高血压防治指南解读授课课件.ppt

1、高血压防治指南解读中国高血压指南中国高血压指南l中国高血压防治指南中国高血压防治指南20102010 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 20112011年年7 7期期l老年高血压的诊断与治疗中国专家共识老年高血压的诊断与治疗中国专家共识2011 l清晨血压临床管理中国专家指导建议清晨血压临床管理中国专家指导建议 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 20142014年年9 9期期l中国高血压基层管理指南中国高血压基层管理指南 中华高血压杂志中华高血压杂志2015年年1期期l高血压合理用药指南高血压合理用药指南 中国医学前沿杂志中国医学前沿杂志 2015 年年6期期20142014年中国心血管病报告

2、数据年中国心血管病报告数据 全国有心血管病患者全国有心血管病患者2.9 亿：亿：高血压高血压2.7 亿亿 脑卒中至少脑卒中至少700 万万 肺原性心脏病肺原性心脏病500 万万 心力衰竭心力衰竭450 万万 心肌梗死心肌梗死250 万万 风湿性心脏病风湿性心脏病250 万万 先天性心脏病先天性心脏病200 万万5 5.1 11 11 17 7.6 65 52 25 5.2 20 02 20 04 40 01 19 95 59 9年年2 20 00 02 2年年2 20 01 12 2年年中国高血压患病率不断升高中国高血压患病率不断升高%中国居民营养与慢性病状况报告（2015）我国2次高血压患者

3、知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势我国高血压控制率落后于发达国家我国高血压控制率落后于发达国家Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）高血压与心血管风险 不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风家庭血压

4、，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。险均呈连续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。密切。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。高血压人群最主要的并发症。比索洛尔（博苏）与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。可用于治疗各级高血压。选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的80%。肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。在可耐受情况下还可进一步降低。

5、低通气呼吸气流降低至正常气流强度50%以下，并伴有4%氧饱和度(SaO2)的下降普萘洛尔（心得安）应根据心血管总体风险，决定治疗措施。高钠低钾膳食是中国人群高血压发病ARB适应证与禁忌证同ACEI。家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压，其诊断标准为135/85 mmHg。老年高血压的临床特点阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS脑卒中风险随血压上升迅速升高80-89岁岁70-79岁岁脑卒中死亡率脑卒中死亡率(95%CI)收缩压收缩压脑卒中死亡率脑卒中死亡率(95%CI)60-69岁岁50-59岁岁舒张压舒张压收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg

6、)我国脑卒中高我国脑卒中高发，发病率为发，发病率为250/10万万，是冠心病事件是冠心病事件发病率的发病率的5倍倍高血压是高血压是卒中的卒中的首要可控危险因首要可控危险因素素1.JNC-7。2.2010中国高血压指南中国高血压指南 3.ODonnell MJ,et al.Lancet.2010;376(9735):112-23.高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖我国多省市心

7、血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者高血压与哪些因素有关高血压与哪些因素有关?我国居民膳食结构不尽合我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到日每人盐摄入量平均达到12克水平克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*中国居民膳食指南(2007 版)推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素超重和肥胖超重和肥胖 体重：体重：BMIBMI体重（公斤）体重（公斤）身高身高2 2（米（米2 2）。）。18.5

8、18.5BMIBMI2424为体重正常；为体重正常；2424BMIBMI2828为超重；为超重；BMIBMI2828为肥胖。为肥胖。BMIBMI2 24 4 高血压的风险增加高血压的风险增加3-4倍！倍！腹型肥胖：高血压的风险增加腹型肥胖：高血压的风险增加4 4倍倍以上！以上！成年男性腰围大于成年男性腰围大于9090厘米，厘米，成年女性腰围大于成年女性腰围大于8585厘米。厘米。7060504040302010015203025354555654050607075高血压患病率(%)(岁)男性女性合计中国人群不同年龄高血压患病率2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007男性

