理赔协作医院及急救医疗担保管理办法课件.ppt
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《理赔协作医院及急救医疗担保管理办法课件.ppt》由用户(晟晟文业)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 理赔 协作 医院 急救 医疗 担保 管理办法 课件
- 资源描述:
-
1、2023-1-6理赔协作医院及急救医疗担保管理办法理赔协作医院及急救医理赔协作医院及急救医疗担保管理办法疗担保管理办法理赔协作医院及急救医疗担保管理办法内容摘要内容摘要一、总则一、总则二、理赔协作医院的功能:一般功能、医疗专业咨询、二、理赔协作医院的功能:一般功能、医疗专业咨询、医疗费担保预赔、增值有偿服务、香港平安及汇丰项目。医疗费担保预赔、增值有偿服务、香港平安及汇丰项目。三、理赔协作医院的设立:协作医院应具备的条件、协三、理赔协作医院的设立:协作医院应具备的条件、协作医院的设立方式、协作医院的设立流程、协作医院设作医院的设立方式、协作医院的设立流程、协作医院设立的数量要求。立的数量要求。
2、四、理赔协作医院的管理及考核四、理赔协作医院的管理及考核 :协作医院设立及维:协作医院设立及维护的责任人护的责任人 、协作医院协议书的管理、协作医院协议书的管理 、协作医院的维、协作医院的维护护 、协作医院工作的考核、协作医院工作的考核 五、附则五、附则理赔协作医院及急救医疗担保管理办法总则总则 一、建立车险意健险理赔协作医院服务网络一、建立车险意健险理赔协作医院服务网络的目的的目的 为落实平安车险意健险以客户服务为导向的理赔服务宗旨,延为落实平安车险意健险以客户服务为导向的理赔服务宗旨,延伸并丰富车险意健险理赔服务内容。通过与医院签署协议建立战略伸并丰富车险意健险理赔服务内容。通过与医院签署
3、协议建立战略合作关系,利用双方的服务资源,共同为平安保户、平安承保标的致合作关系,利用双方的服务资源,共同为平安保户、平安承保标的致害的第三人(以下统称平安客户)提供医疗救治,为保险理赔提供动害的第三人(以下统称平安客户)提供医疗救治,为保险理赔提供动态临床管理和信息反馈,及为平安产险理赔队伍提供医学知识培训等态临床管理和信息反馈,及为平安产险理赔队伍提供医学知识培训等服务。以建立平安产险医疗救治服务网络,提高平安产险理赔队伍的服务。以建立平安产险医疗救治服务网络,提高平安产险理赔队伍的专业技能,提升平安产险服务品牌。专业技能,提升平安产险服务品牌。理赔协作医院及急救医疗担保管理办法 二、协作
4、医院的定义二、协作医院的定义 协作医院是指与中国平安财产保险股份有限公司的分支机构协作医院是指与中国平安财产保险股份有限公司的分支机构签署签署平安协作医院合作协议书平安协作医院合作协议书,为平安客户提供医疗救治,为平安客户提供医疗救治,为平安客户提供住院医疗管理及为我司医疗理赔队伍提供医学专为平安客户提供住院医疗管理及为我司医疗理赔队伍提供医学专业知识培训等服务的医疗机构。业知识培训等服务的医疗机构。总则总则理赔协作医院及急救医疗担保管理办法三、平安产险车险意健险理赔协作医院服务网络的定义三、平安产险车险意健险理赔协作医院服务网络的定义 平安产险车险意健险理赔协作医院服务网络是指由遍布中国平安
