肝性脑病的诊断与治疗课件整理.ppt

1、肝性脑病的诊断与治疗（优选）肝性脑病的诊断与治疗我国肝功能衰竭病因学特点v乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染（HBV+HAVHBV+HAV、HBV+HEVHBV+HEV、HBV+CMVHBV+CMV）v药物因素应引起高度重视药物因素应引起高度重视：抗痨药、解热镇痛药、中药（治疗皮肤病药、骨：抗痨药、解热镇痛药、中药（治疗皮肤病药、骨关节药、增生疾病药、抗风湿药、减肥药等）关节药、增生疾病药、抗风湿药、减肥药等）v感染：严重细菌和真菌感染导致败血症和脓毒血症感染：严重细菌和真菌感染导致败血症和脓毒血症v

2、肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝病毒再激活病毒再激活v随着认知和诊断技术的提高，自身免疫性肝炎检出率逐渐提高随着认知和诊断技术的提高，自身免疫性肝炎检出率逐渐提高v年轻人：肝豆状核变性等代谢性疾病年轻人：肝豆状核变性等代谢性疾病v各种手术后并发症各种手术后并发症二、肝性脑病的命名和分类肝性脑病（肝性脑病（HE）临床分类）临床分类类型类型 定义定义A型型 急性肝衰竭相关急性肝衰竭相关HE B型型 门门-体分流相关体分流相关HE，无内在肝细胞疾病，无内在肝细胞疾病 C型型 与肝硬化及门脉高压和（或）门与肝硬化及门脉高压和（或）门-体分流相关体分流相关HE亚型亚型 发

3、作性发作性HEHE 诱因型诱因型HE 自发型（无明显诱因）自发型（无明显诱因）复发型复发型 持续性持续性HEHE 轻型轻型 重型重型 治疗依赖型治疗依赖型 轻微轻微HEHEHE分类简易记忆法：分类简易记忆法：A（Acute，急性，急性)；B（Bypass，旁路）；，旁路）；C（Cirrhosis，肝硬化），肝硬化）显性显性HEHE三、肝性脑病的分期（级）n一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常。一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常。n二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力减退，睡眠倒错。踝阵挛、和理解力

4、减退，睡眠倒错。踝阵挛、BabinskiBabinski征、扑翼样震颤阳性。征、扑翼样震颤阳性。n三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，昏睡状态，但可以唤醒。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，昏睡状态，但可以唤醒。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。n四期（昏迷期）：神志完全丧失，各种反射消失，肌张力降低，瞳四期（昏迷期）：神志完全丧失，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现换气过度。脑电图明显异常。孔常散大，可出现换气过度。脑电图明显异常。四、肝性脑病的病因及诱因n各种严重的急性和慢性肝病均可并发肝性脑病。各种严重的急性和慢性肝病均可并发肝性脑病

5、。n急性肝病时急性肝病时HEHE的病因是由于大量的肝细胞坏死，常见病因的病因是由于大量的肝细胞坏死，常见病因为病毒、药物或毒素引起的肝炎，也可由大量肝细胞变性，为病毒、药物或毒素引起的肝炎，也可由大量肝细胞变性，如妊娠脂肪肝、如妊娠脂肪肝、ReyeReye综合征等。综合征等。n慢性慢性HEHE的发病与广泛的门的发病与广泛的门-体静脉分流有关。体静脉分流有关。n肝脏被恶性肿瘤细胞广泛浸润时也可导致肝脏被恶性肿瘤细胞广泛浸润时也可导致HEHE。n氨的产生、吸收增加氨的产生、吸收增加 蛋白摄入过多，消化道出血，感染，便秘蛋白摄入过多，消化道出血，感染，便秘n低血容量低血容量 利尿，出血，大量放腹水，

6、腹泻及呕吐利尿，出血，大量放腹水，腹泻及呕吐n门体分流门体分流 手术分流（手术分流（TIPSTIPS）n血管阻塞血管阻塞 门静脉或肝静脉血栓门静脉或肝静脉血栓n药物药物 苯二氮类苯二氮类四、肝性脑病的病因及诱因四、肝性脑病的病因及诱因发病机制n氨中毒学说氨中毒学说 n假神经递质假神经递质学说（学说（19711971年，年，parkes,fischerparkes,fischer）n氨基酸代谢不平衡学说（氨基酸代谢不平衡学说（19751975年，年，mutnomutno）n-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓(GABA/BZ)(GABA/BZ)复合体学说（复合体学说（19821982年，年，sc

