流行病学病因研究课件.pptx

1、 一、病因及危险因素研究的基本过程与方法一、病因及危险因素研究的基本过程与方法二、病例对照研究的设计和实施二、病例对照研究的设计和实施三、因果推断与病因与危险因素研究的评价三、因果推断与病因与危险因素研究的评价 原则原则一人类对疾病病因的认识简史一人类对疾病病因的认识简史一人类对疾病病因的认识简史一人类对疾病病因的认识简史1 1、疾病与迷信、疾病与迷信 古代人常将疾病的发生归因于鬼、神、古代人常将疾病的发生归因于鬼、神、上帝及天意，因此，人们靠祈祷、拜上帝及天意，因此，人们靠祈祷、拜 佛及求神等方式以求平安无病佛及求神等方式以求平安无病一人类对疾病病因的认识简史一人类对疾病病因的认识简史2、疾

2、病与环境、疾病与环境 在此以后，从大量的实例如冬季常引起生痰、在此以后，从大量的实例如冬季常引起生痰、不洁的水引起腹泻、土壤里散发出来的污浊之气不洁的水引起腹泻、土壤里散发出来的污浊之气是使人发病的原因等中总结，创建了阴阳五行学是使人发病的原因等中总结，创建了阴阳五行学说说将疾病的发生与外界的金、木、水、火、将疾病的发生与外界的金、木、水、火、土联系起来土联系起来 西方医学之父西方医学之父HippocratesHippocrates在他所著在他所著“airs“airs、water and place”water and place”一书中也阐述了相同的观点，一书中也阐述了相同的观点，当时的这种

3、认识使得人们对疾病发生原因的认识当时的这种认识使得人们对疾病发生原因的认识走向朴素唯物主义走向朴素唯物主义一人类对疾病病因的认识简史一人类对疾病病因的认识简史3 3、疾病与、疾病与“传染病传染病”意大利意大利Fracastoro（1478-1553）最早提）最早提 出：特异的疾病与特异的出：特异的疾病与特异的“传染物传染物”有关有关 Carclano1557年指出年指出“疾病的种子是能繁疾病的种子是能繁 殖其本身的微小动物殖其本身的微小动物”荷兰人列文胡可于荷兰人列文胡可于1676年研制出第一台年研制出第一台 放大放大200倍左右的原始显微镜，并从井倍左右的原始显微镜，并从井 水、牙垢、人及动

4、物粪便等中首次看到水、牙垢、人及动物粪便等中首次看到 了球形、杆形、螺旋形的微生物了球形、杆形、螺旋形的微生物 一人类对疾病病因的认识简史一人类对疾病病因的认识简史4、“特异病因学说特异病因学说”单一病因学说单一病因学说 19世纪末期微生物学的出现及发展，一世纪末期微生物学的出现及发展，一 些科学家研究发现：炭疽是由炭疽杆菌些科学家研究发现：炭疽是由炭疽杆菌 引起的，结核病是由结核杆菌引起的，引起的，结核病是由结核杆菌引起的，痢疾是由痢疾杆菌引起的。于是，人们痢疾是由痢疾杆菌引起的。于是，人们 形成了这样的概念：形成了这样的概念：每一种疾病必由某一种特异的病原物所每一种疾病必由某一种特异的病原

5、物所 引起的引起的单一病因学说单一病因学说一人类对疾病病因的认识简史一人类对疾病病因的认识简史5、“病原体万能时代病原体万能时代”Henle-Koch原理（一种微生物是不是某病的病原理（一种微生物是不是某病的病 原体）：原体）：在相应疾病患者中总是能检出该病原体（必要病因）在相应疾病患者中总是能检出该病原体（必要病因）在其他疾病的患者中不能检出该病原体（效应特异性）在其他疾病的患者中不能检出该病原体（效应特异性）能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病（充分病因）起实验动物患相同疾病（充分病因）能从患该病动

6、物中分离到相同病原体能从患该病动物中分离到相同病原体 这是当时人们在病因认识方面的一大进步，但目前看这是当时人们在病因认识方面的一大进步，但目前看 来这种提法不够全面，过于偏重病原体的致病作用，来这种提法不够全面，过于偏重病原体的致病作用，忽略了机体的防御作用忽略了机体的防御作用一人类对疾病病因的认识简史一人类对疾病病因的认识简史6 6、多病因学说、多病因学说 随着人类同疾病进行斗争，人们逐渐认识到：随着人类同疾病进行斗争，人们逐渐认识到：疾病的发生，一方面与环境有关，另一方面也疾病的发生，一方面与环境有关，另一方面也 与宿主（如机体的抵抗力等）有关与宿主（如机体的抵抗力等）有关 从一个疾病的