9、女性合计604530150构成比例(%)正常血压正常高值高血压I级高血压II级高血压III级36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.1 5.42.5 2.42.4中国成年人群血压水平分类(2002)卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007中国高血压人群的特点中国高血压人群的特点l绝大多数是轻、中度血压升高(90%)l轻度血压升高占60%以上l正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2l正常高值血压人群比例为34%l老年人占的比例较高：60岁：49%l合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高l高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素l最主要的心血管风

10、险是脑卒中高血压的诊断性评估高血压的诊断性评估确定血压水平及其它心血管危险因素确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况寻找靶器官损害以及相关临床情况高血压定义及测量方法高血压定义及测量方法高血压是一种高血压是一种“心血管综合征心血管综合征”。应根据心血管总体风险。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预预血压测量目前主要有三种方式血压测量目前主要有三种方式 诊室血压不能代表整体血压状况诊室血压不能代表整体血压状况 反

11、应不同时段血压的总体水平，诊断晨反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异变异 观察数日、数周甚至数月、数年血压长观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异期变异情况，评价长时血压变异2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压的定义高血压的定义 诊室血压：在未用抗高血压药的情况下，非同日诊室血压：在未用抗高血压药的情况下，非同日次测量，收缩压次测量，收缩压和（或）舒张压和（或）舒张压，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，现，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，现正在服抗高血压药，虽血压正在服抗高血压药，

12、虽血压，仍诊断为高血压。，仍诊断为高血压。家庭血压家庭血压。动态血压白天平均值动态血压白天平均值，或，或平均值平均值诊断为高血诊断为高血压。压。家庭自测血压家庭自测血压 了解患者生活常态下的血压情况了解患者生活常态下的血压情况鉴别白大衣性高血压鉴别白大衣性高血压改善治疗依从性改善治疗依从性 推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计（ESH,BHS,AAMI），逐步淘汰汞柱血压计。受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据广义的清晨高血压人群更广，且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切，故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念。睡眠呼吸暂停低通气综

13、合征常用妊娠合并高血压的治疗药物纳入30121名年龄35-64岁的受试者：表示有益的联合超声心动图LVMI男125,女120g/m2典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白应尽可能在服药前、早饭前测量血压。降压药物应用的基本原则上腹部或背部肋脊角可闻及杂音从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。此时血、尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂如何正确测量血压2.2.选择合适大小袖带，至少覆选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的盖上臂臂围的80%80%。袖带与心脏。袖带与心脏处

14、于同一水平。将袖带紧贴缚处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上肘弯上2.5cm2.5cm。将听诊器胸件置。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处于肘窝肱动脉处1.1.被测量者坐在靠被测量者坐在靠背椅上，精神放松，背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣露上臂，无紧束衣物物3.3.水银柱垂直放置，水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢充气阻断脉搏，缓慢放气放气2-6mmHg/2-6mmHg/秒。收秒。收缩压读数取柯氏音第缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数时相，舒张压读数取柯氏音第取柯氏音第V V时相。时相。所有读数均应以水银所有读数均应以

15、水银柱凸面的顶端为准；柱凸面的顶端为准；读数应取偶数读数应取偶数首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。血压测量方法血压测量方法测血压前测血压前3030分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息少休息5 5分钟；测压时患者务必保持安静，不讲话。分钟；测压时患者务必保持安静，不讲话。初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早晚各测初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者，每日早晚各测1 1次，每次连续测量血压次，每次连续测量血压2 23 3遍，每遍间隔遍，每遍间隔1 min1 min，取

16、两遍血压的，取两遍血压的平均值记录，因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而平均值记录，因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高。偏高。1212岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第脉关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第VV时相（变音）时相（变音）为舒张压。为舒张压。分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度)140159 9099 2级高血压(中度)160179 100109 3级高血压(

17、重度)180 110单纯收缩期高血压140 3.3mmol/L（130mg/dL）或）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄男性男性 5555岁；女性岁；女性 38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男男 125,女女 120g/m2颈动脉超声IMT 0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24