7、hafer,jonesschafer,jones）n胺胺,硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用n星形胶质细胞作用和内源性阿片物质（星形胶质细胞作用和内源性阿片物质（9090年代以后）年代以后）肝性脑病发病机制 肠道和体内的一些有害代谢物肠道和体内的一些有害代谢物 进入体循环进入体循环 透过血脑屏障透过血脑屏障 导致大脑功能紊乱导致大脑功能紊乱n对脑能量代谢的影响：能量供应不足对脑能量代谢的影响：能量供应不足 脑干网状结构上行激动系统脑干网状结构上行激动系统功能障碍功能障碍 昏迷昏迷 n对星形胶质细胞的影响：对星形胶质细胞的影响：n对兴奋性神经传导的影响：干扰神经细胞膜上

8、的对兴奋性神经传导的影响：干扰神经细胞膜上的NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶活性或酶活性或通过直接作用抑制神经传导通过直接作用抑制神经传导n对抑制性神经传导的影响：对抑制性神经传导的影响：NHNH3 3可损害大脑皮层、丘脑、脑干、脊髓可损害大脑皮层、丘脑、脑干、脊髓神经的抑制性神经传导。神经的抑制性神经传导。NHNH3 3抑制抑制ClCl从突触后神经元泵出，使神经元从突触后神经元泵出，使神经元突触后膜抑制性突触后电位丧失。突触后膜抑制性突触后电位丧失。五、肝性脑病的发病机制五、肝性脑病的发病机制-氨代谢异常氨代谢异常（二）GABABZ复合受体拮抗药利尿剂难治性腹水发生利尿剂诱导的并发症M

9、HE干预效果好：贾林等应用乳果糖治疗6个月，明显改善预后。SIRS得到控制，炎性标志物（TNF、IL21、IL26）水平降至正常，即使给予口服氨基酸溶液诱导出高氨血症，但患者的神经心理测试成绩没有变差。其他因素如感染、炎症、细胞因子、肠源性的内毒素血症，导致体内大量的炎症介质（如IL-1、IL-6）和细胞因子（如TNF-）聚集，加重HE的发展。血氨检测（肝硬化尤其失代偿期列为常规）C型 与肝硬化及门脉高压和（或）门-体分流相关HE随着认知和诊断技术的提高，自身免疫性肝炎检出率逐渐提高定向力和理解力减退，睡眠倒错。门静脉或肝静脉血栓利尿剂抵抗性腹水限Na+和利尿剂无应答短链脂肪酸抑制氧化磷酸化；

10、患者躁动，肌肉中腺苷酸分解产氨；五、肝性脑病的发病机制-氨代谢异常MHE危害大：3年内56%的MHE发展为HE。组织细胞内产生的氨，转变成谷氨酰胺后，运输到肝脏，再分解为氨和谷氨酸，从而进行解毒。氨 的 代 谢氨是机体正常代谢产物，具有毒性。氨是机体正常代谢产物，具有毒性。肠道氨来源于：肠道氨来源于：GlnGln在肠上皮细胞内代谢产在肠上皮细胞内代谢产生及肠道细菌分解含氮物质产生。生及肠道细菌分解含氮物质产生。体内的氨主要在肝合成尿素而解毒。体内的氨主要在肝合成尿素而解毒。谷氨酰胺形式谷氨酰胺形式NH3 +GluGlnATP ADP+Pi组织细胞内产生的氨，转变成谷氨酰胺后，运输组织细胞内产生

11、的氨，转变成谷氨酰胺后，运输到肝脏，再分解为氨和谷氨酸，从而进行解毒。到肝脏，再分解为氨和谷氨酸，从而进行解毒。生理意义：生理意义：谷氨酰胺是氨的解毒产物，也是氨的储存及运输谷氨酰胺是氨的解毒产物，也是氨的储存及运输形式。形式。谷氨酰胺合成酶氨在血液中的转运形式 丙丙氨氨酸酸形形式式生理意义：肌肉中氨以无毒的丙氨酸形式运输到肝脏。生理意义：肌肉中氨以无毒的丙氨酸形式运输到肝脏。氨在血液中的转运形式H H2 2O ONHNH3 3丙氨酸丙氨酸草酰乙酸草酰乙酸柠檬酸柠檬酸异柠檬酸异柠檬酸a-a-酮戊二酸酮戊二酸琥珀酰琥珀酰辅酶辅酶A A琥珀酸琥珀酸延胡索酸延胡索酸苹果酸苹果酸乙酰辅酶乙酰辅酶A A

