《肝穿刺活检的临床意义及应用》课件.ppt
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- 肝穿刺活检的临床意义及应用 穿刺 活检 临床意义 应用 课件
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1、 肝穿刺活检肝穿刺活检的临床意义及应用的临床意义及应用华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院 官官 阳阳 我国是肝病大国。我国是肝病大国。在众多类型及各个病程的肝病中,在众多类型及各个病程的肝病中,检查评价手段主要依靠:检查评价手段主要依靠:静脉血静脉血:肝功能、各种抗原抗体、:肝功能、各种抗原抗体、纤维化相关指标纤维化相关指标 影像学影像学:B超、超、CT、MRI等等 上述检查只能反应肝脏的基本状况,上述检查只能反应肝脏的基本状况,不能深入细致地了解肝脏的具体病变不能深入细致地了解肝脏的具体病变及损害程度。及损害程度。因为肝脏代偿功能强大,时常会有如下因为肝脏代偿功能强大,时常会有如下
2、情况发生:情况发生:肝组织病变已十分明显,而临床症状肝组织病变已十分明显,而临床症状及实验室改变缺如或者轻微;及实验室改变缺如或者轻微;肝组织形态学改变很久以后,才出现肝组织形态学改变很久以后,才出现临床和实验室检查的异常。临床和实验室检查的异常。为了更早、更准确了解肝组织的细为了更早、更准确了解肝组织的细微病变,肝穿刺活检是目前唯一能做微病变,肝穿刺活检是目前唯一能做到的评价手段。到的评价手段。只有了解肝组织的病变类型和程度,只有了解肝组织的病变类型和程度,才能做到有的放矢,制定有针对性的才能做到有的放矢,制定有针对性的治疗方案。治疗方案。正确诊断是正确治疗的前提。正确诊断是正确治疗的前提。
3、有利于多种肝病的鉴别诊断有利于多种肝病的鉴别诊断了解肝脏病变的程度和活动性了解肝脏病变的程度和活动性提供各型病毒性肝炎的病原学诊断提供各型病毒性肝炎的病原学诊断发现早期、静止或代偿期的肝硬化发现早期、静止或代偿期的肝硬化肝穿刺活检的作用肝穿刺活检的作用有利于药物选择和药物疗效判断有利于药物选择和药物疗效判断鉴别黄疸的性质和原因鉴别黄疸的性质和原因作为慢性肝炎病情、预后的评判指标作为慢性肝炎病情、预后的评判指标 长期肝功能不良而原因不明者或肝长期肝功能不良而原因不明者或肝病治疗无明显效果者病治疗无明显效果者 慢性肝炎:用于确诊,随防,疗效慢性肝炎:用于确诊,随防,疗效分析。对组织炎症程度和纤维化
4、状况进分析。对组织炎症程度和纤维化状况进行分期、分级以及预后判断行分期、分级以及预后判断肝穿刺活检的适应症肝穿刺活检的适应症 酒精性肝病:用于酒精性肝病的诊酒精性肝病:用于酒精性肝病的诊断和预后分析断和预后分析 药物性肝病:用于用药史及病史不药物性肝病:用于用药史及病史不明确,难于与慢性肝炎鉴别时明确,难于与慢性肝炎鉴别时 感染性疾病感染性疾病 遗传代谢性肝病:如糖原累积症、遗传代谢性肝病:如糖原累积症、脂质代谢异常、血色病、脂质代谢异常、血色病、Wilson病、淀病、淀粉样变性病等粉样变性病等 婴幼儿、成人不明原因的黄疸:如婴幼儿、成人不明原因的黄疸:如新生儿及婴儿肝炎综合征、肝内胆汁淤新生