18、h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后2h血糖11.1 mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。l抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。l定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是提出了高血压是“心血管综合征心血

19、管综合征”的概念的概念l标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。l基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗目标高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目

20、标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标血压目标血压目标针对不同人群，细化降压目标值针对不同人群，细化降压目标值2010年指南一般高血压患者140/90mmHg 在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80mmHg高血压伴糖尿病130/80mmHg高血压伴冠心病130/80mmHg高血压合并心力衰竭130/80mmHg高血压伴脑卒中140/90mmHg老年高血压SBP150mmHg高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症

21、发生与死亡的总体危险高血压的治疗高血压的治疗 健康的生活方式是高血压防治的基石。健康的生活方式是高血压防治的基石。合理使用降压药是血压达标的关键。合理使用降压药是血压达标的关键。健康生活方式服用降压药物+二者缺一不可二者缺一不可健康生活方式的意义健康生活方式的意义干预手段干预手段SBPSBP下降的大概范围下降的大概范围减重减重520520 mmHg/10 kgmmHg/10 kg合理膳食合理膳食814 mmHg814 mmHg膳食限盐膳食限盐28 mmHg28 mmHg增加体力活动增加体力活动49 mmHg49 mmHg限酒限酒24 mmHg24 mmHg 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的

22、评估干预流程初诊高血压初诊高血压 评估其他危险因素评估其他危险因素 靶器官损害及兼有临床疾患靶器官损害及兼有临床疾患高危高危中危中危低危低危立即开始立即开始药物治疗药物治疗随访监测血压及其随访监测血压及其他危险因素他危险因素1个月个月随访监测血压及其随访监测血压及其他危险因素他危险因素3个月个月收缩压收缩压140舒张压舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压90收缩压收缩压140或舒张压或舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压90开始药物治疗开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗考虑药物治疗继续监测继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(

23、即家庭即家庭135/85相当于诊室的相当于诊室的140/90mmHg)；诊室或（家庭）诊室或（家庭）多次测血压多次测血压诊室或（家庭）诊室或（家庭）多次测血压多次测血压开始生活方式改善开始生活方式改善药物治疗开始后患者的随诊 治疗后达到降压目标治疗后达到降压目标治疗治疗1-3月后未达到降压目标月后未达到降压目标有明显副作用有明显副作用 很高危及高危很高危及高危中危及低危中危及低危1.1.增加随访次数增加随访次数2.2.若治疗后无反应，用若治疗后无反应，用 另一类药物或加用小另一类药物或加用小 剂量的另一类药物剂量的另一类药物3.3.若有部分反应，可增若有部分反应，可增 大剂量、或加用另一大剂量

24、、或加用另一 种类药物或改用小种类药物或改用小 剂量联合用药剂量联合用药4.4.更加积极认真地改善更加积极认真地改善 生活方式生活方式改用另一类改用另一类药物或其他药物或其他类药物的联类药物的联合治疗合治疗减少剂量，减少剂量，加用另一类加用另一类药物。药物。每每1个月随诊个月随诊一次一次监测血压及各监测血压及各种危险因素种危险因素强化改善生活强化改善生活方式的各种措方式的各种措施施每每2-3个个月随诊一月随诊一次次监测血压监测血压及危险因及危险因素素强化改善强化改善生活方式生活方式的各种措的各种措施施开始抗高血压药物治疗开始抗高血压药物治疗 难治性高血压转到难治性高血压转到高血压专科门诊高血压

25、专科门诊 高血压治疗策略的转变高血压治疗策略的转变每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血压的降压血压的降压药物，使血压达到治疗目标药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物荐的起始与维持抗高血压药物高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则治疗原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受

26、性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则联合用药：联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，联合治疗。事实上，2 2级以上高血压为达到目标血压级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。常需联合治疗。对血压对血压160/100 mmHg160/100 mmHg或中危及以上患