12、2CO2CO2 2三羧酸循环过程v为机体提供大量的能量。为机体提供大量的能量。v TCATCA循环是糖、脂类、蛋白质代谢联络的枢纽。循环是糖、脂类、蛋白质代谢联络的枢纽。TCATCA循环循环中间产物中间产物脂肪酸、氨基酸脂肪酸、氨基酸合成代谢合成代谢分解代谢产物分解代谢产物C C2 2O+HO+H2 2O+O+能量能量 TCA TCA循环既是物质分解代谢的组成部分，亦是物质合成的重要步循环既是物质分解代谢的组成部分，亦是物质合成的重要步 骤，骤，为其他生物合成提供原料。为其他生物合成提供原料。三羧酸循环的生物学意义在肌肉中，可利用这一反应生成的谷氨酸的转氨基作用，生成丙氨酸，将氨转运到肝脏中去

13、。甲硫氨酸抑制神经突触传递；精氨酸血钠120 mmol/L应补充钠盐，但不宜过快（中枢脱髓鞘改变）；血钠130 mmol/L不必补充钠盐（保持）；对星形胶质细胞的影响：锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。组织细胞内产生的氨，转变成谷氨酰胺后，运输到肝脏，再分解为氨和谷氨酸，从而进行解毒。血钠120 mmol/L应补充钠盐，但不宜过快（中枢脱髓鞘改变）；五、肝性脑病的发病机制-其它代谢异常神志清楚后，可逐步增加蛋白质至4060gd。组织细胞内产生的氨，转变成谷氨酰胺后，运输到肝脏，再分解为氨和谷氨酸，从而进行解毒。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便。轻度肝性脑

14、病（度）可以直接使用标准氨基酸制剂。表现为浮肿、腹水、低钠。氨代谢引起星形胶质细胞肿胀神志清楚后，可逐步增加蛋白质至4060gd。在评估低钠血症的时候，症状和临床判断比单纯血钠浓度指标更重要。血钠120 mmol/L应补充钠盐，但不宜过快（中枢脱髓鞘改变）；鸟氨酸循环氨基酸氨基酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸氨甲酰磷酸氨甲酰磷酸鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨琥珀酸精氨琥珀酸鸟氨酸鸟氨酸精氨酸精氨酸延胡索酸延胡索酸草酰乙酸草酰乙酸氨基酸氨基酸谷氨酸谷氨酸-酮戊二酸酮戊二酸天冬氨酸天冬氨酸ATPAMP+PPiH2O2ATP+CO2+NH3+H2O2ADP+Pi基质基质线线粒粒体体胞液胞液尿素尿

15、素 血氨在血氨在HEHE的发病机制中仍占主要的地位，大多数的发病机制中仍占主要的地位，大多数HEHE的病理生理可用氨代谢异常解释。的病理生理可用氨代谢异常解释。n氨吸收增多：肠道菌群失调、细菌分解蛋白质（消化氨吸收增多：肠道菌群失调、细菌分解蛋白质（消化道岀血）产氨是主要来源；患者躁动，肌肉中腺苷酸道岀血）产氨是主要来源；患者躁动，肌肉中腺苷酸分解产氨；少量来源于尿素（肾功能障碍、氮质血症）分解产氨；少量来源于尿素（肾功能障碍、氮质血症）被尿素酶降解；被尿素酶降解；n氨清除减少：血浆氨主要在肝脏通过尿素循环产生尿氨清除减少：血浆氨主要在肝脏通过尿素循环产生尿素而清除，也能与素而清除，也能与酮戊

16、二酸结合形成谷氨酸，谷氨酮戊二酸结合形成谷氨酸，谷氨酸进一步与氨结合形成谷氨酰胺。酸进一步与氨结合形成谷氨酰胺。五、肝性脑病的发病机制-氨代谢异常氨代谢异常五、肝性脑病的发病机制-门门-体分流体分流nSherlockSherlock等等19541954年创立年创立“门门-体分流性脑病体分流性脑病”的概念，的概念，迄今对理解迄今对理解HEHE的发生及治疗仍具有重要参考价值。的发生及治疗仍具有重要参考价值。nHEHE的发生主要是来源于肠道及体内的一些有害代谢产的发生主要是来源于肠道及体内的一些有害代谢产物，由于肝细胞大量坏死、有效肝细胞总数明显减少，物，由于肝细胞大量坏死、有效肝细胞总数明显减少，