5、产险车险意健险理赔协作医院服务网络是指由遍布中国平安财产保险股份有限公司设立分支机构的中国大陆大中城市,承平安财产保险股份有限公司设立分支机构的中国大陆大中城市,承载平安客户伤病救治义务并向平安产险理赔队伍提供医疗专业知识载平安客户伤病救治义务并向平安产险理赔队伍提供医疗专业知识培训的医疗机构所组成的服务网络。培训的医疗机构所组成的服务网络。总则总则理赔协作医院及急救医疗担保管理办法一、一般功能 1、医疗急救、医疗急救 接平安产险服务热线接平安产险服务热线95512的医疗救助电话调度,本着救死扶伤的医的医疗救助电话调度,本着救死扶伤的医疗服务宗旨,以最快速度赶往伤病者现场进行急救,尤其是群死群
6、伤等疗服务宗旨,以最快速度赶往伤病者现场进行急救,尤其是群死群伤等对社会有重大影响力的恶性交通事故的急救。简化平安客户伤病者各项对社会有重大影响力的恶性交通事故的急救。简化平安客户伤病者各项入院手续,以更好体现生命救治的绿色快速通道。入院手续,以更好体现生命救治的绿色快速通道。2、疾病诊治、疾病诊治 协作医院需提供诊疗协作医院需提供诊疗技术水平高、医德医风好、责任心强技术水平高、医德医风好、责任心强的医务人的医务人员为平安客户进行伤病诊治,优先处理平安客户对医疗服务的需求。员为平安客户进行伤病诊治,优先处理平安客户对医疗服务的需求。保险公司按双方签署的协议约定,有权对医疗机构为平安客户提保险公
7、司按双方签署的协议约定,有权对医疗机构为平安客户提供的诊疗方案及医疗鉴定等是否符合疾病诊疗常规进行监督。供的诊疗方案及医疗鉴定等是否符合疾病诊疗常规进行监督。理赔协作医院的功能理赔协作医院的功能 理赔协作医院及急救医疗担保管理办法一、一般功能 3、医疗鉴定医疗鉴定 根据伤患者在协作医院治疗结束时的恢复情况,在遵守国家根据伤患者在协作医院治疗结束时的恢复情况,在遵守国家对交通事故伤诊疗及鉴定等相关规定前提下,以实事求是原则对伤对交通事故伤诊疗及鉴定等相关规定前提下,以实事求是原则对伤患者的营养费、续医费、误工期限、护理人数及护理时段等作出与患者的营养费、续医费、误工期限、护理人数及护理时段等作出
8、与病情相符的鉴定性医学文书。对医务人员出具与伤情不符的医疗鉴病情相符的鉴定性医学文书。对医务人员出具与伤情不符的医疗鉴定结论,协作医院的职能管理部门应向保险公司提供畅通的反馈及定结论,协作医院的职能管理部门应向保险公司提供畅通的反馈及沟通渠道。经充分沟通,保险公司与协作医院对医疗鉴定结论仍存沟通渠道。经充分沟通,保险公司与协作医院对医疗鉴定结论仍存异议的,协作医院出具书面证明否定原医疗鉴定,建议伤病者申请异议的,协作医院出具书面证明否定原医疗鉴定,建议伤病者申请司法法医鉴定。司法法医鉴定。理赔协作医院的功能理赔协作医院的功能 理赔协作医院及急救医疗担保管理办法4、协助保险公司开展医疗查勘和住院
9、平安客户管理协助保险公司开展医疗查勘和住院平安客户管理 协作医院及其医务人员应配合保险公司的医疗查勘员,对平安协作医院及其医务人员应配合保险公司的医疗查勘员,对平安客户进行事故经过、疾病的病因、既往病史、诊断治疗方案、已发客户进行事故经过、疾病的病因、既往病史、诊断治疗方案、已发生的医疗费用及后续治疗等住院期间的勘查,动态观察平安客户住生的医疗费用及后续治疗等住院期间的勘查,动态观察平安客户住院情况,并对伤病者住院表达慰问之意。向院情况,并对伤病者住院表达慰问之意。向“平安健康医疗卡平安健康医疗卡”意意健险的门诊治疗客户提供免挂号,凭健险的门诊治疗客户提供免挂号,凭“平安健康医疗卡平安健康医疗
