甲状腺结节的诊治培训课件.pptx

1、尸体解剖：尸体解剖：50.5%人群普查可触及：人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：甲状腺结节的恶性率：6%左右左右甲状腺结节的患病率甲状腺结节的患病率 年龄：年龄：小儿患病率在小儿患病率在0.050.05-1.81.8%，随年龄增，随年龄增大而增加大而增加 性别：男女比可达到性别：男女比可达到1:2-41:2-4 既往史：头颈部有照射史者新结节以既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/2%/年年 递增，递增，10-1510-15年达高峰年达高峰 检查方法：超声检查方法：超声 触诊；尸检：触诊；尸检：50%50%（6060岁）岁）饮食中碘含量：低

2、碘区发病率高饮食中碘含量：低碘区发病率高影响甲状腺结节患病率的因素影响甲状腺结节患病率的因素甲状腺结节的性质甲状腺结节的性质 甲状腺腺样结节甲状腺腺样结节甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿高功能性甲状腺腺瘤高功能性甲状腺腺瘤甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤-良性良性甲状腺癌：原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤甲状腺癌：原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿甲状腺浸润性病变甲状腺浸润性病变甲状腺先天发育异常甲状腺先天发育异常其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节 占全部癌的占全

3、部癌的1%1%乳头状癌乳头状癌(65%)(65%)，高峰，高峰20-3020-30岁，女性几倍于男性岁，女性几倍于男性滤泡细胞癌滤泡细胞癌(15%)(15%)，高峰，高峰30-4030-40岁，女性几倍于男性岁，女性几倍于男性未分化癌未分化癌(5-10%)(5-10%)，多见于老年或老年前期，男女发病，多见于老年或老年前期，男女发病相等相等髓样癌髓样癌(10%)10%)，男女发病相等，男女发病相等淋巴瘤淋巴瘤(4%),4%),癌转移癌转移 老年男性单结节要多考虑甲状腺癌老年男性单结节要多考虑甲状腺癌儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺结节诊断思路甲状腺

4、结节诊断思路 确定颈部包块是否源于甲状腺确定颈部包块是否源于甲状腺 确定甲状腺结节的功能状态与性质确定甲状腺结节的功能状态与性质 了解结节是否恶性病变了解结节是否恶性病变 病病 例例 女性，女性，6565岁岁 体检触诊发现甲状腺右叶结节，直径约体检触诊发现甲状腺右叶结节，直径约1.0cm1.0cm，质中，活动可，无压痛质中，活动可，无压痛 循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊结节内血供丰富（TSH正常情况下）；某些良性结节也会摄取18F-FDG（特异性）美国儿童（触诊诊断）甲状腺结节的患病率约为2%，年发病率约7。滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌推荐1-18：131I主要用于治疗具有自主摄取

5、功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。甲状腺结节患者出现局部压迫症状压迫气管：呼吸困难，颈部过伸或仰卧明显甲状腺结节的恶性率：6%左右推荐1-19：如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。多种甲状腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。推荐1-11：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。超声发现非触及：20-60%结 节 性 甲 状 腺 肿无甲状腺

6、功能异常的相应临床表现多种甲状腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。超声提示结节有恶性征象；放射性密度高于正常甲状腺组织其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。我们最关注的问题我们最关注的问题 结节的性质及病因结节的性质及病因 良性良性 or or 恶性恶性 甲状腺的功能状态甲状腺的功能状态 问问 诊诊 重点关注：重点关注：年龄年龄 性别性别 结节大小、增长速度结节大小、增长速度 局部症状局部症状 甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状 头颈部放射线检查治疗史头

7、颈部放射线检查治疗史 家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2MEN2型型等等 碘的摄入情况碘的摄入情况局部症状局部症状 压迫气管：呼吸困难，颈压迫气管：呼吸困难，颈部过伸或仰卧明显部过伸或仰卧明显 压迫食管：吞咽困难压迫食管：吞咽困难 压迫喉返神经：声音嘶哑压迫喉返神经：声音嘶哑 压迫上腔静脉：见于胸骨压迫上腔静脉：见于胸骨后甲状腺肿的患者后甲状腺肿的患者 上上腔静脉综合症腔静脉综合症甲状腺功能异常的相关症状甲状腺功能异常的相关症状 一般状况一般状况 循环循环 消化消化 神经精神神经精神 运动骨骼运动骨骼 生殖生殖询问病史的结果询问病史的结果 无甲状腺恶性