17、因而不能被解毒或清除，或因肝内、外的门因而不能被解毒或清除，或因肝内、外的门-体侧枝体侧枝循环，有害物质绕过肝脏，不被破坏，最终进入体循循环，有害物质绕过肝脏，不被破坏，最终进入体循环，透过血脑屏障，导致大脑功能紊乱。环，透过血脑屏障，导致大脑功能紊乱。门静脉高压与侧枝循环开放门静脉CT成像TIPS五、肝性脑病的发病机制-脑水肿脑水肿 目前认为，在氨和炎性反应的共同作用目前认为，在氨和炎性反应的共同作用下，下，HEHE患者脑组织中神经胶质细胞，尤其患者脑组织中神经胶质细胞，尤其是星形胶质细胞的肿胀是是星形胶质细胞的肿胀是HEHE发病的关键环发病的关键环节。节。n脑组织内无尿素合成循环。脑组织内

18、无尿素合成循环。n星型胶质细胞是大脑内惟一可以代谢氨的场所。星型胶质细胞是大脑内惟一可以代谢氨的场所。n脑组织过多的氨在星形胶质细胞内转化成谷氨酸、谷脑组织过多的氨在星形胶质细胞内转化成谷氨酸、谷氨酰胺并造成谷氨酰胺堆积，引起渗透压升高导致脑氨酰胺并造成谷氨酰胺堆积，引起渗透压升高导致脑水肿。水肿。谷氨酸谷氨酸星型胶质细胞内质网星型胶质细胞内质网谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺（调节渗透压，水内流）谷氨酰胺（调节渗透压，水内流）氨氨五、肝性脑病的发病机制五、肝性脑病的发病机制-脑水肿脑水肿五、肝性脑病的发病机制-炎性反应和炎性细胞因子通常认为血钠低于130mmol/L时开始治疗。五、肝性脑

19、病的发病机制-其它代谢异常对抑制性神经传导的影响：NH3可损害大脑皮层、丘脑、脑干、脊髓神经的抑制性神经传导。星形胶质细胞作用和内源性阿片物质（90年代以后）药物因素应引起高度重视：抗痨药、解热镇痛药、中药（治疗皮肤病药、骨关节药、增生疾病药、抗风湿药、减肥药等）各种严重的急性和慢性肝病均可并发肝性脑病。少量来源于尿素（肾功能障碍、氮质血症）被尿素酶降解；氨基酸失衡和假性神经递质预防和治疗上消化道出血九、肝性脑病合并顽固性腹水的治疗pH 6，NH3 从血液转至肠腔）。GABA和内源性苯丙二氮类尿钠排泄30 mmol/日的顽固性腹水应停止长期利尿剂治疗。氨代谢引起星形胶质细胞肿胀（三）抑制细菌生

20、长（肠道管理）患者躁动，肌肉中腺苷酸分解产氨；血钠120 mmol/L应补充钠盐，但不宜过快（中枢脱髓鞘改变）；为机体提供大量的能量。“肠-肝轴”的概念和临床意义氨基酸代谢不平衡学说（1975年，mutno）n给患给患SIRSSIRS的肝硬化患者口服氨基酸溶液诱导出高氨血症，患者的的肝硬化患者口服氨基酸溶液诱导出高氨血症，患者的神经心理测试成绩变差。神经心理测试成绩变差。SIRSSIRS得到控制，炎性标志物（得到控制，炎性标志物（TNFTNF、IL21IL21、IL26IL26）水平降至正常，即使给予口服氨基酸溶液诱导出高）水平降至正常，即使给予口服氨基酸溶液诱导出高氨血症，但患者的神经心理测

21、试成绩没有变差。这提示炎性反应氨血症，但患者的神经心理测试成绩没有变差。这提示炎性反应和炎性细胞因子在和炎性细胞因子在HEHE发病机制中发挥了重要作用。发病机制中发挥了重要作用。n还有研究表明，血液中升高的还有研究表明，血液中升高的TNFTNF水平会刺激星形胶质细胞释放水平会刺激星形胶质细胞释放IL21IL21、IL26IL26等细胞因子，而等细胞因子，而TNFTNF、IL21IL21、IL26 IL26 都能影响血脑屏都能影响血脑屏障的完整性，障的完整性，TNFTNF还能促进血氨弥散进入星形胶质细胞进一步加还能促进血氨弥散进入星形胶质细胞进一步加重细胞肿胀。重细胞肿胀。五、肝性脑病的发病机制

