classIII抗心律不整药物-中华民国急救加护医学会课件.ppt

1、 請選擇藥物搜尋方法：依“藥物目次(Index)”依“藥物分類(Category)”進入“病例研討”藥物目次(Index)Adenosine Amiodarone Atropine 交感神經阻斷劑 Bretylium Ca離子阻斷劑 Calcium Chloride Digitalis Diltiazem Disopyramide Dobutamine Dopamine Epinephrine(Bosmin)Furosemide(Lasix)FlecainideGlycoprotein IIb/IIIa抑制劑IbutilideIsoproterenolLidocaine(Xylocaine)M

2、agnesium sulfateMetoprololMilrinoneNitroglycerinNorepinephrine(Levophed)ProcainamidePropafenoneSodium bicarbonate(Jusomine)Sodium Nitroprusside SoltalolVasopressin(Pitressin)Verapamil 回“藥物搜尋方法”藥物作用分類一.抗心律不整藥物1.作用心房心率減緩2.作用心室心率減緩3.作用心房與心室，心率減緩4.心率增速二.強心藥物三.血管擴張劑四.其他 回“藥物搜尋方法”作用心房心率減緩 Class II(乙型交感神經阻

3、斷劑)Class IV(鈣離子阻斷劑)Adenosine Digitalis 回“藥物作用分類”作用心室心率減緩 Class I(鈉離子通道阻斷劑)回“藥物作用分類”作用心房與心室，心率減緩 Class III(鉀離子通道阻斷劑)回“藥物作用分類”心率增速 Epinephrine Dopamine Dobutamine Atropine Isoproterenol 回“藥物作用分類”一.抗心律不整藥物目次 Class I(鈉離子通道阻斷劑)IA(延長動作電位)IB(縮短動作電位)IC(不影響動作電位)Class II(乙型交感神經阻斷劑)Class III(鉀離子通道阻斷劑)Class IV(

4、鈣離子阻斷劑)其他 回“分論”一.抗心律不整藥物(CLASS I)Class I(鈉離子通道阻斷劑)IA(延長動作電位)Disopyramide Procainamide IB(縮短動作電位)Lidocaine IC(不影響動作電位)Flecainide Propafenone 回“抗心律不整藥物目次”一.抗心律不整藥物(CLASS II)Class II(乙型交感神經阻斷劑)如 Propranolol Metoprolol Esmerolol 回“抗心律不整藥物目次”一.抗心律不整藥物(CLASS III)Class III(鉀離子通道阻斷劑)Amiodarone Bretylium 回“抗

5、心律不整藥物目次”一.抗心律不整藥物(CLASS IV)Class IV(鈣離子阻斷劑)Diltiazem Verapamil 回“抗心律不整藥物目次”一.抗心律不整藥物(其他)其他 Adenosine Atropine Digitalis Ibutilide Isoproterenol Magnesium Sulfate Soltalol 回“抗心律不整藥物目次”二.強心昇壓藥物 Epinephrine Dopamine Dobutamine Amrinone&Milrinone Calcium Chloride Digitalis Norepinephrine(血管收縮劑)Vasopres

6、sin(血管收縮劑)回“分論”三.血管擴張劑 Nitroglycerin Sodium Nitroprusside 回“分論”四.其他 Sodium bicarbonate Furosemide Glycoprotein IIb/IIIa抑制劑 回“分論”ADENOSINE 主要機轉：主要機轉：抑制竇房結和 Purkinje 纖維的自律性，使房室節結傳導變慢，阻斷再進入的路徑。給藥後常發生暫時性的竇性心搏過慢、心室性異位心律。適應症：適應症：為治療含有房室節結再進入之 PSVT的首選藥物。目前只建議使用於強烈懷疑為心室上來源的心律不整。劑量：劑量：起始劑量為6mg，藥物半衰期短，需於1-3秒內

7、快速靜脈給藥，並立即追加10-20ml食鹽水灌注。若無反應，再給12mg靜脈快速輸注，1-2分鐘後再給另一個12mg，共三次。ADENOSINE 注意事項注意事項:Adenosine的併發症包括面潮紅、呼吸道痙攣、呼吸困難及胸痛，通常於注射後1-2分鐘後分鐘後自動消失。若Adenosine治療無效時，亦可能會引起持續性低血壓。目前不鼓勵使用Adenosine來區分穩定的VT以及SVT with aberrancy(都是寬QRS波心跳過速)。回”藥物目次(Index)”回“抗心律不整藥物(其他)”AMIODARONE 作用機轉作用機轉:第III類抗心律不整藥物 鈉/鉀/鈣離子管道拮抗作用 非競爭

