经股动脉径路行冠状动脉介入诊疗术课件.pptx

1、股动脉径路的适应症股动脉径路的适应症n所有股动脉通畅的患者均可从股动脉置所有股动脉通畅的患者均可从股动脉置管管股动脉径路的禁忌症股动脉径路的禁忌症n股动脉闭塞、狭窄、极度扭曲股动脉闭塞、狭窄、极度扭曲n已知髂动脉、腹主动脉、胸主动脉夹层已知髂动脉、腹主动脉、胸主动脉夹层和和/或动脉瘤者（慎用）或动脉瘤者（慎用）n极度肥胖（相对）极度肥胖（相对）n心功能差者心功能差者股动脉径路的评价股动脉径路的评价n股动脉径路的优点股动脉径路的优点n股动脉内径大，股动脉内径大，5-20F导管均可置入导管均可置入n冠状动脉插管相对容易冠状动脉插管相对容易n指引导管可以提供较好的支撑力指引导管可以提供较好的支撑力n

2、复杂病变的优先选择复杂病变的优先选择n股动脉径路的缺点股动脉径路的缺点n并发症相对较多有时较严重并发症相对较多有时较严重n卧床时间较长：深静脉血栓、心衰卧床时间较长：深静脉血栓、心衰髂动脉穿孔 少见，鞘管走在导丝的前面，外科修补瘤腔内注射凝血酶存在的最严重并发症是少量凝血酶外溢到股动脉所导致的肢体远端动脉血栓栓塞；尽量使用满足介入治疗要求的最小口径的鞘管预防：拔管前评价容量状况；轻柔送入导丝、鞘管和导管如动脉搏动不明显，可据此为定位依据压迫15-20min左右，然后放松，看有无出血，并垫一块纱布用听诊器听有无杂音，皆无，则可加压包杂；拔鞘前明确病人进食和补液情况，如果空腹过久、容量不足时拔管则

3、易发生迷走发射该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点腹膜后血肿的独立预测因子包括以下因素：女性、低体表面积(BSA 1.解剖因素：外周动脉病变术前触摸、听诊双侧股动脉、足背动脉中华心血管病杂志，2003，31（7）：517-519。结果：腹膜后血肿的发生率为0.平均动脉收缩压为76mm Hg。n病人不适感明显病人不适感明显n病人的接受性没有桡动脉好病人的接受性没有桡动脉好股动脉穿刺前病人准备股动脉穿刺前病人准备n术前备皮术前备皮n术前触摸、听诊双侧股动脉、足背动脉术前触摸、听诊双侧股动脉、足背动脉n病人平卧双腿伸直稍外展病人平卧双腿伸直稍外展n消毒皮肤消毒

4、皮肤n铺巾铺巾股动脉的解剖股动脉的解剖相关解剖相关解剖n髂前上嵴至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解髂前上嵴至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解剖位置剖位置n股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉脉n在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动脉、股静脉股动脉、股静脉n该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点膜覆盖，易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点相关解剖相关解剖n由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方有股深动脉分支

5、分支，下方有股深动脉分支n透视下，透视下，97%股动脉通过股骨头内侧股动脉通过股骨头内侧1/3靠近髋关节间隙靠近髋关节间隙n如动脉搏动不明显，可据此为定位依据如动脉搏动不明显，可据此为定位依据n股静脉常位于相邻动脉内侧约股静脉常位于相邻动脉内侧约0.5-1cm股动脉穿刺要领股动脉穿刺要领n术前应触摸双侧股动脉的搏动，并听有术前应触摸双侧股动脉的搏动，并听有无杂音，如搏动很弱或杂音明显应避开无杂音，如搏动很弱或杂音明显应避开该侧股动脉，到对侧穿刺，术后可行对该侧股动脉，到对侧穿刺，术后可行对侧股动脉造影侧股动脉造影股动脉与骨性标志的投影关系股动脉与骨性标志的投影关系n透视下显示股动脉投影于股透视