22、-炎性反应和炎性细胞因子炎性反应和炎性细胞因子五、肝性脑病的发病机制-其它代谢异常其它代谢异常nGABAGABA和内源性苯丙二氮类和内源性苯丙二氮类n色氨酸和羟氨酸色氨酸和羟氨酸n氨基酸失衡和假性神经递质氨基酸失衡和假性神经递质n其它神经毒性物质其它神经毒性物质 锰中毒；甲硫氨酸抑制神经突触传递；硫醇类抑制锰中毒；甲硫氨酸抑制神经突触传递；硫醇类抑制抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶干扰线粒体的电子传递以及抑制脑酶干扰线粒体的电子传递以及抑制脑内氨的解毒；短链脂肪酸抑制氧化磷酸化；内氨的解毒；短链脂肪酸抑制氧化磷酸化；n其它因素：低钠、低钾、低血糖、碱中毒等其它因素：低钠、低钾、低

23、血糖、碱中毒等n氨代谢引起星形胶质细胞肿胀氨代谢引起星形胶质细胞肿胀n氨代谢引起脑能量代谢障碍氨代谢引起脑能量代谢障碍n谷氨酰胺介导的氧化应激和线粒体损伤谷氨酰胺介导的氧化应激和线粒体损伤n血脑屏障结构和功能的改变变导致脑水肿血脑屏障结构和功能的改变变导致脑水肿n其他因素如感染、炎症、细胞因子、肠源性的内毒素其他因素如感染、炎症、细胞因子、肠源性的内毒素血症，导致体内大量的炎症介质（如血症，导致体内大量的炎症介质（如IL-1IL-1、IL-6IL-6）和）和细胞因子（如细胞因子（如TNF-TNF-）聚集，加重）聚集，加重HEHE的发展。的发展。五、肝性脑病的发病机制小结小结五、肝性脑病的发病机

24、制小结小结n各种假说趋向融合各种假说趋向融合n高血氨是重要联结点高血氨是重要联结点n多种因素共同作用是关键多种因素共同作用是关键六、肝性脑病的诊断n显性显性HEHE（OHEOHE）：病史、临床表现（精神、行为）；）：病史、临床表现（精神、行为）；West West HawenHawen分级；分级；HEHE计分；计分；n轻微轻微HEHE（MHEMHE）：纸笔测试、电生理测试）：纸笔测试、电生理测试n血氨检测（肝硬化尤其失代偿期列为常规）血氨检测（肝硬化尤其失代偿期列为常规）n脑成像（脑成像（MRIMRI、CTCT）：评估脑水肿，排除其它引起或加重）：评估脑水肿，排除其它引起或加重HEHE的原因（

25、如硬膜下血肿）的原因（如硬膜下血肿）MHE研究的意义nMHEMHE患者众多：肝硬化患者中患者众多：肝硬化患者中46%-60%46%-60%。nMHEMHE隐蔽性强：形似正常，无性格、行为和意识改变；但隐蔽性强：形似正常，无性格、行为和意识改变；但该类患者精细动作和感知功能受损。该类患者精细动作和感知功能受损。nMHEMHE危害大：危害大：3 3年内年内56%56%的的MHEMHE发展为发展为HEHE。nMHEMHE干预效果好：贾林等应用乳果糖治疗干预效果好：贾林等应用乳果糖治疗6 6个月，明显改善个月，明显改善预后。预后。六、肝性脑病的诊断严重肝病（或）广泛门体侧支循环；严重肝病（或）广泛门体

26、侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；精神紊乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；肝性脑病的诱因；明显肝功能损害或血氨增高；明显肝功能损害或血氨增高；扑翼（击）样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。扑翼（击）样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。对肝硬化患者进行常规的精细的心理智能试验和（或）对肝硬化患者进行常规的精细的心理智能试验和（或）电生理检测可发现亚临床肝性脑病。电生理检测可发现亚临床肝性脑病。七、肝性脑病的治疗 一、消除诱因一、消除诱因n及时控制细菌感染及时控制细菌感染n预防和治疗上消化道出血预防和治疗上消化道出血n肝性脑病患者出现狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡、水合氯醛、度冷肝性脑病患者出现