5、儿及婴儿肝炎综合征、肝内胆汁淤积症、体质性黄疸等积症、体质性黄疸等 不明原因的肝、脾肿大不明原因的肝、脾肿大 乙型肝炎表面抗原携带者乙型肝炎表面抗原携带者 器官移植:判断排斥反应、感染、器官移植:判断排斥反应、感染、血管栓塞、胆道梗阻等血管栓塞、胆道梗阻等肝穿标本的基本要求肝穿标本的基本要求一个理想的肝穿刺标本应有:一个理想的肝穿刺标本应有:足够的长度(足够的长度(1-4cm)合适的宽度(约合适的宽度(约1mm)4个以上较完整的汇管区个以上较完整的汇管区常规光镜及组织化学常规光镜及组织化学免疫组织化学免疫组织化学电子显微镜电子显微镜肝穿标本的检查项目肝穿标本的检查项目一、常规光镜及组织化学一、
6、常规光镜及组织化学 HE染色:观察肝脏的基本病变染色:观察肝脏的基本病变 Masson三色染色:适于诊断肝纤维三色染色:适于诊断肝纤维化、肝硬化、肝静脉闭塞性疾病化、肝硬化、肝静脉闭塞性疾病 网状纤维染色:显示肝窦网状支架,网状纤维染色:显示肝窦网状支架,窦周纤维化、肝细胞坏死脱落(窦塌窦周纤维化、肝细胞坏死脱落(窦塌陷)、肝板增厚程度等陷)、肝板增厚程度等 苦味酸苦味酸-酸性复红染色:适于肝纤维酸性复红染色:适于肝纤维化诊断(胶原呈粉红色),也能显示淤化诊断(胶原呈粉红色),也能显示淤胆(呈鲜艳绿色)胆(呈鲜艳绿色)苦味酸苦味酸-天狼星红染色:适于肝纤维天狼星红染色:适于肝纤维化、肝硬化的诊
7、断,可区分胶原类型化、肝硬化的诊断,可区分胶原类型 PAS染色:染色:Carnoy固定液或无水酒固定液或无水酒精固定,适于诊断肝糖原累积症,真菌精固定,适于诊断肝糖原累积症,真菌感染的孢子及菌丝感染的孢子及菌丝 D-PAS染色:适于诊断染色:适于诊断1-抗胰蛋白抗胰蛋白酶缺乏症。可清楚显示糖蛋白成分,利酶缺乏症。可清楚显示糖蛋白成分,利于观察小胆管基膜、肝坏死灶内的蜡样于观察小胆管基膜、肝坏死灶内的蜡样物质等物质等 普鲁士蓝染色:鉴别组织、细胞中普鲁士蓝染色:鉴别组织、细胞中的含铁血黄素(蓝色)。适于血色病,的含铁血黄素(蓝色)。适于血色病,酒精性肝病,陈旧出血灶的诊断酒精性肝病,陈旧出血灶的
8、诊断 红氨酸铜染色:用于诊断肝豆状核红氨酸铜染色:用于诊断肝豆状核变性(变性(Wilson病)病)刚果红染色:适于肝淀粉样变性病刚果红染色:适于肝淀粉样变性病的诊断的诊断 油红油红O或苏丹或苏丹染色:冰冻切片。染色:冰冻切片。用于小泡性脂肪肝的诊断用于小泡性脂肪肝的诊断二、免疫组织化学:二、免疫组织化学:感染因子:感染因子:HBV、HCV、CMV、EB、HIV、结核杆菌、真菌等、结核杆菌、真菌等 CK7、CK19:胆管、小胆管、增生:胆管、小胆管、增生细胆管阳性细胆管阳性 CD57:窦内肝相关淋巴细胞阳性:窦内肝相关淋巴细胞阳性 CD68:肝窦内枯否细胞阳性:肝窦内枯否细胞阳性 -SMA:增生