7、人群流行表现中，人们看到有人从一个疾病的人群流行表现中，人们看到有人 发病有人不发病，于是人们认识到疾病的表现发病有人不发病，于是人们认识到疾病的表现 只用单一病因学说是难以解释的。有人提出，只用单一病因学说是难以解释的。有人提出，疾病的发生不是单一病因引起的，而是多个病疾病的发生不是单一病因引起的，而是多个病 因引起的因引起的二病因概念二病因概念“那些能使人群发病概率增加的因素就可以认为那些能使人群发病概率增加的因素就可以认为是该病的病因；当其中一个或多个因素不存在时，是该病的病因；当其中一个或多个因素不存在时，人群中发生该种疾病的几率就下降人群中发生该种疾病的几率就下降”防治高防治高血压血

8、压心脑血管心脑血管疾病的死疾病的死亡率下降亡率下降高脂血高脂血症的防症的防治治 三病因模型三病因模型三角模型三角模型流行病学三角流行病学三角轮状模型轮状模型流行病学环流行病学环疾病因素模型疾病因素模型病因链与病因网络模型病因链与病因网络模型三角模型三角模型流行病学三角流行病学三角该模型认为：在一个等边三角形上病原体、该模型认为：在一个等边三角形上病原体、宿主、环境三者各占一个角，三者处于相互宿主、环境三者各占一个角，三者处于相互影响的关系影响的关系优点：同时考虑疾病发生的三要素，是比较优点：同时考虑疾病发生的三要素，是比较全面的，优于单病因论全面的，优于单病因论宿主宿主外界外界环境环境病原病原

9、物物流行病学三角流行病学三角GordonGordon从三者的平衡紊乱解释健康和疾病的从三者的平衡紊乱解释健康和疾病的关系，有五种情况：关系，有五种情况：1 1、环境、病因、宿主处于平衡状态，所以表现为、环境、病因、宿主处于平衡状态，所以表现为健康健康环环境境病病因因宿宿主主2、病因的作用增强，疾病发生、病因的作用增强，疾病发生例如，流感病毒出现新的亚型，则平衡被破坏而例如，流感病毒出现新的亚型，则平衡被破坏而发生疾病的流行发生疾病的流行病病因因宿宿主主环环境境3、宿主状态发生变化，疾病发生宿主状态发生变化，疾病发生例如：大量的外来人涌入林区，他们对森林脑炎例如：大量的外来人涌入林区，他们对森林

10、脑炎 没有免疫力，于是发生森林脑炎的流行没有免疫力，于是发生森林脑炎的流行病病因因环环境境4、环境因素的变化加强了病因的作用，造成平衡环境因素的变化加强了病因的作用，造成平衡失调，导致疾病发生失调，导致疾病发生例如：连雨之后又遇高温，促进蚊孳生和病毒的例如：连雨之后又遇高温，促进蚊孳生和病毒的 繁殖而引起乙脑的流行繁殖而引起乙脑的流行病病因因宿宿主主环环境境5、环境因素的变化，破坏了人的抵抗力而引起疾、环境因素的变化，破坏了人的抵抗力而引起疾病病例如：被大雨淋后，过度疲劳而引起大叶性肺炎例如：被大雨淋后，过度疲劳而引起大叶性肺炎病病因因宿宿主主环环境境轮状模式轮状模式流行病学环流行病学环1 1

11、、对于大多数疾病来说，病因来自于宿主及环境、对于大多数疾病来说，病因来自于宿主及环境两方面，而宿主是处于环境包围之中两方面，而宿主是处于环境包围之中2 2、宿主既有适应环境的一面，又有受环境的影响、宿主既有适应环境的一面，又有受环境的影响发生紊乱的一面发生紊乱的一面3 3、宿主既有受病因侵害的一面，又有对病因有抵、宿主既有受病因侵害的一面，又有对病因有抵抗、中和、耐受的一面抗、中和、耐受的一面4 4、病因对宿主发生作用，也受宿主的反作用，同、病因对宿主发生作用，也受宿主的反作用，同时与环境相互影响、相互作用时与环境相互影响、相互作用 社会环境社会环境物理环境物理环境生物环境生物环境化学环境化学