8、疾病的高危因素无甲状腺恶性疾病的高危因素 无特殊的家族遗传疾病史无特殊的家族遗传疾病史 无甲状腺功能异常的相应临床表现无甲状腺功能异常的相应临床表现体格检查（体格检查（1 1）应重点关注：应重点关注：(甲状腺本身）甲状腺本身）结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。局部淋巴结肿大等。患者的结果：患者的结果：甲状腺甲状腺度大，质地偏韧，表面不平度大，质地偏韧，表面不平右叶可及右叶可及1cm1cm左右质中结节、无压痛、活左右质中结节、无压痛、活动可动可局部淋巴结未触及肿大局部淋巴结未触及肿大体格检查体格检查(2)(2)l全身状况全身状况 有无特

9、殊的面容有无特殊的面容 皮肤的弹性、湿度皮肤的弹性、湿度 声音是否嘶哑声音是否嘶哑 血压、心率血压、心率 水肿水肿 其他其他辅助检查辅助检查 化验检查化验检查甲状腺功能检查：正常甲状腺功能检查：正常TPO-AbTPO-Ab、TG-AbTG-Ab：弱阳性弱阳性 辅助检查辅助检查 影像学影像学 B B超：发现甲状腺结节的敏感性最高超：发现甲状腺结节的敏感性最高结节的位置、形态、大小、数目、结节结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况况和颈部淋巴结情况 不同不同检查检查方法结果可能有差异方法结果可能有差异 不同检查方

10、法不同检查方法甲状腺结节表现不同甲状腺结节表现不同 触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块 超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域 不同检查方法不同检查方法结节发现情况不一致结节发现情况不一致 查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示 查体未触到结节，但超声检查发现结节查体未触到结节，但超声检查发现结节 查体触到单个结节，但超声检查提示多个结节查体触到单个结节，但超声检查提示多个结节B B超结果超结果 甲状腺增大，右叶甲状腺增大，右叶6 6*4 4*2.5cm2.5cm、左叶、左叶5 5*4

11、 4*2cm2cm、峡部厚峡部厚2cm (2cm (正常正常4 4*2 2*2)2)甲状腺实质内可见多个大小不等的实性结节，甲状腺实质内可见多个大小不等的实性结节，最大者位于甲状腺右叶，大小约最大者位于甲状腺右叶，大小约1.31.31.0cm1.0cm，边界清晰，边界清晰，结节内均未见明显钙化，结节内均未见明显钙化，DopplerDoppler于其内可探及少量血流。于其内可探及少量血流。双侧颈部淋巴结未见明显肿大。双侧颈部淋巴结未见明显肿大。CT 是否需要？是否需要？评估甲状腺结节与周围组织的关系，评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是对于发现胸骨后甲状腺肿有特特别是对于发现胸骨后甲状腺肿有特

12、殊诊断价值。殊诊断价值。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 核素检查是否需要核素检查是否需要主要适用于甲状腺结节合并甲亢或亚主要适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床临床甲甲亢者，以明确结节是否为亢者，以明确结节是否为“热结节热结节”或或转转移灶移灶辅助检查辅助检查 细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查 凡直径凡直径1cm1cm的甲状腺结节，均可考虑的甲状腺结节，均可考虑FNABFNAB检查检查 鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法断方法 怀疑恶性变者均应进行怀疑恶性变者均应进行FNABFNAB老年男性单结节要多考虑甲状腺癌妊娠妇女甲状腺结节的处理其他影像学手段在

13、甲状腺结节评估中的作用灵敏度(Sn)：诊断试验阳性的病例占全部病例的比例，也称为真阳性率。同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。尸检：50%（60岁）特殊人群甲状腺结节的治疗暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。多结节性甲状腺肿伴甲亢TPO-Ab、TG-Ab：弱阳性超声检查可发现小至2mm结节循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊人群普查可触及：3-6%04%，多发结节占66.阳性预测值(+Pv)：是指筛检试验阳性者正确判断患目标疾病的百分比。因此，较大比例的DTC患儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术、术后进行131I治疗。甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急