27、者，起始即或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。清晨血压：提升血压管理质量的突破口清晨血压：提升血压管理质量的突破口清晨是24h中血压最高的时段清晨是24h中心脑血管事件最高发的时段清晨血压最容易被忽视清晨血压的重要性此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高缺血性卒中风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险比其他时段增加70%患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段中华心血管病杂志.2014;42(9)清晨高血压的概念清晨高血压的概念 血压仅在清晨时段高于正常水平，而其他时段血压水平正常，是隐匿性高血压的一种情况。清晨家庭血压测量

28、平均值135/85 mmHg和（或）诊室测量血压平均值140/90 mmHg，不管其他时段的血压水平是否高于正常。多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者。广义的清晨高血压人群更广，且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切，故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念。中华心血管病杂志.2014;42(9)家庭血压监测获得家庭血压监测获得建议建议优先推荐优先推荐中华心血管病杂志.2014;42(9)家庭测量清晨血压三大要点家庭测量清晨血压三大要点应该在起床后应该在起床后0.5-1.0小时内进行，通常在小时内进行，通常在6:00-10:00之间。之间。应尽可能在服药前、早饭前测量血压。应尽可能在服药

29、前、早饭前测量血压。测量血压前应排空膀胱，并尽可能取坐位。测量血压前应排空膀胱，并尽可能取坐位。家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压，其诊断标准为家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压，其诊断标准为135/85 mmHg。中华心血管病杂志.2014;42(9)建议建议提供了提供了3种清晨血压管理模式种清晨血压管理模式系统管理模式（家庭）群体管理模式（社区）个体管理模式（医院）三种清晨血压管理模式的特点三种清晨血压管理模式的特点中华心血管病杂志.2014;42(9)建议提出的清晨血压管理流程中华心血管病杂志.2014;42(9)常用常用的的降压药物包括降压药物包括五类：五类：1 1、钙通道阻滞剂钙通道

30、阻滞剂2 2、血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）3 3、血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARBARB）4 4、利尿剂利尿剂5 5、受体阻滞剂受体阻滞剂 这五类药物这五类药物及其低剂量固定复方制剂及其低剂量固定复方制剂,均可作为降压治均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗。常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、老年高血压、周围血管病、

31、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化样硬化无无快速型心律失常快速型心律失常,心力衰竭心力衰竭CCB（非二氢吡啶类（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速-度房室传导阻滞度房室传导阻滞心力衰竭心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双

32、侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEIACEI引起的咳嗽、代谢综合征引起的咳嗽、代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压纯收缩期高血压痛风痛风妊娠妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭肾功能不全、心力衰竭利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾受体

33、阻滞剂受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭心力衰竭度房室阻滞度房室阻滞哮喘哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减病、糖耐量低减-受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭利尿剂利尿剂通用名通用名持续时间（小时）持续时间（小时）半衰期（小时）半衰期（小时）常用剂量（常用剂量（mg）氢氯噻嗪16-249-1012.5-25，qd苄氟噻嗪12-1895-15，qd氯噻酮48-7250-6025-100，qd吲达帕胺24181.25-2.5，qd阿米洛利6-1

34、06-95-10，qd螺内酯12-9613-2410-40，qd噻嗪类噻嗪类：氢氯噻嗪、：氢氯噻嗪、吲达帕胺（寿比山）吲达帕胺（寿比山）髓袢类髓袢类：呋塞米呋塞米（速尿）、托拉塞米（速尿）、托拉塞米保钾利尿剂保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）：螺内酯（安体舒通）利尿剂利尿剂作用机制：作用机制：l 促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。容量，从而降低血压。l 数周后主要是通过降低血管平滑肌内数周后主要是通过降低血管平滑肌内NaNa+的含的含量，使量，使NaNa+-Ca-Ca2+2+交换减少交换减少CaCa2+2+内流内流降低血管降低血管平滑肌对缩