8、性抗交感神經作用(可能擴張血管，降低血壓)延長心肌細胞動作電位及不反應期 降低竇房結自動性/抑制房室節結傳導AMIODARONE 適應症：可治療心房及心室的心律不整。適應症：可治療心房及心室的心律不整。1.控制快速的心房性心律不整，在病人有嚴重的左心室功能不全，並經digitalis使用無效者(class IIb)。2.於已接受去顫術及epinephrine,而仍為持續之心室顫動或無脈心室頻脈(class IIb)。3.可有效的控制穩定性心室頻脈,多形性心室頻脈,不確定原因的寬QRS頻脈(class IIb)。4.可作為頑固性 PSVT(class IIa),異位性心房頻脈(class IIb

9、)電氣整律的輔助劑。也可作為心房顫動(class IIa)的藥物整流劑。5.可控制心房早發性心律不整經由附屬途徑而產生的快速心室律(class IIb)。AMIODARONE劑量：劑量：心室顫動或無脈心室頻脈時可用300mg稀釋在20-30ml的N/S或D5W 靜脈推注，3-5分鐘後，若症狀持續可再推注150mg維持劑量為每分鐘1mg滴注6小時，之後每分鐘0.5mg滴注18小時，最大量為24小時2g。Af時，可用高劑量之125mg/hr，滴注24hrs(總劑量3g)。其他心律不整可用150mg IV滴注10分鐘,每分鐘1mg滴注6小時，再以每分鐘0.5mg滴注18小時，復發心律不整可追加150

10、mg，每天最大劑量為2g。AMIODARONE注意事項：注意事項：降低心臟收縮作用及血管擴張作用可造成低血壓現象及心跳減緩可能造成心電圖QT間期延長現象，不要和procainamide或會引起QT間期延長之藥物一起使用其半衰期可達40天，所以在腎衰竭時，要小心使用。Warfarin,Digoxin 的劑量必須減半使用副作用副作用:呼吸衰竭、光敏感、甲狀腺功能異常、角膜沈澱、緩脈、延長房室結傳導、低血壓,Torsades de pointes心室頻脈、噁心、厭食AMIODARONE(ARREST 研究)治療心室顫動或無脈搏心室頻脈,優於 Lidocaine.心室顫動300mg/20ml/靜脈推注

11、,其後 1mg/分/滴注/6小時,減為0.5mg/分/滴注/18小時最大劑量:2g/日 Vasopressin 40 u,單次靜脈推注,可取代前兩次之 Epinephrine 1 mg 靜脈推注AMIODARONE(ARREST 研究)有脈搏心室頻脈:150 mg/20ml/靜脈推注,其後1mg/分/滴注/6小時,減為0.5mg/分/滴注/18小時 最大劑量:2g/日 回”藥物目次(Index)”回”抗心律不整藥物(Class III)”ATROPINE 作用：作用：藉由阻斷迷走神經來加速房室傳導和心跳速率。鬆弛支氣管平滑肌、減少GI運動、散瞳。適應症：適應症：有症狀之竇性緩脈的第一選擇藥劑(

12、class I)病因在房室竇之高度房室傳導阻滯也有效(class IIa)。不應於房室竇以下之高度房室傳導阻滯使用。劑量：劑量：對無心搏及心跳慢的 PEA,可以1mg靜脈給藥，若無心搏持續，可隔3-5分鐘給藥一次。對心搏過緩的病人，Atropine以0.5-1.0mg靜脈給藥，且以3-5分鐘間隔直到總劑量為3mg(0.04mg/kg)。經由氣管內給藥，所產生之快速作用類似靜脈注射。氣管內給藥的推荐劑量，為1-2mg稀釋於10ml無菌水或生理食鹽水中。ATROPINE 注意事項：注意事項：可能誘發頻脈，而有害於急性心肌缺血或心肌梗塞病人。過量時能引起頻脈、昏迷、熱且潮紅的皮膚、步態不穩或視力模糊

13、之症狀。小於0.5mg可能會產生副交感神經活性，反而會減慢心跳，甚至引發VF。使用總劑量達3mg(0.04mg/Kg)時，會產生完全的迷走神經阻斷。會造成急性尿儲留，須注意病人解尿情形。回”藥物目次(Index)”回“抗心律不整藥物(其他)”乙型交感神經阻斷劑 作用機轉：作用機轉：可延長動作電位，使心跳下降，抑制心肌收縮，適應症：適應症：急性冠狀動脈症候群病患，包括non-Q MI及不穩定心絞痛(class I)在急性心肌梗塞發作後假如乙型阻斷劑早期給藥，可減少心肌梗塞範圍擴大和其死亡率，並可減少冠狀動脈重新灌流後，VF產生的機率。高血壓和頻脈之病人。乙型交感神經阻斷劑 劑量：劑量：Propr