14、性甲状腺炎或囊性病变等经皮射频消融（RFA）直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB超声发现非触及：20-60%是否有是否有“恶性恶性”的提示的提示 结节的良恶性与结节的良恶性与结节的结节的大小大小无关无关结节是否可结节是否可触及触及无关无关结节结节单发或多发单发或多发无关无关结节是否结节是否合并囊性合并囊性变无关变无关甲状腺结节诊断的关键甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性区分良恶性良性可能性大良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史肿的家族史有甲亢或甲减的症状有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节痛性结节或质地柔软的结节 年

15、轻（年轻（207070岁）岁）男性男性儿童或青春期颈部外照射史儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或有甲状腺癌或2 2型多发性内分泌肿瘤的家族史型多发性内分泌肿瘤的家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺结节恶性指征甲状腺结节恶性指征是否有是否有“恶性恶性”的提示的提示 病史病史 查体查体 B B超超结节本身的特征结节本身的特征 微小钙化微小钙化 边缘不规则边缘不规则 血流信号紊乱血流信号紊乱 低回声结节低回声结节结节结节u 侵犯到甲状腺包膜外或

16、甲状侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉腺周围的肌肉u 伴颈部淋巴结肿大，特别是伴颈部淋巴结肿大，特别是淋巴结门结构消失、或呈囊淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱钙化，或血流信号紊乱其他区分良恶性的辅助检查其他区分良恶性的辅助检查 其他检查其他检查临床诊断是否明确临床诊断是否明确 甲状腺多发结节甲状腺多发结节 无高功能的表现无高功能的表现 甲状腺自身免疫抗体弱阳性甲状腺自身免疫抗体弱阳性甲状腺细针穿刺细胞学检查甲状腺细针穿刺细胞学检查甲状腺结节应进行甲状腺结节应进行甲状腺细针穿刺病理学检查甲状腺细针穿刺病理学检查明确甲状腺结节的性质明确

17、甲状腺结节的性质指导进一步的治疗指导进一步的治疗如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%超声提示结节有恶性征象；甲状腺实性占位（粗大钙化）了解结节是否恶性病变结节内血供丰富（TSH正常情况下）；对儿童甲状腺结节的评估，包括病史采集、体格检查、实验室指标检测、影像学检查和FNAB，均与成年患者基本相同。同位素治疗、随访观察、手术、无水乙醇注射治疗、激光治疗对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。应重点关注：(甲状腺本身）受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径1cm的甲状腺结节。经皮激光消融术（PLA）单独一项特征不足

18、以诊断恶性病变其他区分良恶性的辅助检查良恶性鉴别（推荐级别A）推荐1-8：不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。推荐1-9：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。年龄：小儿患病率在0.可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤否则，手术则应在选择在产后进行超声提示结节有恶性征象；最终诊断最终诊断 结结 节节 性性 甲甲 状状 腺腺 肿肿进一步的治疗进一步的治疗 不需要特殊药物治疗（良性结节的处理）不需要特殊药物治疗（良性结节的处理）定期随诊定期随诊 风险在于：风险在于：多结节性甲状腺肿伴甲亢多结节性甲状腺肿伴甲亢 恶性变恶性变 压迫症状压

19、迫症状什么情况下需要手术什么情况下需要手术 甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺结节患者出现局部压迫症状 伴有甲状腺功能亢进伴有甲状腺功能亢进 结节进行性增大结节进行性增大 FNABFNAB提示可疑性癌变提示可疑性癌变良性甲状腺结节的非手术治疗良性甲状腺结节的非手术治疗1.1.TSHTSH抑制治疗抑制治疗2.2.131131I I治疗治疗3.3.超声引导下经皮无水酒精注射（超声引导下经皮无水酒精注射（PEIPEI）4.4.经皮激光消融术（经皮激光消融术（PLAPLA）5.5.经皮射频消融（经皮射频消融（RFARFA）特殊人群甲状腺结节的治疗特殊人群甲状腺结节的治疗1.1.儿童甲状腺结节的处理儿

20、童甲状腺结节的处理2.2.妊娠妇女甲状腺结节的处理妊娠妇女甲状腺结节的处理 成人甲状腺结节的临床评估和处理流程成人甲状腺结节的临床评估和处理流程甲状腺结节甲状腺结节病史、体检、病史、体检、TSH测定测定TSH正常或者升高正常或者升高TSH减低减低核素扫描核素扫描自主功能结节自主功能结节同位素治疗、随访观察、同位素治疗、随访观察、手术、无水乙醇注射治疗、手术、无水乙醇注射治疗、激光治疗激光治疗临床评估临床评估超声引导下细针穿刺超声引导下细针穿刺有确诊结果的有确诊结果的无确诊结果的无确诊结果的恶性恶性怀疑怀疑良性良性手术手术重复穿刺重复穿刺无确诊结果无确诊结果手术手术随访观察、或者手术、甲状腺激素