12、环境遗传遗传内核内核宿宿 主主病因病因病因链与病因网络模型病因链与病因网络模型病因链病因链病因链：病因链：A B C D E 疾病疾病 病因网：病因网：环境因素环境因素社会因素社会因素卫生保健卫生保健肝癌肝癌乙肝乙肝病毒病毒感染感染黄曲黄曲霉毒霉毒素素不洁不洁饮水饮水四病因学研究基本过程和方法四病因学研究基本过程和方法发现病因线索发现病因线索临床医生要有敏锐的洞察力和浓厚的研究兴趣，临床医生要有敏锐的洞察力和浓厚的研究兴趣，能够从日常繁杂的临床工作中发现不寻常的情能够从日常繁杂的临床工作中发现不寻常的情况，提出研究问题况，提出研究问题例如：例如：美国医生美国医生HerbstHerbst三年间接

13、诊三年间接诊7 7例例15-2215-22岁阴道腺癌患者后产生了高岁阴道腺癌患者后产生了高度警觉，大量查阅病例资料，产生了浓厚的研究兴趣，并开始对度警觉，大量查阅病例资料，产生了浓厚的研究兴趣，并开始对病因的探究病因的探究反观我国，以反观我国，以20082008年的年的“奶粉事件奶粉事件”为例，事实上结石患儿在全为例，事实上结石患儿在全国大部分地区早已引起重视，但很多医生仅就疾病诊疗进行研究，国大部分地区早已引起重视，但很多医生仅就疾病诊疗进行研究，直到甘肃儿科医生发现这种不寻常的情况上报，才开始关注问题直到甘肃儿科医生发现这种不寻常的情况上报，才开始关注问题的根源的根源提出病因假设提出病因假

14、设对于不明病因疾病进行病因学研究，首先必须依据该疾对于不明病因疾病进行病因学研究，首先必须依据该疾病在人群中的分布特点、临床表现、病理损害的定位及病在人群中的分布特点、临床表现、病理损害的定位及其损害程度，现有水平的各种化验、检查结果，作出一其损害程度，现有水平的各种化验、检查结果，作出一系列的排除诊断，然后检索相关文献，进行系统综合分系列的排除诊断，然后检索相关文献，进行系统综合分析的基础上，作出可能的析的基础上，作出可能的“假设诊断假设诊断”例如：例如：反复的阴道刺激物、阴道反复的阴道刺激物、阴道冲洗或阴道塞的历史，发冲洗或阴道塞的历史，发病前均未使用避孕药，均病前均未使用避孕药，均否认有

15、性交史（除一例发否认有性交史（除一例发病后结婚外）病后结婚外）详细了解从胚胎期至详细了解从胚胎期至发病前的情况，及她发病前的情况，及她们的母亲在妊娠期的们的母亲在妊娠期的情况（怀孕时出血史、情况（怀孕时出血史、流产史）流产史）描述性研究无阳性发现描述性研究无阳性发现检验和验证病因假设检验和验证病因假设提出病因假设后，可以采用病例对照的研究方提出病因假设后，可以采用病例对照的研究方法对可疑致病因素进行筛选，形成初步病因假法对可疑致病因素进行筛选，形成初步病因假设，进一步根据重复性原则，进行多次病例对设，进一步根据重复性原则，进行多次病例对照研究，并尽可能多地收集其他生物学上的证照研究，并尽可能多

16、地收集其他生物学上的证据，强化形成的病因假设据，强化形成的病因假设例例1 1：Herbst:Herbst:提出病因假设后，首先进行提出病因假设后，首先进行1:41:4（8 8个病例：个病例：3232个出生条件时间相近的未患病者）的病例对照研究个出生条件时间相近的未患病者）的病例对照研究证实了作者观点：母亲妊娠早期开始持续服用已烯雌证实了作者观点：母亲妊娠早期开始持续服用已烯雌 酚片显著增加其女儿青春期发生阴道腺癌的危险性酚片显著增加其女儿青春期发生阴道腺癌的危险性例例2：“反应停反应停”事件：事件：1961年德国首先报道海年德国首先报道海豹肢畸形胎儿，研究者排除遗传、病毒、清洁豹肢畸形胎儿，研

17、究者排除遗传、病毒、清洁剂、孕期剂、孕期X线、避孕药之后将目标集中于孕期线、避孕药之后将目标集中于孕期服用反应停服用反应停WeikerWeiker的回顾性病例对照研究的回顾性病例对照研究 OR=24%OR=24%2.2%=13.92.2%=13.9（95%95%可信区间：可信区间：2.8-131.22.8-131.2）服用反应停史服用反应停史病例组母亲病例组母亲对照组母亲对照组母亲合计合计有有12214无无3888126合计合计5090140有服用反应停有服用反应停史的比例史的比例24%2.2%McBridge W.G的双向队列研究的双向队列研究 RR=42%0.24%=175（值越大，表明暴