14、anolol 以每分鐘1 mg之速度緩慢靜脈注射，並小心地監視其血壓、心電圖和臨床反應，至效果出現，或總量為每公斤0.1mg。Metoprolol 以每5分鐘給予5 mg至最大劑量為15mg為止。Esmolol 為短效型1-選擇性阻斷劑(半衰期10分鐘)可使用於血壓控制，PSVT(class I)，異位性心房頻脈(AT)(class IIb)，竇性頻脈(class IIb)的速率控制,Torsades de Pointes 引起的多型性VT(TCP的輔助治療)或心肌缺血(class IIb)80 mg bolus每分鐘50-200ug/kg乙型交感神經阻斷劑 注意事項：注意事項：主要副作用是緩

15、脈、房室傳導阻滯、低血壓。也會誘發支氣管痙攣、肺水腫。對第2,3度 的房室傳導阻滯、低血壓、嚴重充血性心衰竭及支氣管痙攣是禁忌。當病人有竇性緩脈或病竇症候群時使用要小心。出現支氣管痙攣現象，予以氧氣吸入，注射Aminophylline 與Digoxin或鈣離子阻斷劑或鈣離子阻斷劑併用，易造成致命的房室傳導阻滯 回”藥物目次(Index)”回“抗心律不整藥物(Class II)”BRETYLIUM 適應症：Bretylium可用來治療心室顫動或頑固型無脈搏心室頻脈(使用去顫及Epinephrine均無效時)。注意事項：從1999年起，Bretylium已不再生產。回”藥物目次(Index)”鈣離

16、子阻斷劑 作用機轉：作用機轉：減少鈣離子進入心肌細胞內，減低竇房結和心房異位點的自動性及增加房室結之不反應期。適應症：適應症：在ACLS中常用於靜脈注射之鈣離子阻斷劑是Verapamil及Diltiazem。Verapamil主要用於窄QRS波之心室上頻脈及Af的速率控制。Diltiazem常用於心臟良好功能之心房顫動併心室快速反應 劑量：劑量：Verapamil是以靜脈注射2.5-5.0mg給予時間超過2分鐘，15-30分鐘後依需要可再給5-10mg，直到最大量20-30mg為止。Diltiazem則以IV 15-20mg(0.25mg/kg)注射時間約2分鐘，可在15分鐘後再追加一劑0.3

17、5mg/kg，維持劑量為5-15mg/h(視心律調整劑量)。鈣離子阻斷劑 注意事項：注意事項：對使用乙型阻斷劑的病人，老年人，或收縮壓僅80-90mmHg時，應小心投藥。副作用：副作用：為動脈血壓出現暫時性下降，此乃由於週邊血管擴張所致。在左心室功能嚴重減弱的病人，靜脈注射Verapamil，可能因抑制心臟收縮而使心臟衰竭惡化。對已服用乙型阻斷劑的病人，再給予靜脈注射Verapamil，必須小心。回”藥物目次(Index)”DISOPYRAMIDE 適應症：Disopyramide的作用類似procainamide(Class Ia抗心律不整藥物)，它可以減緩傳導速度，並延長有效不反應期。劑量

18、：2mg/kg IV滴注10分鐘，隨後再以0.4mg/kg/hr 持續滴注。注意事項：Disopyramide副作用包括抗膽鹼性(anticholinergic)效應，降低心臟收縮力及低血壓。回“抗心律不整藥物(Class I)”回”藥物目次(Index)”DOPAMINE 作用機轉：作用機轉：每分鐘1-2 ug/公斤：主要作用於公斤：主要作用於Dopaminergic接受器接受器腸系膜及腦動脈擴張。每分鐘2-10 ug/公斤：主要作用於公斤：主要作用於 接受器接受器提高心搏量提高心搏量 每分鐘10-20 ug/公斤：主要作用於公斤：主要作用於 接受器接受器週邊、腎及腸系膜血管收縮。適應症：適

19、應症：無低血容量且有明顯低血壓(收縮動脈壓少於90mmHg)，合併組織血流灌注不良，少尿，或神志不清等變化。DOPAMINE 劑量：劑量：休克時注射速率從每分鐘5-10g/公斤開始 當劑量超過每分鐘10g/公斤時，會伴隨全身性及臟器之血管收縮 如劑量 每分鐘20g/公斤時，會產生心跳過快，這時應考慮使用Norepinephrine。每分鐘2至4g/公斤可促進腎血流 注意事項：注意事項：假如滲透到血管外，可產生皮下組織壞死。可將phentolamine 5-10mg稀釋在10-15鹽水，注射入此區來拮抗血管收縮，以減少壞死。不應加於含有Sodium Bicarbonate或其他鹼性靜脈溶液。Do