27、狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡、水合氯醛、度冷丁及速效巴比妥类，可减量使用安定、东莨菪碱，非那根、扑尔敏等丁及速效巴比妥类，可减量使用安定、东莨菪碱，非那根、扑尔敏等可作镇静药代用。可作镇静药代用。n避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。衡失调。n避免过量蛋白质的摄入并保持大便通畅。避免过量蛋白质的摄入并保持大便通畅。七、肝性脑病的治疗 二、减少肠内毒物的生成和吸收二、减少肠内毒物的生成和吸收 （一）饮食（一）饮食 开始数日内禁食蛋白质，以碳水化合物为主要食物。神志清楚后，开始数日内禁食蛋白质，以碳水化合物

28、为主要食物。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至可逐步增加蛋白质至404060g60gd d。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便。有利于氨的排除，且有利通便。七、肝性脑病的治疗二、减少肠内毒物的生成和吸收二、减少肠内毒物的生成和吸收（二）清洁肠道（二）清洁肠道 清除肠内积食、积血或其他含氮物质，乳果糖灌肠作为首选。清除肠内积食、积血或其他含氮物质，乳果糖灌肠作为首选。乳果糖口服后

29、在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收（结肠内减少氨的形成和吸收（结肠内pHpH6 6，NHNH3 3弥散入血；弥散入血；pH pH 6 6，NHNH3 3 从血液从血液转至肠腔）。转至肠腔）。（三）抑制细菌生长（肠道管理）（三）抑制细菌生长（肠道管理）口服新霉素口服新霉素2 24g4gd d，少数患者出现听力或肾功能减退，疗程应，少数患者出现听力或肾功能减退，疗程应1 1月。月。口服甲硝唑口服甲硝唑0.2g0.2g，4 4次日，疗效和新霉素相同，适用于肾功能不良者。次日，疗效和新霉素相同，适用于肾功能

30、不良者。利福昔明利福昔明1200mg/1200mg/日，疗程日，疗程21d21d，可作为治疗，可作为治疗HEHE的一线用药。的一线用药。微生态制剂：益生菌，益生原。微生态制剂：益生菌，益生原。“肠-肝轴”的概念和临床意义n指肠道与肝脏在功能上存在着广泛联系并相互作用。指肠道与肝脏在功能上存在着广泛联系并相互作用。1.1.肝脏与肠道有共同的胚胎起源肝脏与肠道有共同的胚胎起源-前肠；前肠；2.2.解剖上肝脏与肠道通过门静脉相互联系，门静脉中有来自肠道的细菌解剖上肝脏与肠道通过门静脉相互联系，门静脉中有来自肠道的细菌产物（内、外毒素）、食物抗原以及环境毒素（氨）等；产物（内、外毒素）、食物抗原以及环

31、境毒素（氨）等；3.3.肝脏疾病与肠道疾病常同时伴发，比如肝硬化时肠粘膜受损导致细菌肝脏疾病与肠道疾病常同时伴发，比如肝硬化时肠粘膜受损导致细菌移位发生移位发生SBPSBP，短肠综合征和空回肠旁路手术患者易患脂肪肝；，短肠综合征和空回肠旁路手术患者易患脂肪肝；4.4.关注肠道可以使肝脏疾病治疗获益（治肝先治肠），反之亦然。关注肠道可以使肝脏疾病治疗获益（治肝先治肠），反之亦然。七、肝性脑病的治疗三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 （一）降氨药物（一）降氨药物 谷氨酸钾和谷氨酸钠谷氨酸钾和谷氨酸钠 精氨酸精氨酸 门冬氨酸门冬氨酸-鸟氨

32、酸有显著的降氨作用。鸟氨酸有显著的降氨作用。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性脑病无效。所致的急性肝性脑病无效。（二）（二）GABAGABABZBZ复合受体拮抗药复合受体拮抗药 氟马西尼（氟马西尼（flumazenilflumazenil）。）。（三）人工肝（三）人工肝四、肝移植四、肝移植 肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，各种顽固、严重的肝肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，各种顽固、严重的肝性脑病在肝移植术后能得到显著的改善。性脑病在肝移植术后能得到显著的改善。谷氨酸钠、谷氨酸钾仅能暂时性

33、降低血氨，且不谷氨酸钠、谷氨酸钾仅能暂时性降低血氨，且不易透过血脑屏障，效果差，又可造成碱血症，无易透过血脑屏障，效果差，又可造成碱血症，无继续应用价值。精氨酸降血氨也不显著，只用于继续应用价值。精氨酸降血氨也不显著，只用于纠正碱中毒。纠正碱中毒。七、肝性脑病的氨基酸治疗n中华医学会重症医学分会推荐：肝硬化患者带称其能量供中华医学会重症医学分会推荐：肝硬化患者带称其能量供给量按给量按25-35kal/kg/d25-35kal/kg/d，合并营养不良可酌情增加，合并，合并营养不良可酌情增加，合并肝性脑病应减低能量供给。可适当加用胰岛素，糖：胰岛肝性脑病应减低能量供给。可适当加用胰岛素，糖：胰岛素

