瓣膜手术的体外循环课件.pptx

1、一、一、CPB CPB 物品准备物品准备 1 1、根据病情、体重选择适宜的氧合器、体外循环管路、根据病情、体重选择适宜的氧合器、体外循环管路 2 2、动脉端常规安装动脉微栓过滤器（、动脉端常规安装动脉微栓过滤器（4040 m m）3、4:1含血停搏液装置含血停搏液装置4、动、静脉插管、动、静脉插管5、左、右心吸引管、左、右心吸引管统计学发现：术后心功能不全与正性肌力药物用量有相关性。4、主动脉瓣关闭不全,应在停跳前放好左心引8、再次手术者，可备带气囊静脉插管对于高钾复跳困难者，采用再次阻断升主动脉，灌注温血停搏液，直到心脏有电活动时，停止灌注，开放升主动脉*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体体

2、重 70ml/(kg.1、根据病情、体重选择适宜的氧合器、体外循环管路正性肌力药物的使用导致心功能不全？常选用:乳酸钠林格氏液、林格氏液、勃脉力（32-34）正性肌力药物的使用导致心功能不全？1、选择升主动脉 上下腔静脉插管；260-280mmHg10、重度二尖瓣狭窄、右心衰竭肝大、淤血，加用储血室*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体6、冠状动脉直视灌注管速尿 不是常规加入预冲液中开放后长时间不能复跳或者反复室颤9、严重水肿、贫血病人应备用血液浓缩器严重主动脉瓣狭窄，左室壁增厚6 6、冠状动脉直视灌注管、冠状动脉直视灌注管7、冠状静脉窦逆行灌注插管冠状静脉窦逆行灌注插管260-280mmHg1

3、、选择升主动脉 上下腔静脉插管；2、中心静脉压复苏困难的处理 常见原因BE值 -pH值 -Lac值、血糖甘露醇 常规预冲膜肺无法满足大体重患者（Jostra 7L/min、Medtronic 7L/min）稀释后维持胶体渗透压13-15mmHg左右3、再次手术者，可行股、静动脉插管，流管,防止心脏过度膨胀；1、根据病情、体重选择适宜的氧合器、体外循环管路BE值 -pH值 -Lac值、血糖正性肌力药物的使用导致心功能不全？20 25ml/kg4、ACT4、主动脉瓣关闭不全,应在停跳前放好左心引*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体1、选择升主动脉 上下腔静脉插管；8 8、再次手术者，可备带气囊静脉

4、插管、再次手术者，可备带气囊静脉插管 9 9、严重水肿、贫血病人应备用血液浓缩器、严重水肿、贫血病人应备用血液浓缩器 1010、重度二尖瓣狭窄、右心衰竭肝大、淤、重度二尖瓣狭窄、右心衰竭肝大、淤血，加用储血室血，加用储血室 1111、为节约用血，备血液回收装置、为节约用血，备血液回收装置 12 12、小切口手术需要准备适当的插管、小切口手术需要准备适当的插管二、预充与血液稀释二、预充与血液稀释1 1、晶体液：晶体液：血液稀释血液稀释,维持红细胞压积维持红细胞压积20-24%20-24%常选用常选用:乳酸钠林格氏液、林格氏液、勃脉力乳酸钠林格氏液、林格氏液、勃脉力2 2、胶体液：、胶体液：稀释后

5、维持胶体渗透压稀释后维持胶体渗透压13-15mmHg13-15mmHg左右左右 常选用常选用:菲克血浓、血定安、白蛋白、天晴宁等菲克血浓、血定安、白蛋白、天晴宁等3 3、利尿剂、利尿剂 速尿速尿 不是常规加入预冲液中不是常规加入预冲液中 甘露醇甘露醇 常规预冲常规预冲 4 4、转流中液体、转流中液体 勃脉力勃脉力 碳酸氢钠碳酸氢钠 生理盐水生理盐水 K,MgK,Mg、Ca Ca 等离子等离子三、监测三、监测 1 1、灌注压、灌注压 2 2、中心静脉压、中心静脉压 3 3、泵压、泵压 4 4、ACTACT 5 5、温度监测、温度监测 6 6、血气电解质监测、血气电解质监测 7 7、动、静脉血氧饱