20、pamine用量應慢慢減少，以避免急性低血壓反應。回”藥物目次(Index)”回“強心昇壓藥物”FLECAINIDE 適應症：適應症：屬於強效的鈉離子管道抑制劑，並有明顯的減緩傳導效果(class Ic抗心律不整藥劑)。主要用來治療心室性心律不整及沒有結構性心臟病變的心室上心律不整。劑量：劑量：2mg/公斤以每分鐘10mg速率靜脈滴注。注意事項：注意事項：副作用包括低血壓以及一些神經學症狀，如口腔麻木感和視力模糊。會增加心肌梗塞病人的死亡率，所以避免使用於懷疑有冠狀動脈疾病的病人。回”藥物目次(Index)”IBUTILIDE 適應症：適應症：延長動作電位的間期，並增加心肌的不反應期(屬於cl

21、ass III抗心律不整藥物)。建議使用作為心房撲動或顫動時回到竇性節律的急性藥物治療(效果最強，可惜作用時間短)或電擊整律的輔助劑。劑量：劑量：成人可用1mg(10ml)IV滴注10分鐘，若復發，可在10分鐘後給第二劑量，亦為1mg。小於60kg時，可用0.01mg/公斤。注意事項：注意事項：主要的副作用是有很高的機率會引發多型性心室頻脈，包括Torsades de Pointes心室頻脈，特別容易在左心室功能不全的病人產生。回”藥物目次(Index)”回“抗心律不整藥物(其他)”ISOPROTERENOL 作用機轉：作用機轉：作用於1心肌收縮力，心跳，耗氧量。作用於2血管擴張，血壓。作用於

22、呼吸系統支氣管平滑肌鬆弛。適應症：適應症：適用於病人仍有心搏，但atropine或dobutamine治療不佳之緩脈，可進行立即且短暫有意義血流動力學之控制(class IIb)。如體外心律調節器(TCP)可使用時，應先使用TCP；亦可於Torsades de Pointes心室頻脈作為TCP前的暫時控制(class indeterminate)。劑量：劑量：開始劑量為每分鐘2 g，再逐漸增加滴定劑量，直到心跳約每分鐘60跳左右才停。最大劑量不應每分鐘10ugISOPROTERENOL 注意事項：注意事項：會增加心肌氧需求，故應避免使用於心臟缺血之病人。高劑量能誘發嚴重心律不整如心室頻脈和心室

23、顫動(class III）不應使用於心跳停止及低血壓情況 回”藥物目次(Index)”回“抗心律不整藥物(其他)”LIDOCAINE 是鈉離子通道阻斷的Ib類抗心律不整藥物，也具有局部麻醉藥的作用。作用於心臟Purkinje fibers及心室肌的電氣活動。抑制心室的興奮性，延長心房不反應期。適應症:1.穩定的心室頻脈(class IIb)or 未明確之wide-complex頻脈2.去顫3次及給予epinephrine後仍然持續的心室纖維顫動/無脈搏之心室頻脈(class Indeterminate)3.控制不穩定的PVCs(class Indeterminate)LIDOCAINE 劑量劑

24、量 於無脈搏時以1-1.5mg/公斤的大劑量一次給予，若無效，額外的劑量0.5-0.75mg/kg可給予，如需要，總量勿超過3mg/kg或一小時內勿大於200-300mg。心室纖維顫動/無脈搏之心室頻脈電擊成功後，連續滴注可能有助於避免復發，劑量為每分鐘1-4mg(class Indeterminate)。可以由氣管內管給藥，劑量為IV劑量的2-2.5倍，之後給予生理食鹽水 10ml。.LIDOCAINE 副作用副作用 過高劑量時臨床症狀包括口齒不清、意識變差、肌肉抽動、感覺異常、耳鳴、視力模糊、噁心、嘔吐、呼吸抑制及心肌循環抑制、低血壓。緩脈或逃逸脈時之心室早期收縮不可給藥。易引發另外的心律

25、不整如 AV block,Asystole,Sinus arrest 不建議使用於急性心肌梗塞時預防心室纖維顫動/心室頻脈之發生 經肝臟代謝，故肝功能受損，其劑量應減少。當出現與心輸出量減少相關之心肌梗塞、急性肺水腫、休克和病人在70歲以上，其劑量亦應減少。回”藥物目次(Index)”PROCAINAMIDE 作用機轉：作用機轉：提高動作電位的閾值減少心肌興奮，阻斷鈉離子通道，所有節律點的自主性、心室內傳導。用來治療心房或心室之心律不整。適應症適應症 使心室上心律不整(特別是心房撲動及心房顫動)轉變為竇性節律(class IIa)控制心房性心律不整經由附屬途徑傳導造成的快速心室節律(class

26、 IIb)當寬QRS波頻脈無法區分是否為心室上或心室來源時之心律不整(class IIb)PROCAINAMIDE 劑量劑量 可用每分鐘20-30mg的劑量注射至心律不整停止、低血壓產生或 QRS complex，PR interval，QT interval延長50%或總劑量達17mg/kg。維持之注射速率是每分鐘1-4 mg 治療血中濃度之範圍為4-10 g/ml。左心室功能異常和腎衰竭的病人劑量應該減少。腎衰竭病人，或持續注射每分鐘3mg超過24小時，和已經有慢性口服治療，其血中Procainamide濃度應被監測。PROCAINAMIDE 副作用副作用 於急性心肌梗塞病人使用時，可能會