10、卡”按正常程按正常程序排队候诊,挂号费与医疗费收取一并收取等服务;向序排队候诊,挂号费与医疗费收取一并收取等服务;向“平安健康平安健康医疗卡医疗卡”意健险的住院治疗客户予绿色通道优先救治,并协助公司意健险的住院治疗客户予绿色通道优先救治,并协助公司开展住院客户管理。开展住院客户管理。对伤病者已出院的疑难案件,经保险公司查勘员出示有效手续对伤病者已出院的疑难案件,经保险公司查勘员出示有效手续后,协作医院予配合查阅伤病者病历、住院医疗费用明细、门诊处后,协作医院予配合查阅伤病者病历、住院医疗费用明细、门诊处方及门诊病案记录等。方及门诊病案记录等。理赔协作医院的功能理赔协作医院的功能 一、一般功能
11、理赔协作医院及急救医疗担保管理办法二、医疗专业咨询服务功能二、医疗专业咨询服务功能 1 1、协作医院对病情严重的平安客户建立疾病康复跟踪档案,有畅通、协作医院对病情严重的平安客户建立疾病康复跟踪档案,有畅通的门诊复诊渠道。的门诊复诊渠道。2 2、协作医院向治疗出院的平安客户提供畅通的疾病康复及护理注意、协作医院向治疗出院的平安客户提供畅通的疾病康复及护理注意事项等电话咨询渠道。事项等电话咨询渠道。3 3、向保险公司理赔人员提供医疗专业技术咨询服务,以解答在理赔、向保险公司理赔人员提供医疗专业技术咨询服务,以解答在理赔过程中碰到的医学专业难题。过程中碰到的医学专业难题。4 4、应保险公司的需求,
12、对开展车险人伤一次性理赔的案件(车险人、应保险公司的需求,对开展车险人伤一次性理赔的案件(车险人伤一次性理赔是指涉及人伤的机动车辆保险责任事故,保险人、被保险伤一次性理赔是指涉及人伤的机动车辆保险责任事故,保险人、被保险人及伤者三方对伤者本次事故遭受的损害达成一次性赔偿书面协议,以人及伤者三方对伤者本次事故遭受的损害达成一次性赔偿书面协议,以完结本次事故彼此的民事赔偿责任),向保险公司提供疾病疗程、总医完结本次事故彼此的民事赔偿责任),向保险公司提供疾病疗程、总医疗费用、伤残风险等专业评估的咨询服务。疗费用、伤残风险等专业评估的咨询服务。理赔协作医院的功能理赔协作医院的功能 理赔协作医院及急救
13、医疗担保管理办法三、三、医疗费担保、预付服务医疗费担保、预付服务1、配合保险公司向平安车险的、配合保险公司向平安车险的VIP客户客户提供伤者住院期间医提供伤者住院期间医疗费用担保服务;对保险责任及事故责任明确的案件,按事故责疗费用担保服务;对保险责任及事故责任明确的案件,按事故责任比例及承保信息,预付伤者实际已发生的医疗费。医疗费担保任比例及承保信息,预付伤者实际已发生的医疗费。医疗费担保按按车险人伤案件医疗费担保管理办法车险人伤案件医疗费担保管理办法执行。执行。2、机动车第三者责任强制保险施行后,配合保险公司履行强、机动车第三者责任强制保险施行后,配合保险公司履行强制险条款约定的保险人对第三
14、者在医疗费赔偿方面所承担的义务制险条款约定的保险人对第三者在医疗费赔偿方面所承担的义务 理赔协作医院的功能理赔协作医院的功能 理赔协作医院及急救医疗担保管理办法 四、增值有偿服务功能四、增值有偿服务功能 1 1、保险公司选择医疗专业技术力量雄厚的协作医院作为车险理、保险公司选择医疗专业技术力量雄厚的协作医院作为车险理赔队伍的医学知识培训基地,以区域或二级机构为单位,定期举办赔队伍的医学知识培训基地,以区域或二级机构为单位,定期举办医疗专业知识培训。保险公司向该协作医院支付培训劳务费用。医疗专业知识培训。保险公司向该协作医院支付培训劳务费用。2 2、在协作医院挑选临床各专科诊疗技能水平处于当地领