34、素=4-6g1U=4-6g1U。能量不足部分由脂肪乳补充。能量不足部分由脂肪乳补充。n轻度肝性脑病（轻度肝性脑病（度）可以直接使用标准氨基酸制剂。度）可以直接使用标准氨基酸制剂。n重度肝性脑病应使用支链氨基酸。重度肝性脑病应使用支链氨基酸。八、肝性脑病合并低钠血症的治疗低钠血症分类：低钠血症分类：1.1.细胞外液容量减少的低钠血症：细胞外液容量减少的低钠血症：胃肠道丢失、过度利尿使水钠排除致血容量减少伴低钠胃肠道丢失、过度利尿使水钠排除致血容量减少伴低钠 表现为脱水、肾前性肾功能衰竭，无浮肿、腹水。表现为脱水、肾前性肾功能衰竭，无浮肿、腹水。2.2.细胞外液容量增加的低钠血症（稀释性低钠血症）

35、：细胞外液容量增加的低钠血症（稀释性低钠血症）：表现为浮肿、腹水、低钠。表现为浮肿、腹水、低钠。低钠血症治疗：低钠血症治疗：n不论哪种低钠血症，切忌过快纠正！否则可导致临床症状不论哪种低钠血症，切忌过快纠正！否则可导致临床症状加重，发生中枢神经系统脱髓鞘改变，患者出现四肢麻痹，加重，发生中枢神经系统脱髓鞘改变，患者出现四肢麻痹，昏迷，甚至死亡。昏迷，甚至死亡。n在评估低钠血症的时候，症状和临床判断比单纯血钠浓度在评估低钠血症的时候，症状和临床判断比单纯血钠浓度指标更重要。指标更重要。八、肝性脑病合并低钠血症的治疗低钠血症治疗：低钠血症治疗：n通常认为血钠低于通常认为血钠低于130mmol/L1

36、30mmol/L时开始治疗。时开始治疗。n细胞外液容量减少的低钠血症：应积极补充生理盐水和电解质，细胞外液容量减少的低钠血症：应积极补充生理盐水和电解质，并去除病因（停利尿剂）。并去除病因（停利尿剂）。n细胞外液容量增加的低钠血症：细胞外液容量增加的低钠血症：1.1.限制液体入量（限制液体入量（1L/d1L/d），效果欠佳。），效果欠佳。2.2.高张钠盐，效果有限，可能加重浮肿、腹水。高张钠盐，效果有限，可能加重浮肿、腹水。3.3.补充白蛋白可提高血钠浓度。补充白蛋白可提高血钠浓度。4.Vaptans4.Vaptans类药物治疗，血管加压素受体拮抗剂。类药物治疗，血管加压素受体拮抗剂。八、肝性

37、脑病合并低钠血症的治疗九、肝性脑病合并顽固性腹水的治疗n顽固性腹水分类：顽固性腹水分类：利尿剂抵抗性腹水利尿剂抵抗性腹水限限NaNa+和利尿剂无应答和利尿剂无应答 利尿剂难治性腹水利尿剂难治性腹水发生利尿剂诱导的并发症发生利尿剂诱导的并发症n发生机制：发生机制：内分泌改变内分泌改变水钠潴留，扩血管物质增加水钠潴留，扩血管物质增加 循环异常循环异常有效循环量有效循环量，淋巴回流障碍，肾前性缺血，淋巴回流障碍，肾前性缺血 低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 门脉压力门脉压力-基础，始动因素基础，始动因素二、肝性脑病的命名和分类在肌肉中，可利用这一反应生成的谷氨酸的转氨基作用，生成丙氨

38、酸，将氨转运到肝脏中去。甲硫氨酸抑制神经突触传递；表现为浮肿、腹水、低钠。A型 急性肝衰竭相关HE谷氨酰胺介导的氧化应激和线粒体损伤MHE干预效果好：贾林等应用乳果糖治疗6个月，明显改善预后。血钠130 mmol/L不必补充钠盐（保持）；对抑制性神经传导的影响：NH3可损害大脑皮层、丘脑、脑干、脊髓神经的抑制性神经传导。门静脉或肝静脉血栓硫醇类抑制抑制Na+-K+-ATP酶干扰线粒体的电子传递以及抑制脑内氨的解毒；九、肝性脑病合并顽固性腹水的治疗各种严重的急性和慢性肝病均可并发肝性脑病。精氨酸重度肝性脑病应使用支链氨基酸。血钠120 mmol/L应补充钠盐，但不宜过快（中枢脱髓鞘改变）；表现为