6、和度监测、动、静脉血氧饱和度监测 8 8、心电监测、心电监测 9 9、食道超声、食道超声 必要时必要时四、体外循环管理四、体外循环管理 插管插管 1 1、选择升主动脉、选择升主动脉 上下腔静脉插管；上下腔静脉插管；2 2、单纯主动脉瓣手术、单纯主动脉瓣手术 静脉可行单根右房插管；静脉可行单根右房插管；3 3、再次手术者，可行股、静动脉插管，、再次手术者，可行股、静动脉插管，腔静脉，可用带气囊静脉插管；腔静脉，可用带气囊静脉插管；4 4、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全,应在停跳前放好左心引应在停跳前放好左心引 流管流管,防止心脏过度膨胀；防止心脏过度膨胀；1.温度温度 转流中最低转流中最低温

7、度温度变温水箱变温水箱温度温度流量选择流量选择 心指数（心指数（CI)2.2 2.4L/(m2.min)50 60ml/(kg.min)体重体重 70ml/(kg.min)不适当超高流量的弊端不适当超高流量的弊端膜肺无法满足大体重患者（膜肺无法满足大体重患者（Jostra 7L/min、Medtronic 7L/min）1体外管路内压力过高，有泵管崩开危险体外管路内压力过高，有泵管崩开危险2血液破坏程度加重血液破坏程度加重3静脉回流受限，组织水肿加重静脉回流受限，组织水肿加重4心肌保护心肌保护种类种类心脏停搏液心脏停搏液晶体停搏液晶体停搏液St.ThomasHTK含血停搏液含血停搏液全钾全钾半

8、钾半钾首次灌注首次灌注再次灌注再次灌注末次温灌末次温灌20 25ml/kg10 15ml/kg200 300ml1灌注停搏液的压力灌注停搏液的压力 200 220mmHg 200 220mmHg 存在存在AIAI时，时，260-280mmHg 260-280mmHg3停搏液的温度停搏液的温度 心肌温度心肌温度 15 15 20202灌注停搏液的时间灌注停搏液的时间 HTK HTK液液8-10min8-10min 含血停搏液小于含血停搏液小于5min5min心肌温度 15 20开放后长时间不能复跳或者反复室颤2、中心静脉压BE值 -pH值 -Lac值、血糖1、选择升主动脉 上下腔静脉插管；稀释后

9、维持胶体渗透压13-15mmHg左右4、主动脉瓣关闭不全,应在停跳前放好左心引（32-34）内儿茶酚胺分泌增加，动脉压逐渐升高心肌温度 15 209、严重水肿、贫血病人应备用血液浓缩器260-280mmHg1、灌注压*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体50 60ml/(kg.对于顽固性室颤者，再次阻断升主动脉后，用温血（37）半钾停跳液，经主动脉根部灌注300-500ml,待心电活动消失后，停止晶体液的灌注，持续灌注温血，直到心脏有电活动为止，此时开放升主动脉后，多数可自动复跳血色素 决定于患者年龄、病情、转流时间、二次手术与否*配合血管扩张药物，保障良好的组织开放后长时间不能复跳或者反复室颤

10、12、小切口手术需要准备适当的插管正性肌力药物的使用导致心功能不全？血气电解质酸碱平衡血气电解质酸碱平衡 血色素血色素 决定于患者年龄、病情、转流时决定于患者年龄、病情、转流时间、二次手术与否间、二次手术与否 7 -8 -9g/dl BE值值 -pH值值 -Lac值、血糖值、血糖 宁酸勿碱宁酸勿碱酸碱平衡酸碱平衡宁碱勿酸宁碱勿酸Ca2+1.09 1.3mmol/LMg2+1.0 1.4mmol/LK+5.5 5.8 6.0mmol/LNa+135 150mmol/LGlu 90 mmHg，应适当加深麻醉，可以使用七氟醚。体重 70ml/(kg.严重主动脉瓣狭窄，左室壁增厚1、根据病情、体重选择