35、血管物质的敏感性。平滑肌对缩血管物质的敏感性。利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂临床应用指征：临床应用指征：l 噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，特别适噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。l 在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有药物有:受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、ARBARB、钙拮抗剂、钙拮抗剂。副作用：l 小剂量使

36、用通常安全有效，长期大剂量使用可能产生：l 低钾血症l 胰岛素抵抗l 脂质代谢紊乱。l 吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应。利尿剂利尿剂CCBCCB（钙拮抗剂）（钙拮抗剂）作用机制:抑制血管平滑肌细胞Ca2+进入细胞内，细胞内Ca2+浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。CCBCCB（钙拮抗剂）（钙拮抗剂）临床应用指征:l适用于各种类型的高血压患者。l尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。l对糖代谢和脂质代谢无不良影响。CCBCCB（钙拮抗剂）（钙拮抗剂）副作用:l 二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性

37、心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。l 非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。CCBCCB（钙拮抗剂）（钙拮抗剂）注意事项:l不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。l非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与受体阻滞剂合用。ACEIACEI单药应用单药应用应关注对多种心血管危险因素的综合干预。临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性

38、危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。病因：先天性或多发性大动脉炎肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加肾血管性高血压多有舒张压中、重度升高4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。成年女性腰围大于85厘米。合理选择降压药物：起效迅速、半衰期短、副作用小，静脉用药如硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄男性80(80次次/分分)的中青年患者中或合并心绞痛时。的中青年患者中或合并心绞痛时。l高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。l与二氢吡啶类钙拮

39、抗剂联用，可以增加降压效果与二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。及减少副作用。-受体阻滞剂受体阻滞剂副作用副作用:l常见：疲劳、头痛、头晕、肢体寒冷，常常见：疲劳、头痛、头晕、肢体寒冷，常见于非选择性见于非选择性受体阻滞剂。受体阻滞剂。l少见：对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，少见：对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，心力衰竭加重，睡眠障碍。心力衰竭加重，睡眠障碍。l罕见：房室传导时间延长、肌肉痉挛、血罕见：房室传导时间延长、肌肉痉挛、血小板减少、皮肤过敏、阳萎及性功能减退等。小板减少、皮肤过敏、阳萎及性功能减退等。-受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项注意事项:l用药前心率低于用药前心率低于

40、5555次次/分、分、度以上房室传导阻度以上房室传导阻滞时，禁用滞时，禁用受体阻滞剂。受体阻滞剂。l停用停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。l应用应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于但若心率低于5050次次/分，应减量或停药。分，应减量或停药。l哮喘、严重慢性阻塞性肺病的患者禁用。哮喘、严重慢性阻塞性肺病的患者禁用。固定配比复方制剂：固定配比复方制剂：l是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压是常用的一组

41、高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。药组成，也称为单片固定复方制剂。l与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。l对对2 2或或3 3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。l应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。固定复方制剂固定复方制剂a受体阻滞剂单药应用受体阻滞剂单药应用-受体阻

42、滞剂受体阻滞剂作用机制：选择性阻滞中枢神经系统释放的儿茶酚胺与突触后1-受体相结合，通过扩张血管产生降压效应。-受体阻滞剂受体阻滞剂临床应用指征：临床应用指征：l主要用于轻、中度高血压。主要用于轻、中度高血压。l该药最大优点是没有明显的代谢不良反应，该药最大优点是没有明显的代谢不良反应，可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者。症的高血压患者。-受体阻滞剂受体阻滞剂副作用：副作用：主要的副作用为体位性低血压，尤其多见主要的副作用为体位性低血压，尤其多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故应用过程中应

43、监测立位血压。故应用过程中应监测立位血压。-受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项：注意事项：l为防止体位性低血压，首剂应减半，并在为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。入睡前服用。l由于由于受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，所以高血压合并胃炎、溃疡等胃肠道症状，所以高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用。病患者慎用。F C+A A+D C+B C+DC+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+确诊高血压确诊高血压 血压160/100mmHg 低危患者 血压血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步加其它降压