18、露与结局关联的强度越大）（值越大，表明暴露与结局关联的强度越大）分组分组儿童数儿童数肢体缺陷肢体缺陷发病率发病率（%）有肢体缺有肢体缺陷者陷者无肢体缺无肢体缺陷者陷者共计共计孕孕8周内有周内有服用反应服用反应停史者停史者10142442孕早期无孕早期无服反应停服反应停史者史者5121434214850.24 第二节第二节 病例病例-对照研究的设计和实施对照研究的设计和实施病例病例-对照研究（对照研究（case-control study）是选择患有和未患有某特定疾病的人群分别作为病例组和对照组，调查两组人群过去暴露于某种或某些可疑危险因素的比例或剂量，判断该暴露因素是否与该疾病有关联及关联程度

19、大小的一种观察性观察性研究方法。探索性探索性病例病例-对照研究对照研究筛选和概括病因假设检验性检验性病例病例-对照研究对照研究检验病因假设分类病例病例-对照研究（设计）对照研究（设计）选择研究对象和估计样本量，确定调查内容和方法选择研究对象和估计样本量，确定调查内容和方法调查研究对象，填写调查表调查研究对象，填写调查表,收集资料收集资料整理和分析资料，对结果做出讨论整理和分析资料，对结果做出讨论撰写报告撰写报告一、研究对象的选择一、研究对象的选择病例的选择病例的选择基本原则基本原则：病例病例足以代表总体人群中该病的病人足以代表总体人群中该病的病人 对照对照足以代表产生病例的人群总体足以代表产生

20、病例的人群总体对照的选择对照的选择 1、病例的选择、病例的选择 病例内外部特征的限定病例内外部特征的限定 a)患同一种疾病的病人（患病部位、病理学诊断、诊断 标准）b)外部特征（年龄、性别、种族、职业等）病例的来源病例的来源 a)以医院为基础的病例：某一所或若干所医院及门诊部 在一定时间内的全部病例或随机样本 b)以社区为基础的病例：某一特定时间和地区，通过普 查、疾病统计或医院汇总得到的病例，然后选择所有 的病例或其中的一个随机样本1、病例的选择、病例的选择 病例的类型病例的类型 类型类型优点优点缺点缺点新发病例新发病例（首选首选）对疾病危险因素的回忆比较认真和新鲜，提供的信息较为准确可靠对

21、发病率低的疾病，短期内不易收集到足够的例数现患病例现患病例可得到的例数较多，搜集资料较容易对暴露史的回忆极易受患病后改变了的环境条件和生活习惯的影响，不易判断疾病的时间关系死亡病例死亡病例 他人代为回忆，可靠性较差2、对照的选择、对照的选择 对照选择的原则对照选择的原则 a)保证对照的代表性 b)使对照和病例具有良好的可比性 对照的来源对照的来源 a)从当地的全人口中选择 b)从医院的其他病人中选对照 c)利用病例的配偶、同胞、亲戚、同事或邻居作对照 （遗传因素、环境因素）2、对照的选择、对照的选择 对照的类型对照的类型 分类依据：对照是否与病例在某些因素上进行匹配 （匹配要求对照组在某些因素

22、或特性上与病例组 保持相同，目的是两组比较时排除匹配因素的干扰）成组对照成组对照适合于探索性病例-对照研究（不进行匹配）配比对照配比对照（进行匹配）群体匹配：群体匹配：选对照组时，使所要求匹配的 因素在比例上与病例组中一致个体匹配：个体匹配：在对象人群中选择一个一个或以上以上的 对照配给每个病例，使对照在规 定的特征（年龄、性别、住址、民族等）上与病例相同3、样本大小的估计、样本大小的估计 欲研究因素在对照人群中的估计暴露率P0 预期与该暴露有关的相对危险度（RR）或优势比（OR）所希望达到的显著性检验水平，即统计学检验假设所允许犯假阳性错误概率 所希望达到的检验把握度（1-），为统计学检验假