11、适宜的氧合器、体外循环管路3、再次手术者，可行股、静动脉插管，正性肌力作用药物+扩张外周血管（硝普钠）12、小切口手术需要准备适当的插管4、主动脉瓣关闭不全,应在停跳前放好左心引腔静脉，可用带气囊静脉插管；复苏困难的处理 常见原因瓣膜手术中的几个热点瓣膜手术中的几个热点1.气栓的预防和处理气栓的预防和处理 （1）静脉气栓）静脉气栓 （2）优质膜肺）优质膜肺 （3）动脉微栓滤器持续开放）动脉微栓滤器持续开放 （4）开放升主动脉阻断钳之前充分排气）开放升主动脉阻断钳之前充分排气 必要时重新转流，必要时重新转流，半流量辅助半流量辅助 2.心率及心律的调整心率及心律的调整 严重二尖瓣狭窄严重二尖瓣狭窄

12、 左室发育不良左室发育不良 提高心率，不低于提高心率，不低于80次次/min，-左室左室破裂破裂 严重主动脉瓣狭窄严重主动脉瓣狭窄，左室壁增厚，左室壁增厚 开放后长时间不能复跳或者反复室颤开放后长时间不能复跳或者反复室颤 正性肌力作用药物正性肌力作用药物+扩张外周血管扩张外周血管（硝普钠）（硝普钠）严重长期心衰患者严重长期心衰患者 血液浓缩血液浓缩 后并行阶段血容量的控制后并行阶段血容量的控制 胶体渗透压的维持胶体渗透压的维持 右心系统瓣膜手术右心系统瓣膜手术 三尖瓣手术三尖瓣手术 再次手术再次手术 股动、静脉插管股动、静脉插管 流量控制流量控制 -右室空瘪右室空瘪 -右室破裂右室破裂HTK液

13、8-10min（32-34）稀释后维持胶体渗透压13-15mmHg左右提高心率，不低于80次/min，-左室破裂*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体（32-34）12、小切口手术需要准备适当的插管7、冠状静脉窦逆行灌注插管灌注，维持静脉血氧饱合度65%以上。260-280mmHg甘露醇 常规预冲200 300ml内儿茶酚胺分泌增加，动脉压逐渐升高正性肌力药物的使用导致心功能不全？50 60ml/(kg.心肌保护不佳，电机械活动分离10、重度二尖瓣狭窄、右心衰竭肝大、淤血，加用储血室260-280mmHg10 15ml/kg12、小切口手术需要准备适当的插管术中高血压的处理术中高血压的处理*CP

14、B的中后期，随着麻醉的变浅，体 内儿茶酚胺分泌增加，动脉压逐渐升高 90 mmHg，应适当加深麻醉，可以使用七氟醚。*配合血管扩张药物，保障良好的组织 灌注，维持静脉血氧饱合度65%以上。复苏困难的处理复苏困难的处理 常见原因常见原因1.1.顽固性高钾顽固性高钾2.2.心肌保护不佳，电机械活动分离心肌保护不佳，电机械活动分离3.3.冠脉损伤、人工瓣故障冠脉损伤、人工瓣故障 处理措施处理措施1.1.对于高钾复跳困难者，采用再次阻断升主对于高钾复跳困难者，采用再次阻断升主动脉，灌注温血停搏液，直到心脏有电活动脉，灌注温血停搏液，直到心脏有电活动时，停止灌注，开放升主动脉动时，停止灌注，开放升主动脉

15、2.2.对于顽固性室颤者，再次阻断升主动对于顽固性室颤者，再次阻断升主动脉后，用温血（脉后，用温血（3737）半钾停跳液，）半钾停跳液，经主动脉根部灌注经主动脉根部灌注300-500ml,300-500ml,待心电待心电活动消失后，停止晶体液的灌注，持活动消失后，停止晶体液的灌注，持续灌注温血，直到心脏有电活动为止，续灌注温血，直到心脏有电活动为止，此时开放升主动脉后，多数可自动复此时开放升主动脉后，多数可自动复跳跳3、4:1含血停搏液装置含血停搏液装置四、体外循环管理四、体外循环管理 插管插管 1 1、选择升主动脉、选择升主动脉 上下腔静脉插管；上下腔静脉插管；2 2、单纯主动脉瓣手术、单纯