21、抑随访观察、或者手术、甲状腺激素抑制治疗、乙醇注射、激光治疗制治疗、乙醇注射、激光治疗怀疑恶性怀疑恶性手术手术细针穿刺细胞学检查流程对儿童甲状腺结节的治疗，也与成年患者基本相同。是将实际无病的人正确地判为非患者的能力。细针穿刺抽吸活检结果判定每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。放射性密度高于正常甲状腺组织对儿童甲状腺结节的评估，包括病史采集、体格检查、实验室指标检测、影像学检查和FNAB，均与成年患者基本相同。FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行美国儿童（触诊诊断）甲状腺结节的患病率约为2%，年发病率约7。了解结节是否恶性病变灵敏度(Sn)：诊断试验阳性的病例占全部病例

22、的比例，也称为真阳性率。某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别某些良性结节也会摄取18F-FDG（特异性）推荐1-8：不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低，29%-77.递增，10-15年达高峰推荐1-10：超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测，例如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率。甲状腺结节甲状腺结节穿刺

23、细胞学检查穿刺细胞学检查可确诊可确诊(85%)(85%)不能确诊不能确诊(15%)(15%)良性良性恶性恶性可疑可疑随访随访手术手术重复穿刺重复穿刺可确诊可确诊(50%)(50%)不能确诊不能确诊(50%)(50%)超声引导下再次穿刺超声引导下再次穿刺可确诊可确诊(90%)(90%)不能确诊不能确诊(10%)(10%)无危险因素无危险因素有危险因素有危险因素随访随访手术手术细针穿刺细胞学检查流程细针穿刺细胞学检查流程谢 谢推荐分级强度分级强度分级推荐强度涵义推荐强度涵义A A强力推荐。强力推荐。，能够改善健康的结局，能够改善健康的结局，利大利大于弊于弊B B推荐。循证证据良好，能够改善健康的结

24、局，推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊利大于弊C C推荐。推荐。基于专家意见基于专家意见D D反对推荐。反对推荐。基于专家意见基于专家意见E E反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局康结局弊大于利弊大于利F F强力反对推荐。强力反对推荐。，不能改善健康结局或对，不能改善健康结局或对于健康结局于健康结局弊大于利弊大于利I I不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判利弊无法评判推荐推荐1-1：甲状腺结节

25、的评估甲状腺结节的评估要点是要点是 良恶性鉴别良恶性鉴别（推荐级别（推荐级别A）甲状腺结节的实验室检查甲状腺结节的实验室检查 所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素促甲状腺激素（TSH）水平 TSHTSH水平低于正常，恶性的比例低水平低于正常，恶性的比例低于TSH水平正常或升高者。甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白。多种甲状腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。因此血清TgTg不能鉴别甲状腺结节的良恶性不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素（降钙素（CtCt）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct 100pg/m

26、L提示甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL时，诊断诊断MTC的特的特异性较低异性较低，因此不建议也不反对应用血清因此不建议也不反对应用血清CtCt指标筛查指标筛查MTCMTC。推荐推荐1-2：所有甲状腺结节患者均应检测：所有甲状腺结节患者均应检测血清血清TSH水平水平（推荐级别（推荐级别A）推荐推荐1-3：不建议用：不建议用血清血清Tg来评估甲状腺结节的良恶来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别性（推荐级别F）推荐推荐1-4：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用估中使用血清血清Ct检测检测 （推

27、荐级别（推荐级别I）超声检查在甲状腺结节评估中的作用超声检查在甲状腺结节评估中的作用 高分辨率超声高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法首选方法对触诊怀疑，或是在X线、CT、磁共振或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示检查中提示的的“甲状腺结节甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。颈部超声检查。超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在是否真正存在。确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系系等情况。评估颈部区域有

28、无淋巴结肿大和淋巴结的大小、形态有无淋巴结肿大和淋巴结的大小、形态和结构特点。和结构特点。触诊与甲状腺超声检查比较触诊与甲状腺超声检查比较l通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节l在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节l体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节超声检查在甲状腺结超声检查在甲状腺结节节评评估中的作用估中的作用 某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性良恶性鉴别鉴别 通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验超声医师的临床经验相关 近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增