23、设所允许犯假阴性错误的概率 RR:暴露组某病的发病率或死亡率/非暴露组发病率或死亡率 表明：暴露于某因素的发病或死亡的概率是非暴露者的 多少倍 RR1表示暴露和疾病无关 RR1表示暴露使疾病的危险性增加 RR1表示暴露使疾病的危险性减少 3、样本大小的估计、样本大小的估计 成组对照成组对照样本含量的估计样本含量的估计 n=2 (U+U)2/(p1-p0)p1=p0RR/1+p0(RR-1)=0.5(p1+p0)=1-n：病例组或对照组的人数U+U：分别为与及值对应的标准正态分布的分位数p1：病例组估计的某因素暴露率p0：对照组估计的某因素暴露率 pq pq p3、样本大小的估计、样本大小的估计

24、 成组对照成组对照样本含量的估计样本含量的估计 n=2 (U+U)2/(p1-p0)p1=p0RR/1+p0(RR-1)=0.5(p1+p0)=1-例：现设计一个研究吸烟与肺癌关系的调查，估计对照组吸烟史比例，即暴露比p0为20%，相对危险度RR约为2，要求=0.05，=0.1，求样本大小N pq pq p3、样本大小的估计、样本大小的估计 例：现设计一个研究吸烟与肺癌关系的调查，估计对照组吸烟史比例，即暴露比p0为20%，相对危险度RR约为2，要求=0.05，=0.1，求样本大小N 3、样本大小的估计、样本大小的估计例：现设计一个研究吸烟与肺癌关系的调查，估计对照组吸烟史比例，即暴露比p0为

25、20%，相对危险度RR约为2，要求=0.05，=0.1，求样本大小N3、样本大小的估计、样本大小的估计 个体匹配个体匹配样本含量的估计（样本含量的估计（1:1配比）配比）m 为结果不一致的对子数，则需要的总对子数M为 Mm/(p0q1+p1q0)p0为对照组的暴露比例，p1为病例组的暴露比例 p1=p0RR/1+p0(RR-1)，q1=1-p1，q0=1-p03、样本大小的估计、样本大小的估计例：口服避孕药和先天性心脏病的配比病例-对照研究中，对照暴露的比例是p0=0.3，=0.05（双侧），=0.1，估计RR=2时，所需要的总对子数M m 为结果不一致的对子数，则需要的总对子数M为 Mm/(

26、p0q1+p1q0)p0为对照组的暴露比例，p1为病例组的暴露比例 p1=p0RR/1+p0(RR-1)，q1=1-p1，q0=1-p03、样本大小的估计、样本大小的估计例：口服避孕药和先天性心脏病的配比病例-对照研究中，对照暴露的比例是p0=0.3，=0.05（双侧），=0.1，估计RR=2时，所需要的总对子数M p1=0.32/1+0.3(2-1)=0.46q1=1-0.46=0.54q0=1-0.3m=1.96/2+1.28 2/(2/3-1/2)2=90M=90/(0.30.54+0.460.7)=1862/3)-(13/2二、研究因素的收集和测量二、研究因素的收集和测量1 1、暴露因

27、素的规定、暴露因素的规定 服药史、吸烟、接触化学物2 2、暴露因素的收集、暴露因素的收集 利用调查表收集信息3 3、信息资料的来源、信息资料的来源 医疗记录、登记报告、职业史记录、访问调查记录、通信调查表等三、资料的整理和分析三、资料的整理和分析整理整理分析分析描述性描述性分析推断性推断性分析研究对象的一般特征均衡性检验不匹配不分层的资料分析匹配资料的分析三、资料的整理和分析三、资料的整理和分析 不匹配不分层资料的分析不匹配不分层资料的分析 （1 1）资料按每个暴露因素整理成四格表的形式）资料按每个暴露因素整理成四格表的形式病例-对照研究资料整理表（2 2）比较两组有暴露史的比例：）比较两组有

28、暴露史的比例：即a/(a+c)与b/(b+d)是否存显著性差异 2=(ad-bc)2n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)（3）计算暴露与疾病的联系强度：）计算暴露与疾病的联系强度：计算优势比(OR)估计相对危险度(RR)。概念：OR是病例组与对照组的暴露比数比数之比 病例组的暴露比数=a/c 对照组的暴露比数=b/c c)c/(ac)a/(a+d)d/(bd)b/(b+三、资料的整理和分析三、资料的整理和分析OR的意义的意义 反映暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。OR=1：研究因素与疾病无关联 OR1：研究因素与疾病正关联，是可能的危险因素 OR1：研究因素与疾病负关联，是可能的保