44、药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗降压治疗流程降压治疗流程联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐参考明确优化的联合治疗方案的推荐明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势提出固定配比复方是治疗的新趋势优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARB利

45、尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂ACEI+阻滞剂阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂ARB+阻滞剂阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂保钾利尿剂中枢作用药中枢作用药+阻滞剂阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 D-CCB+阻滞剂阻滞剂降压药的联合应用降压药的联合应用利尿剂利尿剂ARBARBCCBCCBACEIACEI-受体阻滞剂受体阻滞剂：表表示推荐示推荐联合联合 ：表示有益的联合：表示有益的联合 ：表示缺乏证据：表示缺乏证据 ：表示不推荐联合：表示不推荐联合C

46、CBCCB的联合应用的联合应用特点：特点：n CCB CCB 联合联合ARB/ACEIARB/ACEI，前者直接扩张动脉，后者通，前者直接扩张动脉，后者通过阻断过阻断RAASRAAS，既扩张动脉又扩张静脉，同时既扩张动脉又扩张静脉，同时CCB CCB 产产生的踝部水肿，可被生的踝部水肿，可被ACEIACEI或或ARBARB消除。消除。n 二氢吡啶类二氢吡啶类CCB CCB 具有扩张血管和轻度增加心率作具有扩张血管和轻度增加心率作用，抵消了用，抵消了受体阻滞剂缩血管及减慢心率作用。受体阻滞剂缩血管及减慢心率作用。中国高血压防治指南（2010）降压药的联合应用降压药的联合应用利尿剂利尿剂ARBAR

47、BCCBCCBACEIACEI-受体阻滞剂受体阻滞剂：表表示推荐示推荐联合联合 ：表示有益的联合：表示有益的联合 ：表示缺乏证据：表示缺乏证据 ：表示不推荐联合：表示不推荐联合利尿剂的联合应用利尿剂的联合应用特点特点n 利尿剂常作为联合用药的基本药物使用，它能够利尿剂常作为联合用药的基本药物使用，它能够加强其他降压药物的降压疗效，优势互补。加强其他降压药物的降压疗效，优势互补。n 这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药物应用后液体潴留作用。防其他降压药物应用后液体潴留作用。n 利尿剂与利尿剂与 受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿受体阻滞剂联

48、合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免该病易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免该两种药物联合使用。两种药物联合使用。高血压合理用药指南降压药的联合应用降压药的联合应用利尿剂利尿剂ARBARBCCBCCBACEIACEI-受体阻滞剂受体阻滞剂：表表示推荐示推荐联合联合 ：表示有益的联合：表示有益的联合 ：表示缺乏证据：表示缺乏证据 ：表示不推荐联合：表示不推荐联合ACEI/ARBACEI/ARB的联合应用的联合应用特点：特点：n ACEI/ARBACEI/ARB可抑制噻嗪类利尿剂所致低血钾等不良反应，可抑制噻嗪类利尿剂所致低血钾等不良反应，利尿剂亦减少利尿剂亦减少ACE

49、I/ARBACEI/ARB扩血管时引起的水钠潴留。扩血管时引起的水钠潴留。n ACEI/ARBACEI/ARB可抑制二氢吡啶类可抑制二氢吡啶类CCBCCB引起下肢水肿等不良反应。引起下肢水肿等不良反应。n 目前不推荐目前不推荐ARBARB受体阻滞剂，避免使用受体阻滞剂，避免使用ACEIACEIARBARB联联合治疗，因为合治疗，因为ARBARB受体阻滞剂降压机制部分重叠，降压受体阻滞剂降压机制部分重叠，降压效果不能显著增加（效果不能显著增加（1 11 12 2）；而）；而ACEIACEIARBARB有增加高钾血有增加高钾血症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用。症的风险，且对心血管及肾脏保护

50、无协同作用。高血压合理用药指南特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压150/90mmHg常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中140/90 mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤140/90 mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及受体阻滞剂，