27、引發急性心室心律不整 當病人有QT 延長及Torsades de Pointes心室頻脈，2度或3度心房心室傳導阻斷或毛地黃中毒現象時不能使用Procainamide。回”藥物目次(Index)”PROPAFENONE 屬於Class IC之抗心律不整藥，並具有局部表面麻醉及對心肌細胞膜直接穩定作用。結構類似propranolol，具有微弱的鈣離子組斷效果及 阻斷效果(約propranolol的1/40強)使用於心室性心律不整及沒有結構性的心室上心律不整。PROPAFENONE 劑量劑量 每公斤1-2mg以每分鐘10mg速率靜脈滴注。本藥只可調合在5%glucose溶液中，以每分鐘0.5-1m

28、g長時間滴注，通常每天需560mg即可。不可使用生理食鹽水，因受溫度和濃度的影響，易生沈澱。常見副作用 心跳減緩，低血壓及腸胃不適。回”藥物目次(Index)”SOLTALOL適應症：作用類似amiodarone，屬於class III抗心律不整藥物 具有延長動作電位間期及增加心肌組織的不反應期 亦有非選擇性乙型阻斷特性。用以治療心室與心室上心律不整。SOLTALOL劑量：每公斤1-1.5mg，以每分鐘10mg速率靜脈滴注。副作用 緩脈，低血壓和誘發心律不整(如Torsades de Pointes心室頻脈)回”藥物目次(Index)”回“抗心律不整藥物(其他)”MAGNESIUM SULFA

29、TE 作用機轉作用機轉 細胞內液含量次多之陽離子，為體內酵素反應之重要促進因子。嚴重的鎂缺乏會導致頑固性VF，並且會使低血鉀時補充鉀離子的效果不佳。適應症與劑量適應症與劑量 低鎂血症誘發之心室纖維顫動/心室頻脈：1-2g的Magnesium sulfate，稀釋在100ml的D5W，靜脈滴注1-2分鐘。Torsades de pointes心室頻脈：1-2g的Magnesium sulfate，稀釋在50-100ml的D5W，IV滴注5-60分鐘，隨後再以每小時0.5-1.0g速率連續滴注MAGNESIUM SULFATE 注意事項：注意事項：已不再建議例行性使用於急性心肌梗塞病人。高血鎂會使

30、反射降低，軟弱性癱瘓、緩脈,低血壓、呼吸麻痺、腹瀉，可以用Calcium Chloride治療 回”藥物目次(Index)”回“抗心律不整藥物(其他)”EPINEPHRINE(腎上腺素)直接型1、2、接受器作用劑 增加冠狀動脈及大腦的血流 週邊血管收縮可以增加全身血管阻力及動脈血壓 增強心肌收縮、心臟電氣活動、自動性、但會增加心臟需氧量 增強心室纖維顫動對電擊的成功率EPINEPHRINE(腎上腺素)劑量劑量 有或無電氣活動的心搏停止：每3-5分鐘1mg 靜脈注射 心室纖維顫動/心室頻脈：每1-3分鐘1mg 靜脈注射 有嚴重症狀的心搏過慢 可連續輸注，最初每分鐘1ug 逐漸增加至每分鐘2-10

31、ug直至有反應為止。(非第一線用藥)每分鐘20ug 或每分鐘0.3ug/公斤時，會有高血壓 使用Digoxin 的病人會有異位心律。經由氣管內直接給予，劑量應為靜脈給藥的2-2.5倍，以10ml之生理食鹽水或無菌水來稀釋 可由心臟直接給藥：但可能會引起氣胸、心包膜填塞、冠狀動脈斷裂的併發症且中斷急救進行EPINEPHRINE 注意事項 不應和碳酸鈉之類的鹼性溶液混合。可能加重心肌缺血，進而造成心絞痛。高劑量(0.2mg/公斤以上)可嘗試使用於1mg劑量數次後仍失敗的心跳停止(class IIb)。當有症狀的緩脈，使用Atropine失敗且無TCP時，可使用Epinephrine靜脈滴注，劑量為

32、每分鐘2-10g(class IIb)。回”藥物目次(Index)”回“強心昇壓藥物”VASOPRESSIN 適應症：1.去顫術後仍然無反應的心室顫動或無脈搏心室頻脈，可作為Epinephrine 的替代用藥(Class IIb)。2.有或無電氣活動的心搏停止(PEA 或 Asystole),若使用Epinephrine 仍無反應，可嘗試使用Vasopressin(Class indeterminate)。3.敗血性休克時，如其他治療仍效果不佳，可嘗試使用Vasopressin(Class IIb)。劑量：心室顫動或無脈搏心室頻脈去顫術後仍然無反應，可用40U Vasopressin靜脈注射。