29、护因素 三、资料的整理和分析三、资料的整理和分析（4 4）OR的可信限的可信限 OR可信区间：按一定的概率（称为可信度）来估计 在总体的OR在哪个范围，其上、下限的数值称可信限。Var(InOR)=1/a+1/b+1/c+1/dInOR(95%CI)=InOR1.96(InOR)ar V三、资料的整理和分析三、资料的整理和分析 不匹配不分层资料的分析不匹配不分层资料的分析 例 Stewart 调查了1299个患癌症而死亡的儿童（病例组），另外调查了1299个同年出生的但没有患癌症的儿童（对照组）。两组儿童的母亲在孕期有的腹部受过X线的照射，有的未受过X线的照射，结果见表1。（1）比较两组有暴露

30、史的比例：）比较两组有暴露史的比例：2=(ad-bc)2n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=(1781206-931121)22598/(271232712991299)=29.8查2界值表，P0.001，说明母亲孕期腹部照过X线与儿童患癌症有联系。（2）计算暴露与疾病的联系强度计算暴露与疾病的联系强度：OR=ad/bc =1781206/931121=2.3说明母亲孕期腹部受过X线照射的儿童患癌症的危险性是未受过X线照射的2.3倍。（3 3）OR的可信限的可信限 Var(InOR)=1/a+1/b+1/c+1/d =1/178+1/93+1/1121+1/1206=0.01809I

31、nOR(95%CI)=InOR1.96 =ln2.31.96 =(1.097,0.569)exp(1.097,0.569)=(3.0,1.77)即ORU=3.0,ORL=1.77(InOR)ar V01809.0三、资料的整理和分析三、资料的整理和分析 匹配资料的分析匹配资料的分析 资料按每个暴露因素整理成四格表的形式 表2.配对数据的四格表OR=b/c(c0)三、资料的整理和分析三、资料的整理和分析例 有一项关于子宫内膜癌的病例-对照研究，以用过雌激素制剂治疗作为可疑病因。63对病例与对照按暴露史的分布如表3。计算 2=19.5，P0.01OR=b/c=29/3=9.67四、主要偏倚及控制四

32、、主要偏倚及控制主要的偏倚：主要的偏倚：选择偏倚 信息偏倚 混杂偏倚五、病例五、病例-对照研究结果的解释对照研究结果的解释（1）机会作用）机会作用 显著性检验、OR值的置信区间抽样误差或机会 结果无显著性差异（作用较小、样本含量）（2）偏倚作用）偏倚作用 抽样时的选择偏倚、资料收集时的回忆偏倚 详细探讨发生偏倚的可能性、样本的代表性和资料的 可比性（3）因果关系）因果关系因果推断因果推断统计学关联与因果关联统计学关联与因果关联因果推断标准因果推断标准病因推断标准应用举例病因推断标准应用举例一、统计学关联与因果联系一、统计学关联与因果联系1.1.统计学关联：主要指统计学关联：主要指相关相关，表示

33、的是变，表示的是变量间的一种数量变化关系量间的一种数量变化关系2.2.因果关系：事物间存在的一种固有的内因果关系：事物间存在的一种固有的内在规律在规律充分认识两者的区别与联系是学好病因推充分认识两者的区别与联系是学好病因推断的关键断的关键 “相关不等于因果相关不等于因果”Ps：关联关联(association)(association)：是流行病学上的是流行病学上的术语，指两个术语，指两个二分变量二分变量之间有无关系之间有无关系相关相关(correlation)(correlation)：是统计学术语，是统计学术语，指两个指两个连续性变量连续性变量之间的关系之间的关系统计学关联的本质统计学关联

34、的本质任何因素和疾病之间的任何因素和疾病之间的统计学联系统计学联系都有可都有可能是能是病因病因、偶然性（随机误差）偶然性（随机误差）和和偏倚偏倚三三者或之一、之二造成。者或之一、之二造成。2 2、因果关联、因果关联有时间先后的相关关系有时间先后的相关关系病因（暴露条件病因（暴露条件E E）与疾病）与疾病（D D）呈相关）呈相关防治措施与特定效应呈相关防治措施与特定效应呈相关 提出假设提出假设 排除偶然排除偶然 排除虚假排除虚假 前因后果前因后果 有偏倚否有偏倚否有时间先后否有时间先后否暴露暴露E E与疾病与疾病D D 有统计学关联否有统计学关联否因果关系判断进程因果关系判断进程69 关联分类图