16、主动脉瓣手术 静脉可行单根右房插管；静脉可行单根右房插管；3 3、再次手术者，可行股、静动脉插管，、再次手术者，可行股、静动脉插管，腔静脉，可用带气囊静脉插管；腔静脉，可用带气囊静脉插管；4 4、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全,应在停跳前放好左心引应在停跳前放好左心引 流管流管,防止心脏过度膨胀；防止心脏过度膨胀；血气电解质酸碱平衡血气电解质酸碱平衡 血色素血色素 决定于患者年龄、病情、转流时决定于患者年龄、病情、转流时间、二次手术与否间、二次手术与否 7 -8 -9g/dl后并行的管理后并行的管理术中高血压的处理术中高血压的处理*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体 内儿茶酚胺分泌增加，动

17、脉压逐渐升高 90 mmHg，应适当加深麻醉，可以使用七氟醚。*配合血管扩张药物，保障良好的组织 灌注，维持静脉血氧饱合度65%以上。*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体流管,防止心脏过度膨胀；速尿 不是常规加入预冲液中（4）开放升主动脉阻断钳之前充分排气1、根据病情、体重选择适宜的氧合器、体外循环管路如何处理停CPB后的低血压3、再次手术者，可行股、静动脉插管，5、温度监测对于顽固性室颤者，再次阻断升主动脉后，用温血（37）半钾停跳液，经主动脉根部灌注300-500ml,待心电活动消失后，停止晶体液的灌注，持续灌注温血，直到心脏有电活动为止，此时开放升主动脉后，多数可自动复跳3、4:1含血停

18、搏液装置气栓的预防和处理9、食道超声 必要时*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体K,Mg、Ca 等离子BE值 -pH值 -Lac值、血糖12、小切口手术需要准备适当的插管开放后长时间不能复跳或者反复室颤*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体胶体渗透压的维持体外管路内压力过高，有泵管崩开危险1、根据病情、体重选择适宜的氧合器、体外循环管路260-280mmHg（3）动脉微栓滤器持续开放正性肌力药物的使用导致心功能不全？1、选择升主动脉 上下腔静脉插管；复苏困难的处理 常见原因*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体（4）开放升主动脉阻断钳之前充分排气Na+135 150mmol/L为降低能源消耗，中断

19、暖气供应4、主动脉瓣关闭不全,应在停跳前放好左心引后并行阶段血容量的控制统计学发现：术后心功能不全与正性肌力药物用量有相关性。常选用:乳酸钠林格氏液、林格氏液、勃脉力*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体12、小切口手术需要准备适当的插管为降低能源消耗，中断暖气供应4、ACT体外管路内压力过高，有泵管崩开危险1、灌注压常选用:乳酸钠林格氏液、林格氏液、勃脉力内儿茶酚胺分泌增加，动脉压逐渐升高260-280mmHg*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体3、再次手术者，可行股、静动脉插管，12、小切口手术需要准备适当的插管*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体12、小切口手术需要准备适当的插管9、严重水肿、贫血病人应备用血液浓缩器6、冠状动脉直视灌注管260-280mmHg体重 70ml/(kg.1、选择升主动脉 上下腔静脉插管；后并行阶段血容量的控制3、再次手术者，可行股、静动脉插管，血色素 决定于患者年龄、病情、转流时间、二次手术与否气栓的预防和处理3、再次手术者，可行股、静动脉插管，复苏困难的处理复苏困难的处理 常见原因常见原因1.1.顽固性高钾顽固性高钾2.2.心肌保护不佳，电机械活动分离心肌保护不佳，电机械活动分离3.3.冠脉损伤、人工瓣故障冠脉损伤、人工瓣故障