6、下显示股动脉投影于股骨头内骨头内1/31/3本图右髂外动脉本图右髂外动脉明显迂曲明显迂曲穿刺方法穿刺方法n进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟皮肤皱折下皮肤皱折下1-2cm，腹股沟韧带下，腹股沟韧带下2-3cmn静脉进针点则位于动脉内侧静脉进针点则位于动脉内侧0.5-1cmn股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折下方搏动最股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折下方搏动最强处，右手持针对准该点斜行刺入强处，右手持针对准该点斜行刺入n老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼紧或用中指和示指将其夹在中间，使之

7、相对固定。紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。股静脉穿刺则在搏动点内侧约股静脉穿刺则在搏动点内侧约0.5-1cm试行，应间试行，应间歇性退针并回抽注射器歇性退针并回抽注射器穿刺成功后的做法穿刺成功后的做法n可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢滴出，此时可送入导丝数厘米缓慢滴出，此时可送入导丝数厘米n有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续于动脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续稍微退针并见喷血明显时方可送入导丝，然后插稍微退针并见喷血明显时方可送入

8、导丝，然后插入导管。若送入导丝有阻力，应在透视下观察导入导管。若送入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数情况下是导丝在穿刺针前方盘曲丝走行，大多数情况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入腹壁下动脉，此时应后撤并或向外上方斜行进入腹壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可成功进入髂外动脉旋转导丝试行进入，多可成功进入髂外动脉n在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺n穿刺成功后再给肝素穿刺成功后再给肝素意外情况意外情况n由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血压、有时触及不到股动脉搏动，可采用

9、盲目法穿刺压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺股动脉股动脉n首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺此点此点n透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功n有条件可采用有条件可采用B超引导下穿刺超引导下穿刺n导丝不能进入导丝不能进入n可能穿到股深动脉，股深动脉是从股动脉主可能穿到股深动脉，股深动脉是从股动脉主干垂直向外向下发出干垂直向外向下发出n按压按压3-5min后穿刺点上移再穿刺后穿刺点上移再穿刺n股动脉扭曲股动脉扭曲n有时可能要使用超滑导丝有时可能要使用超滑导丝n有时要使用长鞘，才能进导管有时

10、要使用长鞘，才能进导管n术中穿刺鞘渗血明显术中穿刺鞘渗血明显n穿刺鞘进皮角度太大，鞘管折了穿刺鞘进皮角度太大，鞘管折了n反复穿刺，血管损伤反复穿刺，血管损伤n鞘管从股深动脉进入，则进入血管角度大，鞘管从股深动脉进入，则进入血管角度大，有时鞘管可打折，有时不一定打折，但都会有时鞘管可打折，有时不一定打折，但都会有渗血；此种情况不要存侥幸心里，以为加有渗血；此种情况不要存侥幸心里，以为加压包扎就行了，一般都不能止血，该做的就压包扎就行了，一般都不能止血，该做的就是当机立断，术后即刻用鱼精蛋白，然后拔是当机立断，术后即刻用鱼精蛋白，然后拔管管n穿刺失败的针数太多，而又没有充分按压止穿刺失败的针数太多

11、，而又没有充分按压止血，给肝素和或血，给肝素和或IIb/IIIa后，各个针眼都后，各个针眼都在冒血在冒血n病人在服华发令的，应谨慎穿刺，争取病人在服华发令的，应谨慎穿刺，争取一针见血，此种病人可请熟手穿刺，否一针见血，此种病人可请熟手穿刺，否则几针失败后，血肿就发生了，而且不则几针失败后，血肿就发生了，而且不易按压止血易按压止血n术中发现鞘管脱出一些，不要直接送进术中发现鞘管脱出一些，不要直接送进去，如果导管在鞘里，则可以，否则应去，如果导管在鞘里，则可以，否则应应用应用J形导丝和鞘芯一起将鞘管送进去形导丝和鞘芯一起将鞘管送进去股动脉并发症的危险因素临床因素：急诊操作，AMI伴休克预防股动脉假

