人工通气的撤离共课件.ppt

1、人工通气的撤离人工通气的撤离 撤撤 机机v撤机撤机 拔管拔管v撤机撤机使患者的呼吸肌肉恢复负荷使患者的呼吸肌肉恢复负荷 恢复患者的肺功能恢复患者的肺功能最终的目的是离开呼吸机最终的目的是离开呼吸机v撤机的条件与指标撤机的条件与指标v传统撤机方法与撤机指标指导撤机传统撤机方法与撤机指标指导撤机v规范化撤机方案规范化撤机方案v撤机方案以外影响撤机方案以外影响MV的因素的因素v总结总结Weaning-撤机l机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平l自主呼吸逐渐增强自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加自主呼吸做功逐渐增加l最终脱离呼吸机的过程最终脱离呼吸机的过程撤机通

2、常并不困难撤机通常并不困难v大多数接受通气的患者并大多数接受通气的患者并 无撤机之虞无撤机之虞(76%)基础疾病：基础疾病：v肺功能正常肺功能正常v或有可逆性器官损害而无呼吸抑制或有可逆性器官损害而无呼吸抑制 撤机也不存在困难撤机也不存在困难 v接受通气的患者约接受通气的患者约40%通气时间用于撤机通气时间用于撤机v撤机的目的撤机的目的:终止正压通气终止正压通气(恢复完全自主呼吸恢复完全自主呼吸)去除人工气道去除人工气道v撤机的方法有多种撤机的方法有多种:在约在约7080%患者中患者中:撤机并无困难撤机并无困难 不同方法无差异不同方法无差异v挑战挑战:撤机困难的患者撤机困难的患者撤机时机的选择

3、至关重要撤机时机的选择至关重要机械通气时间越短越好机械通气时间越短越好撤机前需具备基本条件撤机前需具备基本条件v良好的自主呼吸能力良好的自主呼吸能力 v氧合功能改善氧合功能改善 v具有良好的气道自我保护能力具有良好的气道自我保护能力撤机前的一般参数与要求v呼吸衰竭的诱因和通气的原因已经去除或显著改善呼吸衰竭的诱因和通气的原因已经去除或显著改善v停用镇静药物停用镇静药物v停用神经肌肉阻滞剂停用神经肌肉阻滞剂v神智恢复到正常状态神智恢复到正常状态v无脓毒症或显著发热无脓毒症或显著发热v稳定的心血管状态（休克心力衰竭和严重心律失常已纠正）稳定的心血管状态（休克心力衰竭和严重心律失常已纠正）v电解质紊

4、乱已纠正电解质紊乱已纠正v代谢功能紊乱和酸碱失衡（尤其是代谢性碱中毒）已纠正代谢功能紊乱和酸碱失衡（尤其是代谢性碱中毒）已纠正v预期近期没有需要全麻的外科操作预期近期没有需要全麻的外科操作v适当的气体交换（动脉氧合）：吸氧浓度适当的气体交换（动脉氧合）：吸氧浓度FiO2 0.4，PEEP 5cmH2O时，时，PaO2 60mmHg;OI 200 mmHgv适当的呼吸能力适当的呼吸能力v适当的睡眠适当的睡眠v导致本次人工通气的基础疾病已得到控制或导致本次人工通气的基础疾病已得到控制或 明显改善明显改善v气体交换功能改善气体交换功能改善:SaO2 90%with FiO2 200 with 6cm

5、H2O 脱机困难脱机困难(2)平均吸气流速平均吸气流速(Vt/Ti)v呼吸肌收缩强度的指标呼吸肌收缩强度的指标(1)最大吸气负压最大吸气负压(MIP)20 30cmH2O(2)肺活量肺活量(VC)(3)Vt3 5ml/kg,RR25 35b/min minute volume 40%或或PTI0.15 提示病人无力克服呼吸负荷，不能脱机提示病人无力克服呼吸负荷，不能脱机预测撤机指标预测撤机指标v反映呼吸负荷的指标反映呼吸负荷的指标:vWOBp 0.75呼吸肌疲劳，呼吸肌疲劳，0.85-1.15J/L 负荷增加负荷增加,1.25J/L严重疲劳严重疲劳 (R,Compl)v反映交换的指标反映交换的

6、指标:PaO2=60mmHg(FiO2=200mmHg pH正常范围正常范围v组织氧合指标：组织氧合指标：乳酸、胃粘膜乳酸、胃粘膜pHv大学医院大学医院ICU100例患者例患者预测撤机指标准确性预测撤机指标准确性?Yang KL.N Engl J Med,1991,329:1445-1450.撤机指标 CHEST 2019;120:400S424Sv66项可判断的指标P0.1lP0.1：气道闭合压力，受阻气道中，吸气开始：气道闭合压力，受阻气道中，吸气开始0.1s时测得的气道内压力时测得的气道内压力lP0.1 测定：当所设置的下一次呼吸开始时测定：当所设置的下一次呼吸开始时100 ms内，吸气