33、注意事項：Vasopressin 擁有較Epinephrine長的半衰期(10-20 分鐘)。回”藥物目次(Index)”回“強心昇壓藥物”NOREPINEPHRINE 作用機轉：作用於、1、2，作用與劑量成正相關，因此對心血管有重大影響。適應症：臨床主用於非低血容積導致的低血壓情形，如敗血病休克的病人。可使用於其他類交感藥物無效，而臨床上有很厲害的低血壓時（SBP小於70mmHg）。劑量：4mg+D5W or N/S 500ml以每分鐘0.5-1.0ug開始滴注，然後q5分鐘測量BP調整劑量，維持收縮壓大於90mmHg。NOREPINEPHRINE 注意事項 如滲出血管，將產生缺血壞死。可將

34、phentolamine 5-10mg 稀釋在 10-15ml鹽水，注射入此區域來拮抗血管收縮，可減小壞死。停藥時須慢慢減量，不可突然馬上停藥，以免造成反彈性低血壓 當病人持續性之休克現象時劑量可能需高達每分鐘8-30g 該藥之使用應為暫時性措施，劑量應儘快地減少或停止。可能造成加重心肌缺血或是心室期外收縮及心室頻脈 使用前先校正低血容積，或控制頻脈性的心律不整 回”藥物目次(Index)”回“強心昇壓藥物”DOBUTAMINE 作用機轉：活化1受體，增加心肌收縮、心搏量心率，竇房結/房室節結的傳導 適應症：使用在治療肺充血和低心輸出量之病人。劑量：通常之劑量範圍是每分鐘2-20mcg/公斤，

35、最大劑量每分鐘40mcg/公斤，劑量應以血流動力學參數來做指標，盡可能使用最小劑量。DOBUTAMINE 注意事項：Dobutamine能引起心跳過速、心律不整和血壓之波動，特別在高劑量及老年人容易發生。當劑量大於每分鐘20g/公斤或心跳增加超過10%時易誘發心肌缺血。心因性休克病人：可同時使用Dopamine&Dobutamine 鉀離子鉀離子 不可與鹼性溶液合用不可與鹼性溶液合用 回”藥物目次(Index)”回“強心昇壓藥物”AMRINONE AND MILRINONE 適應症：嚴重鬱血性心臟衰竭或心因性休克，以利尿劑，血管擴張劑和普通之增強心收縮效力藥劑皆無效時之病人，屬於磷酸雙酯酵素I

36、II(phosphodiesterase III)抑制劑，兼具增強心肌收縮力及血管擴張效果。禁忌症：對 Amrinone、Milrinone、bisulfate 過敏者 副作用：心律不整、肝毒性、血小板低下 注意事項：此類藥物嚴禁於心臟瓣膜阻塞性疾病使用。AMRINONE AND MILRINONE 劑量：Amrinone：先給予一劑 每公斤0.75mg 之 Amrinone（超過2-3分鐘），接下給每分鐘5-15g/公斤滴注到有血液動力效果，可在30分鐘內追加一劑，應有中央血壓的監視，並藉著注射器幫浦系統給予，以確保精確流速。每天最大劑量不要超過 每天18 mg/公斤 Milrinone：先

37、給予一劑 每公斤50g(超過10分鐘)，接下給每分鐘0.375-0.75 g/公斤，可給予 2-3 天，腎衰竭時需減量。用在敗血性休克時，起始劑量每公斤50-75g，之後每分鐘0.5-1.0g/公斤，調整劑量可每次調 25 g/公斤。回”藥物目次(Index)”回“強心昇壓藥物”CALCIUM CHLORIDE作用機轉：增強心肌收縮力適應症及劑量：高血鉀、低血鈣、鈣離子阻斷劑中毒。用法：每公斤8-16mg緩慢注射，必要時重複給藥。不可用於治療因腎功能不全所造成的低血鈣症。注意事項：給藥期間密切監測EKG。會加強Digoxin作用；須注意病人是否中毒。只能靜脈注射，勿肌肉注射，因對組織刺激大。當

38、心臟仍在跳動時，快速靜注可能會使心律減慢。會增加心室的放電活性，使用Digoxin的病人應避免中毒。與Sodium Bicarbonate同時給予會產生Carbonate的沉澱。可以使冠狀及大腦動脈產生血管痙攣。副作用：心血管：心律不整、心搏過慢、血管刺激。回”藥物目次(Index)”回“強心昇壓藥物”Calcium Chloride作用機轉：作用於竇房結和房室結，直接或間接抑制經 由房室結的傳導，使心率減慢。抑制細胞膜上的Na、K ATPase改變鈣離子的流動，使心肌收縮力增強。適應症:AF、Af、PSVT、CHF 劑量：0.25-0.5mg口服或緩慢靜注，每4-8hrs給予0.25mg至

