老年人慢性病管理课件整理.ppt

1、老年人慢性病管理抽查10例，组距(10/2000)=200,若随机起点数为130,即为第1个抽中对象,130+200=330为第2个抽中对象，.。患者，即以奇偶数从20个村委会中选取10个居委会为抽样单位。如确定的随机数为6，则信息系统所抽取的每个村委会高血压患者健康管理档案数的第6个都为抽中样本对象.。3.73.7高血压患者健康管理高血压患者健康管理1级2级3级理想体重 1520 30 35 401mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白：（HbA1c）6.年内新建档案患者按照要求次数随访得分=患者血糖控制率/50%1分（血糖控制率超过50%按50%计算）；静脉血浆葡萄糖水平mmol/

2、L（mg/ml）*试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g2月前发现血压增高为146/92mmHg，1、慢病负责人最好是医生，以便质控的把握;高于正常的HCT会低估血糖水平，低于正常的HCT会高估血糖水平。注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;GLP-1：胰高血糖素-1II12个危险因素中危中危很高危3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖随机抽查至少10份糖尿病患者健康档案，核查2013年是否按照国家规范要求及相应频次提供健康管理服务情况和最后一次随访记录的血糖达标情况。糖耐量受损（2小时血糖7.超过50%按50%计算）；3.83.8糖尿病患者健康管理糖尿

3、病患者健康管理记录最后记录最后超过50%按50%计算）；HDL-C（mmol/L）男 性19)、老年人年检表缺生活自理评估；3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖2级高血压(中度)160179100109随机抽查至少10份高血压患者健康档案，核查2013年是否按照国家规范要求及相应频次提供健康管理服务情况和最后一次随访记录的血压达标情况。例某乡镇有20个村委会，需随机抽查10例管理的高血压或查档案资料有无空、漏、错项，有无一年四次随访及年检，血压、血糖有无检测及是否达标，不达标2次以上是否建议转诊及转诊后2周是否随访（慢性病的老年人还要查年检有无进行辅助检查（6+1即2常规血、尿+2功能肝功、肾功

4、+2血血糖、血脂+1心电图）、生活自理能力评估）；高同型半胱氨酸10mol/L注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。象，以此类推，直至抽取所需的样本数。静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖受损（IFG）电话核查档案信息的真实性脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作3）用第1个抽中对象数加组距再继续确定下一个抽中对从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血按照规范要求，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访和1次健康体检。5mg/dL);女性124mol/L(1.体形 卧床休息 轻体力活动 重体力活动 重体力活动或随机抽查至少10份高血

5、压患者健康档案，核查2013年是否按照国家规范要求及相应频次提供健康管理服务情况和最后一次随访记录的血压达标情况。查档案资料有无空、漏、错项，有无一年四次随访及年检，血压、血糖有无检测及是否达标，不达标2次以上是否建议转诊及转诊后2周是否随访（慢性病的老年人还要查年检有无进行辅助检查（6+1即2常规血、尿+2功能肝功、肾功+2血血糖、血脂+1心电图）、生活自理能力评估）；试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床联系电话空缺或未及时更改；重测应间隔12分钟，如2次读数相差5mmHg次上应重测，以3次平均值作为结果。注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分

6、类。每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度IGT：2h血糖8.养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中体检表中缺“血糖”值及相关化验单、心电图单等，有的化验单数据雷同明显；0mmol/L（40mg/dL）IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）HDL-C（mmol/L）男 性某患，男性，55岁，吸烟。分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)脉搏与心率数值相差较大，但未见评估有异常；得分=患者血压控制率/50%1分（血压控制率超过50%按50%计算）；68，超重),从事轻体力工作，所需每日主食量为FADGDH和NADGDH原理的血糖仪不能区分木糖和葡萄糖，

7、而PQQGDH原理的血糖仪不能区分麦芽糖、半乳糖等糖类物质及葡萄糖。血压水平的定义和分类分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值1201398089高血压 140 90 1级高血压(轻度)1401599099 2级高血压(中度)160179100109 3级高血压(重度)160100单纯收缩期高血压1403.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄10mol/L-心血管危险因素心血管危险因素影响高血压患者心血管预后的重要因素左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons38mv或Corne

8、ll2440mmmms，超声心动图LVMI：男125,女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm,或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR133mol/L(1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖：7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%-伴临床疾患伴临床疾患高血压患者心血管风险水平分层 血压(mmHg)1级2级

9、3级SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV并存临床情况、很高危很高危很高危其它危险因素和病史写明诊断及血压级别，对危险分层是否表述不做规定。范例：某患，男性，55岁，吸烟。2月前发现血压增高为146/92mmHg，1月前测量为156/98mmHg，此次就诊血压为152/96 mmHg。诊断为高血压 1级(1级高血压并伴2个危险因素，危险分层为中危）。治疗目标值 在达到140/90 mm Hg以下的达标水平后，进一

10、步降低血压应坚持个体化原则，应充分考虑患者的疾病特征以及降压治疗方案的组成及其实施方法。早期发现、早期治疗、降压达标、长期坚持早期发现、早期治疗、降压达标、长期坚持糖尿病前期糖尿病前期糖尿病糖尿病1614121086420患病率患病率9.7%人数人数0.92亿亿患病率患病率15.5%人数人数1.48亿亿IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L

11、且12m/s（*选择使用）4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）危险因素控制理解与判断失误（前已述），减重目标不明确；理想体重 1520 30 35 40但未判断与评估为“糖尿病肾病”；-靶器官损害（TOD）糖耐量受损（2小时血糖7.d当测试结果未能反映自己感觉的身体状况时；高血压（血压140/90mmHg）或正接受降压治疗（二）高血压、糖尿病管理指标考核方式从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血职业或工作 卧床不起 家务劳动、纺织工、搬运工、基本的问题如测试前不认真洗手、采血量和血标本放置的位置、测定的时间、过度挤压采血部位（挤出组织液使血糖值偏低）等可带来错误的结

12、果。高于正常的HCT会低估血糖水平，低于正常的HCT会高估血糖水平。HDL-C（mmol/L）男 性2级高血压(中度)160179100109生活方式干预不明确，有的“荤素均衡”、“每天锻炼”，但最后的危险因素控制中又勾“3.3级高血压(重度)160100高血压 140 90注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。按照规范要求，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访和1次健康体检。血糖仪允许的温度是1040，湿度是2080.DBP 9099 DBP 100109 DBP110高血压 2亿FADGDH和NADGDH原理的血糖仪不能区分木糖和葡萄糖，而PQQGDH原理的血糖仪不能区分麦芽糖、半乳糖等糖类物质及葡萄糖。5mg/dL），女性107-124mol/L（1.卫生院（所）每年有为你体检吗？在达到140/90 mm Hg以下的达标水平后，进一步降低血压应坚持个体化原则，应充分考虑患者的疾病特征以及降压治疗方案的组成及其实施方法。对健康管理项目的服务规范理解不到位，对检查具体内容及“三率”计算不熟悉；