7、阀处于关闭内，吸气阀处于关闭 状态，呼吸机监测呼气段呼气阀门前的气状态，呼吸机监测呼气段呼气阀门前的气道压力道压力l意义：过高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需呼吸中枢意义：过高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需呼吸中枢 增加驱动促进呼吸肌收缩增加驱动促进呼吸肌收缩PawCPAP-0,5 mbar100 msP 0.1P1P2tInsp.-valve closedInsp.-valve openedP0.1及相关参数预测撤机及相关参数预测撤机v研究对象：研究对象：五个综合ICU中MV 48 h的130例患者 v研究结果：研究结果：o30min SBT：16(12%)脱机失败

8、,114 拔管，其中21(18%)48h内再插管oSBT期间，预测脱机的ROC面积 f/Vt 0.53，P0.1 0.59，P0.1*f/Vt 0.61(p=NS)oP0.1*f/Vt 预测脱机 灵敏度0.89 特异性0.35,阳性预测值0.21阴性预测值0.94Intensive Care Med,2019,30(2):234-40.SBT期间，测定期间，测定P0.1 and P0.1*f/Vt 可能有助于脱机失败的预测可能有助于脱机失败的预测浅快呼吸指数和气道闭合压作为呼吸机撤离浅快呼吸指数和气道闭合压作为呼吸机撤离指标的临床研究指标的临床研究v研究对象：研究对象：90例准备脱机的患者，例

9、准备脱机的患者，COPD 61 例，例，ARF 29例例v方法：方法：SBT持续持续30min，测定，测定3min和和 30min RR、Vt、VE、浅快呼吸指数浅快呼吸指数 (RVR)、P0.1v目的：比较常规指标目的：比较常规指标(RR、Vt、VE)与与 RVR、P0.1预测脱机的价值预测脱机的价值秦英智秦英智,等等.中国危重病急救医学中国危重病急救医学,2019,14.,2019,14.秦英智秦英智,等等.中国危重病急救医学中国危重病急救医学,2019,14.,2019,14.COPD 和和ARF脱机失败患者脱机失败患者浅快呼吸指数与浅快呼吸指数与P0.1均显著升高均显著升高*p0.05

10、,与脱机成功组比较以以RVR 105b/min/L和和P0.1 4.5cmH2O为标准预测脱机效果为标准预测脱机效果以P0.14.5cmH2O为标准预测脱机后果的特异性高于RVRv脱机时脱机时RVR动态变化：动态变化：v15例例COPD脱机失败脱机失败 SBT 3min时时9例例RVR 105,30min为为6例例 特异度由特异度由40%上升到上升到60%v6例例ARF脱机失败脱机失败 SBT3min时时5例例RVR 105,30min为为3例例 特异度由特异度由17%上升到上升到50%RVR 105预测脱机：预测脱机：30min特异度升高特异度升高秦英智,等.中国危重病急救医学,2019,1

11、4呼吸机依赖呼吸机依赖(VD)患者患者-撤机预测撤机预测v研究对象研究对象:28 COPD(8成功脱机成功脱机,20 VD)11心脏外科术后心脏外科术后(PCS)(11VD)20对照对照(年龄病情严重度类似年龄病情严重度类似)v测定指标测定指标:VE,Vt,f,fc(中枢呼吸频率中枢呼吸频率),Vt/Ti,P0.1 Am J Respir Crit Care Med,2000,161:1115-1123*p0.05,VD vs W and stable56%VD-COPD患者患者 f/Vt80 无效吸气是无效吸气是VD-COPD f/Vt80的重要原因的重要原因但但VD-COPD患者患者 P0

12、.1与其他与其他 VD患者升高程度一致患者升高程度一致Am J Respir Crit Care Med,2000,161:1115-1123vP0.1有助于预测临床撤机失败有助于预测临床撤机失败v尤其对于浅快呼吸指数尤其对于浅快呼吸指数0.3L或5ml/kg(成人)，RR92%，具有气道清洁能力l 达到条件者立即拔管(常规组)l不满足标准者，计算WOBphy，如低于0.70 J/L，仍立即拔管(患者归入非常规组)lWOBphy0.70 J/L的患者不考虑拔管l拔管48h内再插管者，认为脱机拔管失败邱海波邱海波.生理呼吸功作为呼吸机撤离指标的临床研究生理呼吸功作为呼吸机撤离指标的临床研究.中华