29、多，其临床价值有待进一步研究下述两种超声改变的甲状腺结节几乎下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为全部为良性良性 纯囊性结节；由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。是将实际有病的人正确地判为患者的能力。饮食中碘含量：低碘区发病率高放射性密度高于正常甲状腺组织甲状腺结节的恶性率：6%左右经皮射频消融（RFA）超声提示结节有恶性征象；TPO-Ab、TG-Ab：弱阳性甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）结节内均未见明显钙化，下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性MTC的5年和15年生存

30、率均超过85%，但30年生存率较低（约15%）。单独一项特征不足以诊断恶性病变乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤放射性密度高于正常甲状腺组织超声提示为纯囊性的结节采用这些方法治疗前，必须排除恶性结节的可能性。细胞成分太少或仅为炎性成分应重点关注：(甲状腺本身）拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。而以下超声征象提示甲状腺癌的可而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性能性大大 实性低回声低回声结节；结节内血供丰富血供丰富（TSH正常情况下）；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化微小钙化、针尖样弥

31、散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像颈部淋巴结超声影像异常。异常。如如淋巴结呈淋巴结呈圆形圆形 边界边界不规则或不规则或模糊模糊 内部内部回声不回声不均均 内部内部出现出现钙化钙化 皮皮髓质分界不髓质分界不清清 淋巴淋巴门消失或囊性门消失或囊性变变高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征：结节恶性变的特征：l微小钙化微小钙化l结节边缘不规则结节边缘不规则l结节内血流信号紊乱结节内血流信号紊乱 评价：评价：三个特征三个特征特异性高特异性高，均达到，均达到80%80%，但，但敏感性较低敏感性较低，29%-77.5%29%-77.5%单独一项特征不足以诊断恶性病变单独一

32、项特征不足以诊断恶性病变如果同时存在如果同时存在2 2种以上特征或种以上特征或低回声结节低回声结节中出现其中中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%87%-93%正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位（粗大钙化）甲状腺实性占位（微小钙化）推荐推荐1-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别超声检查。（推荐级别A）推荐推荐1-6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。（推荐级

33、别相关。（推荐级别C）其他影像学手段在其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用甲状腺结节评估中的作用 在评估甲状腺结节良恶性方面，CTCT和和MRIMRI检查检查不优于超声。不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。CTCT检查中应尽量避免使用含碘造影剂检查中应尽量避免使用含碘造影剂。以免影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗。1818F-FDGF-FDG（2-2-氟氟-2-2-脱氧脱氧-D-D-葡萄糖葡萄糖）PETPET显像显像18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态 并

34、非所有的甲状腺恶性结节18F-FDG PET都是阳性（敏感性）（敏感性）某些良性结节也会摄取18F-FDG（特异性）（特异性）因此，单纯依靠单纯依靠1818F-FDGF-FDG PETPET显像不能准确鉴显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性别甲状腺结节的良恶性 推荐推荐1-8：不建议不建议将将CT、MRI和和18F-FDG PET作作为评估甲状腺结节的常规检查。为评估甲状腺结节的常规检查。（推荐级别（推荐级别E）甲状腺核素显像在甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用甲状腺结节评估中的作用 受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径直径1cm1cm的甲状腺结节。的甲状腺结节。在单个（或多个）

35、结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc（高高锝锝）核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能（“热结节热结节”）。）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（FNAB）。甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描“热结节热结节”：放射性密度高于正常甲放射性密度高于正常甲状腺组织状腺组织“温结节温结节”：放射性密度和正常甲放射性密度和正常甲状腺组织相近状腺组织相近“凉结节凉结节”：放射性密度明显低于放射性密度明显低于正常甲状腺组织正常甲状腺组织 推荐推荐1-7：直径：直径1cm且伴有血清且伴有血清TSH降低降低的甲状腺结节，应行甲状腺的甲状腺结节，应行甲状腺131I或或99mTc核核素

36、显像，判断结节是否有素显像，判断结节是否有自主摄取功能自主摄取功能。（推荐级别（推荐级别A）细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNABFNAB）在）在甲状腺结节评估中的作用甲状腺结节评估中的作用 FNAB诊断甲状腺癌敏感度敏感度 83%83%（65-98%65-98%）特异度特异度 92%92%（72-100%72-100%）阳性预测率 75%（50-96%）假阴性率 5%（1-11%）假阳性率 5%（0-7%）FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤 术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案诊断试验的评价诊断试验的评价 灵敏度灵敏度(Sn)：诊断试验阳