39、總量為 1.0-1.5mg。初期的loading Dose11-15ug/Kg，通常可以達到治療 效果且中毒的危險性極小，維持劑量為0.125-0.5mg。靜注較口服快產生作用及達到效果，通常在注射後5-30分鐘內作用，1.5-3.0小時達到最大。Digoxin 注意事項：半衰期為36hrs，應監測血中濃度，血清濃度2ng/ml即可即可中毒，HR15分鐘，以防後負荷的升高。毛地黃中毒的心律不整在使用心臟整流術時會引起致死性心律不整。會引起Nausea、Vomitting、VPCs、A-V Block。回”藥物目次(Index)”回“強心昇壓藥物”DigoxinNITROGLYCERIN 作用機

40、轉：降低動脈張力，後負荷，BP 擴張冠狀動脈，抗心絞痛 靜脈容積，前負荷，心室容積 低劑量每分鐘30-40ug，主要是靜脈擴張，高劑量每分鐘150-500ug動脈亦會擴張，12-24hrs後會產生受抗性。劑量 舌下：每5分鐘分鐘給一次至緩解胸痛，最多不超過3次，通常使用後1-2分鐘可緩解，療效30分。靜脈注射：D5W+50mg or N/S 400ml，以每分鐘10-20ug滴注，每5-10分鐘5-10ug/分鐘分鐘至所要的劑量，血壓正常者不使其血壓10%以上，高血壓不要30%以上。急性肺水腫：收縮：收縮壓100mmHg，舌下可每每5-10分鐘分鐘給一次。NITROGLYCERIN 衛教病人舌

41、頭穩定，藥丸溶解前不要吞口水，會有燒灼感。需避光，易揮發，易潮解，儲存應小心，每6個月要更換一次。副作用：低血壓、心搏過速 特異性心搏過慢 低血鉀症 臉部潮紅、頭痛。回”藥物目次(Index)”回“血管擴張劑”SODIUM NITROPRUSSIDE 作用機轉：對血管平滑肌有強而有力的鬆弛作用，同時作用於動脈、靜脈，肺血管阻力，使週邊靜脈容量增大，前後負荷，使血壓，C.O。適應症及劑量：常用於高血壓急症、AMI或CHF合併高血壓，主動脈剝離。50mg+D5W 500ml 成為成為每分鐘100ug，治療劑量為每分鐘0.5-0.8ug/公斤。公斤。SODIUM NITROPRUSSIDE 需持續監

42、測血壓，避免血壓過低 Nipride在代謝過程中會產生硫氰酸鹽，須定期測Thiocyanate 的血清濃度，當血清中的濃度達5-10ug/100ml就會出現中毒症狀（意識不清、視力模糊、耳鳴、反射過強、腹痛），達25 ug/100ml 就會致命，中毒時可注射Sodium Nitrite 及 Sodium thiosulfate或血液透析矯正。不可突然停藥。溶液呈清淡褐色，應儲存於陰暗乾燥處，若有變色應丟棄。應採用避光SET，以不透光材料包覆。回”藥物目次(Index)”回“血管擴張劑”SODIUM BICARBONATE 作用機轉：H+HCO3H2CO3H2O+CO2 適應症及劑量：Cardi

43、ac Arrest 併有a.高血鉀 b.酸中毒 c.Cyclic類抗鬱劑過量須血液成鹼性時 d.Aspirin、Barbiturate藥物過量須尿液成鹼性時 e.心臟停止很長時間後的回復自發性循環時 f.CPCR至少10分鐘以上時。代謝性酸中毒：PH7.10或7.10-7.20且HCO32 者1.0 ug/kg/分鐘),最多使用72小時 接受經皮冠狀動脈導管治療者 ReoPro(Abciximab)：接受導管前1060分鐘，給予0.25 mg/kg iv 0.125 ug/kg/分鐘 Integrilin(Eptifibatide)：180 ug/kg iv 2.0 ug/kg/分鐘（crea

44、tinine2 者1.0 ug/kg/分鐘),十分鐘後再次給予180 micrograms/kilogram。最少繼續使用12小時，直至出院或用滿72小時。Aggrastat(Tirofiban)：0.4 ug/kg/分鐘給 30分鐘然後 0.1 ug/kg/分鐘用到導管後.持續12 to 24小時。回”藥物目次(Index)”回“其他”病例研討病例選擇：Case 1 Case 2 Case 3 回“藥物搜尋”CASE 1 早晨早晨 7:30一名一名 65歲有高血壓病史的男性因一小時歲有高血壓病史的男性因一小時前睡覺時胸痛發作被送到醫院，同時伴有呼吸短前睡覺時胸痛發作被送到醫院，同時伴有呼吸短