13、结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2019,21(2),105-107.WOBphy对撤机的指导v41例患者中28例满足常规脱机标准(常规组)，拔管后1例再插管。v13例患者不满足常规脱机标准(非常规组)，但WOBphy均低于0.70 J/L，拔管后仅1例再插管 邱海波邱海波.生理呼吸功作为呼吸机撤离指标的临床研究生理呼吸功作为呼吸机撤离指标的临床研究.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2019,21(2),105-107.0.000.400.801.201.602.00总呼吸功附加功生理呼吸功呼吸功(J/L)常规组非常规组*与非常规组比较，P 35/minSaO2140/min或改变率或

14、改变率 20%SBP180mmHg或或105撤机撤机successsuccessGuidelines for the Managenment of Severe Sepsis and Septic Shock,Intensive Care Med 2019,30:536-555 推荐级别：推荐级别：A级级Recommendation 6:vPatients receiving mechanical ventilation for respiratory failure who fail an SBT should receive a stable,nonfatiguing,comfortabl

15、e form of ventilatory support.Modes of Partial Ventilator Support*撤机方案：逐步过渡撤机方案：逐步过渡Patients are actively weaned from full to partial support,using an algorithm such as that below.撤机方案撤机方案VSVS传统撤机方法传统撤机方法v研究对象：研究对象：300例例MV患者随机分为两组患者随机分为两组Ely EW,et al.N Engl J Med,2019,335:1864-9Daily Screening2hSBTS

16、BT组组(149):通知医生通知医生再由医生决定何时撤机再由医生决定何时撤机对照组对照组(151)Daily Screening但不给予但不给予SBT医生根据经验医生根据经验决定何时撤机决定何时撤机缩短缩短MV时间、提高撤时间、提高撤机成功率、减少住院费用机成功率、减少住院费用规范的撤机方案规范的撤机方案VSVS传统撤机方法传统撤机方法随机对照研究随机对照研究v研究对象研究对象:两所大学附属医院两所大学附属医院357例患者例患者 随机分为撤机方案指导组随机分为撤机方案指导组(A:179)医师直接导向脱机组医师直接导向脱机组(B:178)v结果：结果：vMV时间时间:A组平均组平均35h,B组平

17、均组平均44 h(p=.057)v脱机成功率：脱机成功率：Cox回归分析示回归分析示A组高于组高于B组组(p=.039)v住院病死率和住院费用：无显著差异住院病死率和住院费用：无显著差异(p均均.05)Marin K,et al.Crit Care Med,2019,25(4):567-574.护士和呼吸治疗师按照撤机方案撤机安护士和呼吸治疗师按照撤机方案撤机安全可行全可行与传统医师导向撤机相比，可缩短与传统医师导向撤机相比，可缩短MV时间，具有更高的撤机成功率时间，具有更高的撤机成功率 ARDS患者的撤机方法患者的撤机方法n调节合适的调节合适的PEEP水平水平(8 cm H2O.)减少吸气流

18、速限制减少吸气流速限制n应用应用 PCV或压力较高的或压力较高的PSV 替代替代VCV(呼吸机的响应时间较短呼吸机的响应时间较短)n规律应用气管扩张剂可降低气道高反规律应用气管扩张剂可降低气道高反应性和减少呼气末肺容量应性和减少呼气末肺容量其他影响撤机的因素其他影响撤机的因素v酸碱失衡酸碱失衡.v甲状腺功能低下甲状腺功能低下.v肝肾功能损害导致药物活性降低肝肾功能损害导致药物活性降低 (镇静药镇静药,麻醉或镇静药麻醉或镇静药.)v高代谢状态高代谢状态.v代谢混乱代谢混乱(进食过多，腹泻进食过多，腹泻)v营养低下营养低下(进食不足进食不足)v精神心理因素精神心理因素.v患者体位影响患者体位影响影

19、响撤机的其他因素影响撤机的其他因素影响撤机的不利因素影响撤机的不利因素 1患者的因素：患者的因素：v呼吸功能：支气管痉挛、分泌物过多等呼吸功能：支气管痉挛、分泌物过多等v营养不良状态未纠正营养不良状态未纠正v酸碱失衡酸碱失衡v血管外肺水含量过多血管外肺水含量过多(CHF).v疾病的因素疾病的因素(感染感染)影响撤机的不良因素影响撤机的不良因素-2呼吸肌肉的收缩强度降低呼吸肌肉的收缩强度降低:v低磷血症低磷血症.v低镁血症低镁血症.v低氧血症低氧血症.v高碳酸血症高碳酸血症.v酸中毒酸中毒.v败血症败血症.v重症患者重症患者.影响撤机的不良因素影响撤机的不良因素-3v呼吸肌肉泵的负荷加重呼吸肌肉