9、、活化的肝星状细胞阳:增生、活化的肝星状细胞阳性性 CD34:正常肝窦内皮细胞阴性,肝:正常肝窦内皮细胞阴性,肝窦毛细血管化后阳性窦毛细血管化后阳性 各种各种ECM成分:显示成分:显示LN、FN、型胶原等型胶原等 1-抗胰蛋白酶:用于抗胰蛋白酶:用于1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶缺乏症的诊断缺乏症的诊断 泛素:肝细胞内泛素:肝细胞内Mallory小体阳性小体阳性三、电子显微镜三、电子显微镜 电镜的优势在于其极高的分辨率,可获电镜的优势在于其极高的分辨率,可获得更多的病理变化信息。得更多的病理变化信息。电镜在肝脏疾病的病因诊断、病情鉴定电镜在肝脏疾病的病因诊断、病情鉴定上有较大优势,应常规用于肝穿刺活
10、检的上有较大优势,应常规用于肝穿刺活检的病理检查。病理检查。对于成人难以解释的肝功能不良及婴幼对于成人难以解释的肝功能不良及婴幼儿不明原因的黄疸,应积极行肝穿刺活检,儿不明原因的黄疸,应积极行肝穿刺活检,并同时进行光镜和电镜检查,以求获得更并同时进行光镜和电镜检查,以求获得更多有用的诊断信息。多有用的诊断信息。对于婴幼儿患者,电镜检查还可帮助确对于婴幼儿患者,电镜检查还可帮助确定一些累及肝脏的先天性遗传性疾病,如定一些累及肝脏的先天性遗传性疾病,如糖原累积症、尼曼糖原累积症、尼曼-匹克病、高雪氏病等。匹克病、高雪氏病等。此外,电镜对于肝纤维化的早期诊断有此外,电镜对于肝纤维化的早期诊断有明显帮
11、助。明显帮助。电镜标本要求:电镜标本要求:取取1mm3大小的肝组织大小的肝组织2-3块块电镜标本固定:电镜标本固定:迅速用专用电镜固定液固定迅速用专用电镜固定液固定 (2.5%戊二醛固定液)戊二醛固定液)慢性肝炎的基本病理改变:慢性肝炎的基本病理改变:不同程度的肝细胞变性和坏死不同程度的肝细胞变性和坏死 汇管区及周围炎性细胞浸润汇管区及周围炎性细胞浸润 常伴不同程度的纤维化常伴不同程度的纤维化慢性肝炎、肝纤维化慢性肝炎、肝纤维化一、炎症、坏死一、炎症、坏死 点、灶状坏死点、灶状坏死 碎屑坏死(碎屑坏死(PN)桥接坏死(桥接坏死(BN)碎屑坏死碎屑坏死及及桥接坏死桥接坏死是判断是判断炎症活动度炎
12、症活动度的重要形态学指标,与预后关系密切。的重要形态学指标,与预后关系密切。毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞多见于多见于HBV无症状携带无症状携带者和轻度慢性肝炎。其出现有助于乙型肝者和轻度慢性肝炎。其出现有助于乙型肝炎慢性化病变的诊断。炎慢性化病变的诊断。慢性肝炎炎症坏死程度的分级慢性肝炎炎症坏死程度的分级G1:汇管区炎症汇管区炎症 变性或少数点、灶状坏死变性或少数点、灶状坏死G2:轻度轻度PN 变性,点、灶状坏死,变性,点、灶状坏死,嗜酸性小体嗜酸性小体G3:中度中度PN 变性,融合坏死或见变性,融合坏死或见BN G4:重度重度PN BN范围广泛,累及多个范围广泛,累及多个 小叶,小叶结构失常
13、小叶,小叶结构失常汇管区及周围汇管区及周围 肝小叶内肝小叶内二、纤维化二、纤维化 指肝内有过多胶原沉积。指肝内有过多胶原沉积。根据其对肝结构的破坏范围、程度和对根据其对肝结构的破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小,分为肝微循环影响的大小,分为 4 期(期(S1-4)。)。S1:汇管区扩大、纤维化,局限性窦:汇管区扩大、纤维化,局限性窦周及小叶内纤维化,小叶结构完整。周及小叶内纤维化,小叶结构完整。S2:纤维间隔形成(桥接纤维化),:纤维间隔形成(桥接纤维化),但小叶结构大部分仍保留。但小叶结构大部分仍保留。S3:大量纤维间隔,分隔并破坏肝小:大量纤维间隔,分隔并破坏肝小叶,致小叶结构紊乱,但尚