35、关联分类图偶然偶然关联关联有统计学有统计学意义关联意义关联非因果关联非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）（选择、测量或混杂偏倚）因果关联因果关联（有时间先后）（有时间先后）间接因果关联间接因果关联（间接病因）（间接病因）直接因果关联直接因果关联（直接病因）（直接病因）关联关联 二、因果推断标准二、因果推断标准常用的因果推断标准常用的因果推断标准1 1、关联的时间顺序、关联的时间顺序 怀疑病因怀疑病因XX疾病疾病Y Y，则，则X X必须发生于必须发生于Y Y之前之前 实验和队列研究病例对照和生态学研究实验和队列研究病例对照和生态学研究 横断面研究横断面研究 慢性病需注意慢性病需注意X X与与Y Y

36、的时间间隔的时间间隔2 2、关联的强度、关联的强度 关联的强度越大，同弱关联相比，该关联为因果的可关联的强度越大，同弱关联相比，该关联为因果的可能性就越大能性就越大 一个强关联如果为混杂因素所致，该混杂因素与疾病一个强关联如果为混杂因素所致，该混杂因素与疾病的关联将更强的关联将更强 弱的关联更可能是未识别的偏倚所致弱的关联更可能是未识别的偏倚所致有时间先后的统计学关联说明怀疑病因（暴露）可能为危有时间先后的统计学关联说明怀疑病因（暴露）可能为危险因素（流行病学层次的病因），而关联强度越大，是偏险因素（流行病学层次的病因），而关联强度越大，是偏倚所致的可能性就越小。倚所致的可能性就越小。关联强度

37、的测定关联强度的测定 OR OR（病例对照研究）（病例对照研究）RR RR（队列研究）（队列研究）PF(PF(实验研究）实验研究）剂量剂量-反应关系反应关系 生态学相关生态学相关 3 3、关联的可重复性、关联的可重复性 在不同的人群、地区和时间可以重复在不同的人群、地区和时间可以重复 观察到观察到 特点：特点：实验性研究比观察的可重复性要好实验性研究比观察的可重复性要好可重复性使因果关联的可能性增加可重复性使因果关联的可能性增加少数或个别研究的不同不能简单反少数或个别研究的不同不能简单反 驳因果假设驳因果假设 4 4、关联的合理性、关联的合理性 解释与现有理论知识不矛盾（客观评价）解释与现有理

38、论知识不矛盾（客观评价）高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样 硬化的病理证据以及动物实验结果吻合硬化的病理证据以及动物实验结果吻合 研究者的主观评价（科学家团体意见）研究者的主观评价（科学家团体意见）吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉积在呼吸吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉积在呼吸 系统的组织和细胞上引起癌变系统的组织和细胞上引起癌变5 5、研究的因果论证强度、研究的因果论证强度设计类型与它的论证强度密切相关设计类型与它的论证强度密切相关 满足时间顺序和可重复性满足时间顺序和可重复性 控制各类偏倚的干扰控制各类偏倚的干扰 实验性研究实验性研究 观察

39、性研究观察性研究 有对照的研究有对照的研究 无对照的研究无对照的研究 以个体为分析单位的研究以个体为分析单位的研究 以群组为分以群组为分 析单位（生态学）的研究析单位（生态学）的研究 不同病因研究设计类型的论证强度不同病因研究设计类型的论证强度研究设计类型研究设计类型性质性质可行性可行性论证强度论证强度随机对照试验随机对照试验前瞻性前瞻性差差+队列研究队列研究前瞻性前瞻性较好较好+病例对照研究病例对照研究回顾性回顾性好好+横断面研究横断面研究断面断面好好+叙述性研究叙述性研究前瞻前瞻/回顾回顾好好对于特定的研究类型，如果还存在研究者对于特定的研究类型，如果还存在研究者造成的其他具体设计缺陷，因

40、果论证强度造成的其他具体设计缺陷，因果论证强度还要受到削弱。还要受到削弱。一个因果研究本身必须要达到一个因果研究本身必须要达到1 1、2 2条标准条标准 第第3 3、4 4条标准是该研究的外部评价条标准是该研究的外部评价 第第5 5条标准决定了因果联系结论的把握度条标准决定了因果联系结论的把握度 三、病因推断标准应用举例三、病因推断标准应用举例1 1、时间顺序的证据、时间顺序的证据 （1 1）324324例幽门螺杆菌感染者，例幽门螺杆菌感染者，1010年中有年中有1111 发生十二指肠溃疡发生十二指肠溃疡 （2 2）133133例非感染者例非感染者0.80.8发生十二指肠溃疡发生十二指肠溃疡