20、泵的负荷加重(膈肌萎缩膈肌萎缩)v人工气道及管道系统的阻力增加人工气道及管道系统的阻力增加(插管内径小插管内径小,经鼻插管经鼻插管,管道内积水管道内积水)v营养不良营养不良v左心功能不全左心功能不全v应用镇静与肌松药物时间较长应用镇静与肌松药物时间较长影响影响COPD撤机的常见因素撤机的常见因素v呼吸肌肉疲劳呼吸肌肉疲劳v通气与撤机模式设置不当通气与撤机模式设置不当v营养状态营养状态v血气分析结果的影响血气分析结果的影响(急性呼酸急性呼酸)v支气管痉挛支气管痉挛v分泌物过多分泌物过多v通气时间过长通气时间过长(膈肌萎缩膈肌萎缩)v缺乏撤机计划缺乏撤机计划对撤机困难的患者如何处理对撤机困难的患者

21、如何处理v改善肺功能改善肺功能(应用气管扩张剂应用气管扩张剂,合理应用利尿合理应用利尿剂剂,清除分泌物清除分泌物,让患者坐位可改善肺功能让患者坐位可改善肺功能).v选择有助于患者的撤机方式选择有助于患者的撤机方式(PSV or PCV with PEEP).v需有计划的进行撤机需有计划的进行撤机.v严密观察撤机过程中心率、呼吸频率、潮气严密观察撤机过程中心率、呼吸频率、潮气量的改变，辅助呼吸肌的动用程度及意识状量的改变，辅助呼吸肌的动用程度及意识状态的变化态的变化.撤机前应对患者的情况进行评价撤机前应对患者的情况进行评价v酸碱平衡状态是否稳定酸碱平衡状态是否稳定?v水电解质平衡状态是否满意水电

22、解质平衡状态是否满意?v营养状态如何营养状态如何?v患者的休息是否足够患者的休息是否足够?v外周肌肉功能外周肌肉功能 能否耐受能否耐受?v有否出现气道痉挛有否出现气道痉挛?v气道分泌物的性状和量气道分泌物的性状和量?小小 结结v制定撤机计划制定撤机计划v检查患者撤机的准备情况检查患者撤机的准备情况.v基础疾病对撤机的影响基础疾病对撤机的影响.v改善肺功能改善肺功能v规律使用支气管扩张剂规律使用支气管扩张剂.v对撤机有困难者监测生命体征对撤机有困难者监测生命体征 规律作规律作ABGv拔管后依然持续监测拔管后依然持续监测.v目前的撤机指标均存在一定缺陷目前的撤机指标均存在一定缺陷v传统撤机方法随意

23、性强，常导致传统撤机方法随意性强，常导致MV时间不必要时间不必要的延长或撤机成功率下降的延长或撤机成功率下降v综合分析各项撤机指标综合分析各项撤机指标+临床医师的经验判断可临床医师的经验判断可对撤机起到一定的指导作用对撤机起到一定的指导作用v目前条件下撤机方案指导撤机有利于缩短目前条件下撤机方案指导撤机有利于缩短MV时时间，提高撤机成功率，但依从性不强会影响效间，提高撤机成功率，但依从性不强会影响效果果v配备有足够医疗支持强度的配备有足够医疗支持强度的ICU中，撤机方案中，撤机方案与传统撤机方法可能无差异与传统撤机方法可能无差异 The effects of different weaning

24、 modes on the endocrine stressresponseGuniz Meyanci Koksal1,Cem Sayilgan1,Oznur Sen2 and Huseyin Oz3Critical Care 2019,8:R31-R34(DOI 10.1186/cc2413)ccforum/content/8/1/R31研究方法研究方法v测定时间：停机前，停机测定时间：停机前，停机2小时后（拔管前）小时后（拔管前）v测定项目：血浆胰岛素、皮质醇、血糖和血气测定项目：血浆胰岛素、皮质醇、血糖和血气分析分析v拔管后小时无须重新插管为成功拔管后小时无须重新插管为成功.v观察过程中每小时测量一次血压观察过程中每小时测量一次血压Koksal G M.,Critical Care 2019,8:R31-R34 Conclusion:Weaning via the T-piece caused a greater stress response than the PS and CPAP modes.Koksal G M.,Critical Care 2019,8:R31-R34谢谢你的阅读v知识就是财富v丰富你的人生