37、性的病例占全部病例的比例，也称为真：诊断试验阳性的病例占全部病例的比例，也称为真阳性率阳性率。是将实际有病的人正确地判为患者的能力。是将实际有病的人正确地判为患者的能力。特特异度异度(Sp)：诊断试验阴性的受试者占全部无病受试者的比例，：诊断试验阴性的受试者占全部无病受试者的比例，也称为真阴性率。也称为真阴性率。是将实际无病的人正确地判为非患者的能力。是将实际无病的人正确地判为非患者的能力。阳性阳性预测预测值值(+Pv)：是：是指筛检试验阳性者正确判断患目标疾病指筛检试验阳性者正确判断患目标疾病的的百分比。即如果百分比。即如果诊断试验诊断试验阳性，阳性，试验试验本身正确本身正确的概率的概率。特

38、异特异度越高，阳性预测值越高。患病率越高，阳性预测值越高度越高，阳性预测值越高。患病率越高，阳性预测值越高。在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊经皮激光消融术（PLA）通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关对多数甲状腺良性结节，可每隔6-12个月进行随访。合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）某些良性结节也会摄取18F-FDG（特异性）超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性实性的形状

39、规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉美国儿童（触诊诊断）甲状腺结节的患病率约为2%，年发病率约7。超声发现非触及：20-60%推荐1-8：不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。妊娠妇女甲状腺结节的处理良恶性鉴别（推荐级别A）侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNABFNAB）凡直径凡直径1cm1cm的甲状腺结节，均可考虑的甲状腺结节，均可考虑FNABFNAB检查检查但在下述情况下，FNA

40、B不作为常规：核素显像为有自主摄取功能的“热结节热结节”超声提示为纯囊性的结节纯囊性的结节 超声影像已高度怀疑为恶性的结节高度怀疑为恶性的结节细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNABFNAB）直径 触诊；尸检：触诊；尸检：50%50%（6060岁）岁）饮食中碘含量：低碘区发病率高饮食中碘含量：低碘区发病率高影响甲状腺结节患病率的因素影响甲状腺结节患病率的因素辅助检查辅助检查 化验检查化验检查甲状腺功能检查：正常甲状腺功能检查：正常TPO-AbTPO-Ab、TG-AbTG-Ab：弱阳性弱阳性 其他区分良恶性的辅助检查其他区分良恶性的辅助检查 其他检查其他检查而以下超声征象提示甲状腺癌的可而以

41、下超声征象提示甲状腺癌的可能性能性大大 实性低回声低回声结节；结节内血供丰富血供丰富（TSH正常情况下）；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结超声影像颈部淋巴结超声影像异常。异常。如如淋巴结呈淋巴结呈圆形圆形 边界边界不规则或不规则或模糊模糊 内部内部回声不回声不均均 内部内部出现出现钙化钙化 皮皮髓质分界不髓质分界不清清 淋巴淋巴门消失或囊性门消失或囊性变变甲状腺实性占位（微小钙化）细细针穿刺抽吸针穿刺抽吸活检结果活检结果判定判定FNABFNAB结果结果结节为恶性的可结节为恶性的可能性能性可能的病变类型

42、可能的病变类型取材无法诊断或不取材无法诊断或不满意满意1-4%1-4%细胞成分太少或仅为炎性成分细胞成分太少或仅为炎性成分良性良性0-3%0-3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变等炎或囊性病变等不确定不确定5-30%5-30%细胞增生较活跃或滤泡性病变细胞增生较活跃或滤泡性病变可疑恶性可疑恶性60-75%60-75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性恶性97-99%97-99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤甲状腺结节的随访甲状腺结节的随访对甲状腺结节的最佳随访频度最佳

43、随访频度缺乏有力证据。对多数甲状腺良性结节，可每隔每隔6-126-12个月个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者）还需随访甲状腺功能。妊娠妇女甲状腺结节的处理妊娠妇女甲状腺结节的处理 妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同 妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性禁止甲状腺核素显像检查和放射性131131碘治碘治疗疗 FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行 恶性结节手术时间：在妊娠的3-6个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行 如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行