41、感染在前，发病在后感染在前，发病在后 幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡2 2、关联强度的证据、关联强度的证据 （1 1）9090100100的十二指肠患者存在幽门的十二指肠患者存在幽门 螺杆菌感染，螺杆菌感染，OR10OR10 （2 2）1111感染者在感染者在1010年中发生该病，年中发生该病，RR10 RR10 3 3、可重复性证据、可重复性证据 许多研究者得到相同结果许多研究者得到相同结果11杨汝军杨汝军.幽门螺杆菌与胃十二指肠溃疡的相关性分析幽门螺杆菌与胃十二指肠溃疡的相关性分析J.J.吉林医学吉林医学,2016,37(04):865-866.,2016,37(

42、04):865-866.22李子旭李子旭,张万岱张万岱,周殿元周殿元,张亚历张亚历,郭小平郭小平,杨海涛杨海涛.幽门螺杆菌与十二指肠溃疡的关系幽门螺杆菌与十二指肠溃疡的关系J.J.新消新消化病学杂志化病学杂志,1996,(03):153-155.,1996,(03):153-155.4 4、合理性证据、合理性证据 幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随着胃窦幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随着胃窦 细胞进入十二指肠，引起炎症细胞进入十二指肠，引起炎症5 5、实验研究（高论证强度）的证据、实验研究（高论证强度）的证据 清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效

43、果等同于组胺受体拮抗剂果等同于组胺受体拮抗剂6 6、可以判定、可以判定 幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联病因与危险因素研究的评价原则病因与危险因素研究的评价原则病因学研究结果的真实性评价病因学研究结果的真实性评价：1.1.是否采用了论证强度高的研究设计方案是否采用了论证强度高的研究设计方案 随机对照的临床试验随机对照的临床试验 队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究 描述性描述性 研究研究2.2.除研究暴露的因素外，试验组与对照组其他暴露是否一除研究暴露的因素外，试验组与对照组其他暴露是否一致，是否存在混杂因素影响致，是否存在混杂因素影响3.3.

44、组间对因果效应的测量方法是否一致，是否采用盲法组间对因果效应的测量方法是否一致，是否采用盲法 采用相同的观察或调查方法、对暴露（不良反应）结果采用相同的观察或调查方法、对暴露（不良反应）结果 使用相同测量手段和指标，采用盲法来评价暴露结果使用相同测量手段和指标，采用盲法来评价暴露结果4.4.随访观察时间是否够长，研究结果是否包括了所有纳入随访观察时间是否够长，研究结果是否包括了所有纳入随访研究的病例随访研究的病例 慢性非传染性疾病观察期过短挥霍的假阴性结果慢性非传染性疾病观察期过短挥霍的假阴性结果5.5.因果效应的时间顺序是否确切、合理因果效应的时间顺序是否确切、合理 确定病因致病的因果顺序时

45、应选用灵敏度高、特确定病因致病的因果顺序时应选用灵敏度高、特 异性好的测量指标异性好的测量指标 6.6.是否存在剂量效应的致病关系是否存在剂量效应的致病关系 剂量剂量-效应关系：指暴露因素的剂量、程度与疾效应关系：指暴露因素的剂量、程度与疾 病发生进展与程度存在显著的相关关系病发生进展与程度存在显著的相关关系7.7.病因学研究结果是否符合流行病学规律病因学研究结果是否符合流行病学规律 流行病学在致病因素、机体和环境等方面宏观的流行病学在致病因素、机体和环境等方面宏观的 进行探讨，常能为病因学研究提供重要的发现和进行探讨，常能为病因学研究提供重要的发现和 有力的证据。有力的证据。8.8.不同的研

46、究，结论是否一致不同的研究，结论是否一致 例：吸烟与肺癌关系的病因学研究例：吸烟与肺癌关系的病因学研究9.9.病因学效应的生物学依据是否充分病因学效应的生物学依据是否充分病因学研究结果的重要性评价病因学研究结果的重要性评价1.1.关联的强弱程度关联的强弱程度 随机对照试验和队列研究中，常用随机对照试验和队列研究中，常用RRRR、ARAR、RRIRRI、NNTNNT等来评价因果关联强度。病例对照等来评价因果关联强度。病例对照 研究中多用研究中多用OROR进行评价。进行评价。2.RR2.RR或或OROR的的95%95%可信区间可信区间 除评价因果关系的点估计强度外，还需要评除评价因果关系的点估计强度外，还需要评 价其精确度，方法是计算价其精确度，方法是计算RRRR或或OROR的的95%95%可信区可信区 间（间（CICI），如果），如果95%CI95%CI的范围较狭小、下限和的范围较狭小、下限和 上限值不包括本上限值不包括本1.01.0，则其精确度就高，有统，则其精确度就高，有统 计学意义。计学意义。Thanks！