39、脱水、肾前性肾功能衰竭，无浮肿、腹水。氨代谢引起星形胶质细胞肿胀高张钠盐，效果有限，可能加重浮肿、腹水。氨基酸代谢不平衡学说（1975年，mutno）ATP ADP+Pi自发型（无明显诱因）脑组织内无尿素合成循环。通常认为血钠低于130mmol/L时开始治疗。否则可导致临床症状加重，发生中枢神经系统脱髓鞘改变，患者出现四肢麻痹，昏迷，甚至死亡。HE的发生主要是来源于肠道及体内的一些有害代谢产物，由于肝细胞大量坏死、有效肝细胞总数明显减少，因而不能被解毒或清除，或因肝内、外的门-体侧枝循环，有害物质绕过肝脏，不被破坏，最终进入体循环，透过血脑屏障，导致大脑功能紊乱。五、肝性脑病的发病机制-脑水肿

40、各种严重的急性和慢性肝病均可并发肝性脑病。氨基酸失衡和假性神经递质解剖上肝脏与肠道通过门静脉相互联系，门静脉中有来自肠道的细菌产物（内、外毒素）、食物抗原以及环境毒素（氨）等；对脑能量代谢的影响：能量供应不足 脑干网状结构上行激动系统功能障碍 昏迷星型胶质细胞是大脑内惟一可以代谢氨的场所。表现为浮肿、腹水、低钠。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。MHE隐蔽性强：形似正常，无性格、行为和意识改变；腹水1L：白蛋白8g乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染（HBV+HAV、HBV+HEV、HBV+CMV）四、肝性脑病的病因及诱因（二）GABABZ复合受

41、体拮抗药八、肝性脑病合并低钠血症的治疗门静脉高压与侧枝循环开放表现为脱水、肾前性肾功能衰竭，无浮肿、腹水。谷氨酸钠、谷氨酸钾仅能暂时性降低血氨，且不易透过血脑屏障，效果差，又可造成碱血症，无继续应用价值。多种因素共同作用是关键八、肝性脑病合并低钠血症的治疗胺,硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用重型利尿剂抵抗性腹水限Na+和利尿剂无应答八、肝性脑病合并低钠血症的治疗氨基酸失衡和假性神经递质胺,硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性脑病无效。组织细胞内产生的氨，转变成谷氨酰胺后，运输到肝脏，再分解为氨和谷氨酸，从而进行解毒。不论哪种低钠血

42、症，切忌过快纠正！这提示炎性反应和炎性细胞因子在HE发病机制中发挥了重要作用。年轻人：肝豆状核变性等代谢性疾病甲硫氨酸抑制神经突触传递；利尿剂抵抗性腹水限Na+和利尿剂无应答肠道和体内的一些有害代谢物脑成像（MRI、CT）：评估脑水肿，排除其它引起或加重HE的原因（如硬膜下血肿）顽固性腹水治疗：顽固性腹水治疗：n腹腔大量放液（腹腔大量放液（LVPLVP）联合输注白蛋白。）联合输注白蛋白。腹水腹水1L1L：白蛋白：白蛋白8g8g LVP LVP5L5L，只推荐输注白蛋白扩容，只推荐输注白蛋白扩容n血钠血钠130 mmol/L130 mmol/L不必补充钠盐（保持）；血钠不必补充钠盐（保持）；血钠120 mmol/L120 mmol/L应应补充钠盐，但不宜过快（中枢脱髓鞘改变）；钠正常时可以不限补充钠盐，但不宜过快（中枢脱髓鞘改变）；钠正常时可以不限水。水。n尿钠排泄尿钠排泄30 mmol/30 mmol/日的顽固性腹水应停止长期利尿剂治疗。日的顽固性腹水应停止长期利尿剂治疗。nTIPSTIPS不推荐用于肝衰竭、肝性脑病、合并感染者。不推荐用于肝衰竭、肝性脑病、合并感染者。n腹水回输（静脉，原位）。腹水回输（静脉，原位）。n肝移植肝移植八、肝性脑病合并低钠血症的治疗