14、无假小叶形成。叶,致小叶结构紊乱,但尚无假小叶形成。S4:假小叶形成,早期肝硬化。:假小叶形成,早期肝硬化。轻度慢性肝炎:轻度慢性肝炎:G1-2及及S0-2 中度慢性肝炎:中度慢性肝炎:G3及及S1-3重度慢性肝炎:重度慢性肝炎:G4及及S2-4 近年来,一些评价肝纤维化程度的血清近年来,一些评价肝纤维化程度的血清学指标已应用于临床:学指标已应用于临床:透明质酸(透明质酸(HA)层粘连蛋白(层粘连蛋白(LN)型前胶原(型前胶原(PC)型胶原(型胶原(C)但只有肝脏病理学检查是诊断肝纤维化但只有肝脏病理学检查是诊断肝纤维化的金标准。的金标准。是由自身免疫反应引起的肝脏进行是由自身免疫反应引起的肝
15、脏进行性、慢性炎症性疾病。女性较多见。性、慢性炎症性疾病。女性较多见。自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 患者有肝功能损害、血浆免疫球蛋患者有肝功能损害、血浆免疫球蛋白增高、血清中存在多种自身抗体。白增高、血清中存在多种自身抗体。病理学改变以病理学改变以界面性肝炎界面性肝炎为特征,为特征,伴有汇管区和汇管区周围的淋巴细胞、伴有汇管区和汇管区周围的淋巴细胞、浆细胞浸润。浆细胞浸润。重症患者可出现小叶性肝炎、玫瑰重症患者可出现小叶性肝炎、玫瑰花结样改变、桥接坏死等。花结样改变、桥接坏死等。AIH的诊断要结合临床、血清球蛋的诊断要结合临床、血清球蛋白、自身抗体及病理变化并排除其他白、自身抗体及病理变化并排
16、除其他疾病后综合判断。疾病后综合判断。病理学改变不仅有助确定诊断,更病理学改变不仅有助确定诊断,更重要的是通过形态学排除临床上可能重要的是通过形态学排除临床上可能与与AIH混淆的其他情况,特别是一些混淆的其他情况,特别是一些伴有自身抗体的肝病。伴有自身抗体的肝病。是指由于药物(化学物质)或其代是指由于药物(化学物质)或其代谢产物引起的肝脏损害。谢产物引起的肝脏损害。药物及其中间代谢产物对肝脏的直药物及其中间代谢产物对肝脏的直接毒性作用接毒性作用 特异性体质对药物的过敏反应特异性体质对药物的过敏反应 药物性肝炎(中毒性肝炎)药物性肝炎(中毒性肝炎)肝活检病理学肝活检病理学汇管区轻中度扩大,汇管区
17、轻中度扩大,多无界面炎症多无界面炎症汇管区混合性炎症细胞浸润汇管区混合性炎症细胞浸润可见肉芽肿可见肉芽肿胆管多无损伤胆管多无损伤肝小叶肝小叶区肝细胞脂肪变区肝细胞脂肪变肝细胞或毛细胆管淤胆肝细胞或毛细胆管淤胆混合性炎性细胞浸润(混合性炎性细胞浸润(嗜酸性细胞多见)嗜酸性细胞多见)肝细胞炎症坏死(融合或桥接坏死,凋亡)肝细胞炎症坏死(融合或桥接坏死,凋亡)仔细询问服药史对诊断非常重要仔细询问服药史对诊断非常重要 环境化学物质众多,即使无明确服环境化学物质众多,即使无明确服药史也不能完全除外药物性肝损害药史也不能完全除外药物性肝损害 排他性诊断排他性诊断 因长期大量饮酒导致的肝脏疾因长期大量饮酒导
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