15、先地位、在协作医院挑选临床各专科诊疗技能水平处于当地领先地位的高级医务人员兼任平安产险医疗顾问,组成各二级机构的平安产的高级医务人员兼任平安产险医疗顾问,组成各二级机构的平安产险医疗专家队伍,向险医疗专家队伍,向VIPVIP客户提供医疗保健咨询、特诊预约挂号等客户提供医疗保健咨询、特诊预约挂号等增值服务。保险公司定期向医疗专家队伍成员支付劳务费。增值服务。保险公司定期向医疗专家队伍成员支付劳务费。增值有偿服务的劳务费由各二级机构结合当地实际情况,制增值有偿服务的劳务费由各二级机构结合当地实际情况,制定相应的管理办法并报总公司车险部审批同意。定相应的管理办法并报总公司车险部审批同意。理赔协作医院
16、的功能理赔协作医院的功能 理赔协作医院及急救医疗担保管理办法五、香港平安及汇丰合作项目五、香港平安及汇丰合作项目 配合保险公司执行平安产险总公司与香港汇丰保险公司、香港配合保险公司执行平安产险总公司与香港汇丰保险公司、香港平安保险公司的合作项目,为在中国大陆的香港汇丰保险、香港平安平安保险公司的合作项目,为在中国大陆的香港汇丰保险、香港平安保险的客户(简称香港客户)提供意外伤害医疗急救担保服务。保险的客户(简称香港客户)提供意外伤害医疗急救担保服务。六、其它经保险公司与协作医院协议达成的合作功能。六、其它经保险公司与协作医院协议达成的合作功能。理赔协作医院的功能理赔协作医院的功能 理赔协作医院
17、及急救医疗担保管理办法一、协作医院应具备的条件一、协作医院应具备的条件 1 1、具有合法、有效的经营许可证。具有合法、有效的经营许可证。2 2、医院的医疗管理应遵守一切从病人需要出发,让病人满意的、医院的医疗管理应遵守一切从病人需要出发,让病人满意的病人第一原则;以医疗质量为首位,力求高疗效的安全有效原则;在病人第一原则;以医疗质量为首位,力求高疗效的安全有效原则;在病人诊疗的全过程各环节均设有责任的规定并予落实的诊疗责任原则;病人诊疗的全过程各环节均设有责任的规定并予落实的诊疗责任原则;对急、危病人加强诊疗,及时处置的重点加强原则。对急、危病人加强诊疗,及时处置的重点加强原则。3 3、在当地
18、卫生行业中,医疗技能处于较领先地位,医院服务品、在当地卫生行业中,医疗技能处于较领先地位,医院服务品牌在当地群众中声誉佳,服务意识强,维护患者合法权益,并愿意与牌在当地群众中声誉佳,服务意识强,维护患者合法权益,并愿意与平安建立长期、多方位、深层次的合作。平安建立长期、多方位、深层次的合作。4 4、严格遵守疾病诊疗常规,首诊确诊率高,合理使用药品及各、严格遵守疾病诊疗常规,首诊确诊率高,合理使用药品及各项辅助检验、检查工具。项辅助检验、检查工具。理赔协作医院的设立理赔协作医院的设立理赔协作医院及急救医疗担保管理办法 5 5、严格遵守当地物价监管部门对医疗服务收费的相关规定,、严格遵守当地物价监
