膜部瘤胸片：示：肺血增多 肺纹理增粗血常规：正常 病程病程2013年12月10日患者于10：00在手术室全麻体外循环下行下行体外循环心内直视室缺修补术，手术过程顺利，术毕于12:30安返监护室，带经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸，心包纵隔引流。术后持续予以呼吸机辅助呼吸。2013年12月10日顺利拔除气管插管。2013年12月18日转至心外病室继续治疗。1.清理呼吸道无效：与全麻未醒带气管插管有关 护理目标：拔管前保持病人呼吸

10、道通畅 护理措施：（）遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸，给予湿 化，保持气道湿润。（）定时在无菌操作下吸痰（）认真记录并观察呼吸的频率、深浅度，及早发现窒息现象。效果评价：目标完全实现2.有感染的危险：与深静脉置管、心纵引流管、置导尿管有 关 护理目标：置管期间未发生感染的症状和体征护理措施：（）严格无菌操作，遵医嘱应用抗生素并观察 用药疗效。（）遵医嘱给予营养支持，增加肌体抵抗力。（）给病人以健康指导。（）严密观察病人体温的变化效果评价：目标完全实现3.生命体征的改变：与心血管手术后 血液动力学的改变,手术创 伤,胸腔受损等因素有关。近期目标：心率110-120次/分 平均血压95/55mmhg 呼

11、吸22-28次/分护理措施：（1）术后2448小时内，连续监测血压及心率，中心静脉压。（2）术后连续监测体温24小时/次。（3）皮肤颜色的观察，指(趾)甲床由苍白变为粉红色效果评价：目标实现。4.疼痛：与手术有关护理目标：日内病人主诉疼痛减轻。护理措施：（）评估病人疼痛的性质、部位、强度、持续时间。（）帮助病人采取舒适卧位（）必要时遵医嘱给予止痛药（）指导病人咳嗽时保护伤口，并给予叩背，有利于咳痰。（）适当做深呼吸，缓解疼痛。效果评价：目标完全实现5.清理呼吸道低效：与术后伤口疼痛，无力咳嗽、咳痰有关护理目标：病人在一日内学会有效咳嗽。护理措施：（）教会病人学会有效咳嗽，如深呼吸、双手抱住伤口

12、等（）向病人讲解雾化吸入的重要性，并协助病人正确做雾化吸入。（）如痰液粘稠，病人不能自行咳出，及时给予吸痰。效果评价：目标完全实现6.完全生活自理能力缺陷：与输液及置各种管路 有关护理目标：住监护室期间病人生活护理得到满足。护理措施：（）经常与病人沟通，病人的需要及时解决等（）协助病人翻身、坐起、喂饭、饮水等需要。（）保证病人身边护士不离开。效果评价：目标完全实现7.恐惧：与环境及过多的监护仪器、无家属陪伴及年龄有关。护理目标：天内病人恐惧感减轻护理措施：（）创造安全、信任的环境（）用温和的口气与病人交流、解释病人不必要的担心。（）简要介绍监护设备的必要性和作用。（4）主动进行交流,安慰。效果

13、评价：目标完全实现8.活动无耐力：与大手术后有关护理目标：天内病人主诉活动耐力增加。护理措施：（）根据病人心功能制定活动计划。（）逐渐增加活动量，避免心脏负荷突然加重。（）给予营养支持和间断、持续性吸氧（）指导病人在床上的肢体活动效果评价：目标完全实现10.知识缺乏：缺乏术后的相关疾病知识护理目标：天内病人能说出其相关疾病知识护理措施：（）评估病人知识缺乏的程度、理解力。（）向病人讲解相关疾病知识。（）告之患者早期下床活动的好处，以及饮食、休息、洗浴方面的注意事项 （）嘱病人保持愉快的心情效果评价：目标完全实现国内外护理进展国内外护理进展题目：1例室间隔缺损介入封堵治疗的护理体会医学分子生物学

14、杂志2013年 第4期|程志 王彬彬 马旭 黄慧哲 目的：探讨经导管室间隔缺损封堵术的护理方法。方法：对1例先天性室间隔缺损介入治疗的患者进行完整系统的术前术后护理。结果：做好心理护理及时有效的沟通，密切观察病情，切实可行的护理措施有利于室间隔缺损患者的康复。结论：全面精心、高质量的护理可以提高室间隔缺损介入治疗的效果和减少并发症的发生，是护理工作的重点。谢谢！一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序（一）定义 护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的

15、子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（三）目的及意义业务查房：业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品

16、管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（五）护理查房的准备1、用物准备：、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮

17、尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备3、站位：、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（六）护理教学查房程序（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（一）定义 全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范

18、有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上下、左右，前后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（三）护理查体的准备 1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（四）护理查体的方法1、视诊：、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的

19、症状、体征等一系列情况。2、触诊：、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。.浅部触诊法：浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：、触诊：.深部触诊：深部触诊：深部滑行触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：、触诊：.深压触诊：深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深

20、压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。.反跳痛：反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：、触诊：.冲击触诊法：冲击触诊法：四指并拢取70-90角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。（四）护理查体的方法3、叩诊：、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直

21、叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。（四）护理查体的方法3、叩诊、叩诊.直接叩诊法：直接叩诊法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。清音：清音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。浊音：浊音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。实音：实音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓音：鼓音：音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正

22、常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过清音：过清音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。（四）护理查体的方法4、听诊：、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。.直接听诊法；直接听诊法；.间接听诊法间接听诊法（四）护理查体的方法4、听诊：、听诊：肺部啰音：肺部啰音：干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音：由于

23、吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸膜摩擦音：胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。（四）护理查体的方法4、听诊：、听诊：心脏听诊：心脏听诊：舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全二尖瓣舒张期隆

24、隆样杂音：见于二尖瓣狭窄机器样杂音：见于动脉导管未闭。（四）护理查体的方法5、嗅诊：、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。肌张力 肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤 肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。Babinski征：征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝

25、上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。Oppenheim征征(奥本海姆征奥本海姆征):用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。.Gordon征征(戈登征戈登征):检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。脑膜刺激征 颈强直：颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。Kernig征：征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135。Brudzinski征：征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。