45、促現象，患者意識清醒，之前沒有如此痛過，但促現象，患者意識清醒，之前沒有如此痛過，但曾有心悸的感覺。曾有心悸的感覺。理學檢查發現患者體重約理學檢查發現患者體重約80kg，心跳，心跳 190 心律不心律不規則規則,血壓血壓 140/80，呼吸，呼吸 24次次/分分,SpO2 95%,體體溫溫 37.2.皮膚蒼白，沒有發紫，沒有頸靜脈怒張皮膚蒼白，沒有發紫，沒有頸靜脈怒張,呼吸音正常，心跳快而不規則，沒有雜音。四肢呼吸音正常，心跳快而不規則，沒有雜音。四肢無水腫。無水腫。在給予氧氣面罩，初步抽血後，心電圖如下：在給予氧氣面罩，初步抽血後，心電圖如下：CASE 1ECG:?下一步是？下一步是？CAS

46、E 1 ECG:VT A).準備給予非同步電擊 B).給予Adenosine來區分其為心室上心律不整或是心室心律不整 C).Lidocaine是首選用藥 D).Amiodarone是首選用藥CASE 1 準備給予同步電擊：患者雖然生命徵象穩定，但仍有胸痛的症狀。應該準備隨時在生命徵象有變化時給予電擊。不建議應給予Adenosine來區分其為伴有BBB或副傳導路徑的心室上心律不整或是心室心律不整 2005年指引Amiodarone對近90%的心室心律不整有效，比較Lidocaine實證研究建議是首選用藥Answer:DCASE 1 給予給予Amiodarone後患者心律降至後患者心律降至125，

47、但是，但是患者胸痛仍然繼續，下一步是？患者胸痛仍然繼續，下一步是？A).給予nitroglycerineB).給予血栓溶解療法C).會診心臟科，安排CCU病床D).以上皆可CASE 1 血栓溶解療法的適應症有：心絞痛 持續30分以上，但未滿12小時，使用 nitroglycerine無效 心電圖中有有意義的變化，包括 兩個以上連續肢導程ST segment elevation超過1mm 或胸前導程超過2 mm)在V1V2 ST depression超過2mm 新發生的LBBB 患者目前未達到標準，但血栓溶解療法可能對其有益。雖然心律已經得到控制，但引起心律不整的原因還沒有。引起單一型態VT最常

48、見的原因為冠心病，患者的心律為多型態性VT，因此除了冠心病外，Torsade de Pointe,digitalis中毒，都應列入鑑別診斷。同時應會診心臟科，安排CCU病床。回“病例選擇”Answer:D CASE 2 45歲女性自行步入急診室，主訴在上班途中發生歲女性自行步入急診室，主訴在上班途中發生心悸，同時伴有頭暈心悸，同時伴有頭暈(Dizziness）。患者意識清楚，）。患者意識清楚，沒有噁心嘔吐、胸痛或呼吸急促。沒有噁心嘔吐、胸痛或呼吸急促。理學檢查發現其心跳理學檢查發現其心跳190/分，血壓分，血壓110/70 呼吸速呼吸速率率18/分分,體溫體溫36.8，SpO2 97%。沒有頸

49、靜脈怒。沒有頸靜脈怒張張,呼吸音正常，心跳過快但規則，手腳無水腫。呼吸音正常，心跳過快但規則，手腳無水腫。在給予氧氣，心電圖顯示如下：在給予氧氣，心電圖顯示如下：CASE 2ECG:?下一步是？下一步是？CASE 2 下列何者為真A).為心室心搏過速B).不可進行Valsalva maneuverC).可以進行可以進行Adenosine快速靜脈注射快速靜脈注射D).Lidocaine是首選用藥 CASE 2 規則心律的心搏過速，QRS為窄波，心律 約為170，可能是 心室上心搏過速。Valsalva maneuver：可增加副交感神經興奮性，降低AV node的傳導。Adenosine：在充分

50、的監測之下，給予6mg快速靜注，是需要可以追加兩次12mg的劑量。可以減慢或終止AV node的傳導，最好先予以鎮定，以免病人不適。Answer:C CASE 2 給藥完畢後，EKG如下：CASE 2 給藥後，患者心律恢復正常竇性心律，心搏速度正常。此般患者，有明確的心悸或心搏過速，若無其他合併症，可以於觀察數小時穩定後改以門診追蹤，並可考慮實施24小時心電圖監測。回“病例選擇”CASE 3 一名一名55歲家庭主婦因為臉色蒼白，快要昏倒而被歲家庭主婦因為臉色蒼白，快要昏倒而被送到急診室。患者主訴以感到不適有數小時，之送到急診室。患者主訴以感到不適有數小時，之前她有糖尿病病史，兩個小時前使用前她