19、管部门对医疗服务收费的相关规定,各项医疗服务收费做到合理化、规范化、透明化。各项医疗服务收费做到合理化、规范化、透明化。6 6、医院已实行医嘱及收费电脑化联网管理,可提供打印电、医院已实行医嘱及收费电脑化联网管理,可提供打印电子版医疗费用清单的服务。子版医疗费用清单的服务。7 7、二级甲等(含二级甲等)以上综合性公立医院。规模大、二级甲等(含二级甲等)以上综合性公立医院。规模大且管理规范的私立性医院或创伤性专科医院,经总公司审核同且管理规范的私立性医院或创伤性专科医院,经总公司审核同意后亦可选择为协作医院。意后亦可选择为协作医院。8 8、允许平安把其作为平安车险人伤救治的合作医疗机构,、允许平
20、安把其作为平安车险人伤救治的合作医疗机构,向平安客户或社会进行多渠道如实的宣传。向平安客户或社会进行多渠道如实的宣传。理赔协作医院的设立理赔协作医院的设立一、协作医院应具备的条件一、协作医院应具备的条件 理赔协作医院及急救医疗担保管理办法二、协作医院的设立方式 1 1、平安产险分支机构直接与医院签署合作协议。、平安产险分支机构直接与医院签署合作协议。这是协作医院设立的首选方式。在平安寿险定点医院基础上,这是协作医院设立的首选方式。在平安寿险定点医院基础上,结合医院的分布区域等原因,选择合适的协作医院;各机构亦可与结合医院的分布区域等原因,选择合适的协作医院;各机构亦可与当地品牌较好的创作治疗专
21、科医院建立协作关系。各机构结合当地当地品牌较好的创作治疗专科医院建立协作关系。各机构结合当地实际情况,以实际情况,以平安产险协作医院合作协议书平安产险协作医院合作协议书与协作医院签署书与协作医院签署书面的合作协议。如需对面的合作协议。如需对平安产险协作医院合作协议书平安产险协作医院合作协议书样本内容样本内容进行修改,必须报本机构法律岗及总公司车险进行修改,必须报本机构法律岗及总公司车险/意健险理赔部审核同意健险理赔部审核同意。意。理赔协作医院的设立理赔协作医院的设立理赔协作医院及急救医疗担保管理办法理赔协作医院的设立理赔协作医院的设立二、协作医院的设立方式二、协作医院的设立方式 2 2、平安产
22、、寿险联合与医院签署合作协议。、平安产、寿险联合与医院签署合作协议。此种协作医院设立方式能向协作医院提供更多属平安客户的病此种协作医院设立方式能向协作医院提供更多属平安客户的病人来源,有利于提高医疗机构与保险公司合作的积极性,注意合作协人来源,有利于提高医疗机构与保险公司合作的积极性,注意合作协议书内容对协作医院的功能要求必须符合本文规定。议书内容对协作医院的功能要求必须符合本文规定。理赔协作医院及急救医疗担保管理办法 3 3、多家保险主体联合与医疗机构签署统一合作协议。、多家保险主体联合与医疗机构签署统一合作协议。此种协作医院的设立方式对医疗机构的规范化管理有较强的约束此种协作医院的设立方式
23、对医疗机构的规范化管理有较强的约束性,可借助保险行业协会的影响,加大保险业对医疗机构诊疗规范性性,可借助保险行业协会的影响,加大保险业对医疗机构诊疗规范性的监督力;不便于平安对协作医院的直接管理。的监督力;不便于平安对协作医院的直接管理。理赔协作医院的设立理赔协作医院的设立二、协作医院的设立方式二、协作医院的设立方式 理赔协作医院及急救医疗担保管理办法理赔协作医院的设立理赔协作医院的设立二、协作医院的设立方式二、协作医院的设立方式 4 4、保险行业、医疗机构及其监管部门、交通事故、保险行业、医疗机构及其监管部门、交通事故处理机构等联合签署合作协议。处理机构等联合签署合作协议。此种协作医院的设立
展开阅读全文