12、性动脉瘤的关键是准确的股动脉穿刺和拔除鞘管后的有效压迫止血和加压包扎穿刺部位过度压迫止血所致血栓形成和闭塞，文献报道而股动脉发生率约0.拔管后即刻听诊，如有杂音可及时压迫封闭其发生率在2%左右，但多数能自行溶解避免动脉前后壁穿透式穿刺方法和反复穿刺应明确穿刺鞘进入血管点的位置，然后按压，不要压偏了，这样会导致出血术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关。可以试用稀释的凝血酶250u/ml(1000u/支)在超声的引导下自瘤体的顶部缓慢注射(250-1000u)，一般1530分钟可见瘤体口的愈合，但应避免注入股动脉内造成股动脉血栓的形成术前触摸、听诊双侧股动脉、足背动脉同时给予快速补液如0.其发生

13、率在2%左右，但多数能自行溶解临床因素：急诊操作，AMI伴休克处理：静脉推注阿托品、多巴胺，加快补液速度股动脉径路并发症及处理股动脉径路并发症及处理n股动脉并发症的危险因素股动脉并发症的危险因素n临床因素：急诊操作，临床因素：急诊操作，AMI伴休克伴休克n病人因素：体表面积小，瘦小和肥胖，女病人因素：体表面积小，瘦小和肥胖，女性，伴有肾脏疾病性，伴有肾脏疾病n医疗因素：近期在同一部位反复穿刺；鞘医疗因素：近期在同一部位反复穿刺；鞘管留置大于管留置大于15h；IABP；强化抗血小板；强化抗血小板抗凝治疗抗凝治疗n解剖因素：外周动脉病变解剖因素：外周动脉病变n术者因素：穿刺点位置不当，反复、透壁术

14、者因素：穿刺点位置不当，反复、透壁穿刺穿刺n穿刺处血肿：有时较隐蔽，渗到皮下，穿刺处血肿：有时较隐蔽，渗到皮下，直到整个大腿增粗很明显才发现，这种直到整个大腿增粗很明显才发现，这种情况可能会导致失血性休克，有时要输情况可能会导致失血性休克，有时要输血；要勤观察，并善于观察，及时发现血；要勤观察，并善于观察，及时发现病情，及时拔鞘病情，及时拔鞘n腹膜后血肿腹膜后血肿n若穿刺点在腹股沟韧带以上，穿刺位置过高若穿刺点在腹股沟韧带以上，穿刺位置过高越过股骨头上缘，尤其动脉前、后壁穿透或越过股骨头上缘，尤其动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿则可上延至腹膜后引起损伤时，出血或血肿则可上延至腹膜后引起腹膜

15、后血肿，并且不能有效压迫止血腹膜后血肿，并且不能有效压迫止血nPCI术后发生腹膜后血肿是令临床医生非常术后发生腹膜后血肿是令临床医生非常困惑的难题之一，由于困惑的难题之一，由于PCI术后常需充分的术后常需充分的抗凝治疗，由此带来腹膜后血肿的程度及危抗凝治疗，由此带来腹膜后血肿的程度及危险性进一步加大，而低血压状态及对腹膜后险性进一步加大，而低血压状态及对腹膜后血肿的治疗又可能导致支架内急性血栓形成血肿的治疗又可能导致支架内急性血栓形成n周玉杰回顾分析周玉杰回顾分析4079名进行名进行PCI的，经超的，经超声检查有声检查有31例发生了腹膜后血肿。结果：例发生了腹膜后血肿。结果：腹膜后血肿的发生率

16、为腹膜后血肿的发生率为0.76%.腹膜后血肿腹膜后血肿的临床特征包括：腹痛的临床特征包括：腹痛(45%)、腹股沟痛腹股沟痛（46%）、背痛）、背痛(20%)、出汗、出汗(53%)、心率缓慢心率缓慢(30%)和低血压和低血压(93%).平均动平均动脉收缩压为脉收缩压为76mm Hg。腹膜后血肿患者的。腹膜后血肿患者的红细胞压积比基线水平下降了红细胞压积比基线水平下降了11.55.1n腹膜后血肿的独立预测因子包括以下因素：腹膜后血肿的独立预测因子包括以下因素：女性女性、低体表面积、低体表面积(BSA 1.72m2)和高和高的股动脉穿刺部位。腹膜后血肿与动脉血的股动脉穿刺部位。腹膜后血肿与动脉血管尺

17、寸和血管缝合器的应用无关管尺寸和血管缝合器的应用无关n腹部超声发现腹膜后积血敏感度低于腹部超声发现腹膜后积血敏感度低于CT诊诊断，断，CT诊断更具有确诊价值，腹主动脉至诊断更具有确诊价值，腹主动脉至股动脉造影最具有诊断价值股动脉造影最具有诊断价值n处理：立即给予处理：立即给予升压药升压药、在腹股沟韧带上方、在腹股沟韧带上方高位动脉穿刺点处高位动脉穿刺点处压迫止血压迫止血，同时，同时鱼精蛋白鱼精蛋白逆转肝素化、逆转肝素化、扩容扩容（0.9%盐水、右旋糖酐）盐水、右旋糖酐）和配血、和配血、输血输血。经此处理，大多数患者的出。经此处理，大多数患者的出血均能得以控制，若无效，则应立即请血均能得以控制，

18、若无效，则应立即请外科外科行动脉修补缝合止血。也有术中及时发现使行动脉修补缝合止血。也有术中及时发现使用外周血管用外周血管球囊球囊堵住出血部位止血成功的报堵住出血部位止血成功的报道。腹膜后血肿植入道。腹膜后血肿植入带膜支架带膜支架是快速有效的是快速有效的方法，但远期再狭窄率高。小动脉穿孔可以方法，但远期再狭窄率高。小动脉穿孔可以使用使用弹簧圈弹簧圈止血止血n预防预防n股动脉穿刺点一定要在腹股沟韧带以下股动脉穿刺点一定要在腹股沟韧带以下2-3cm、股骨头平台上股骨头平台上n避免动脉前后壁穿透式穿刺方法和反复穿刺避免动脉前后壁穿透式穿刺方法和反复穿刺n尽量使用满足介入治疗要求的最小口径的鞘管尽量使

19、用满足介入治疗要求的最小口径的鞘管n轻柔送入导丝、鞘管和导管轻柔送入导丝、鞘管和导管n在鞘管拔出前使用稀释或等渗造影剂进行鞘管置入在鞘管拔出前使用稀释或等渗造影剂进行鞘管置入动脉的血管造影，以明确穿刺部位是否理想和有无动脉的血管造影，以明确穿刺部位是否理想和有无血管损伤血管损伤n假性动脉瘤假性动脉瘤n如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，则可形成假如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，则可形成假性动脉瘤，收缩期血流从动脉内流出到血肿腔内，性动脉瘤，收缩期血流从动脉内流出到血肿腔内，舒张期则可回流到动脉内舒张期则可回流到动脉内n体检时局部有搏动性肿块，伴收缩期血管杂音即可体检时局部有搏动性肿块，伴收缩期

20、血管杂音即可诊断，血管超声多普勒有确诊价值诊断，血管超声多普勒有确诊价值n假性动脉瘤多在拔出鞘管后数小时至数天内形成。假性动脉瘤多在拔出鞘管后数小时至数天内形成。由于此瘤壁无动脉壁组织，在强化抗凝情况下，往由于此瘤壁无动脉壁组织，在强化抗凝情况下，往往不断增大甚至最终破裂。所以，假性动脉瘤一经往不断增大甚至最终破裂。所以，假性动脉瘤一经诊断就应积极处理诊断就应积极处理n处理处理n停用抗凝血酶制剂，先用血管压迫器或手加停用抗凝血酶制剂，先用血管压迫器或手加压、超声探头压迫假性动脉瘤的瘤颈部压、超声探头压迫假性动脉瘤的瘤颈部60分钟，然后加压包扎分钟，然后加压包扎24 48小时，应确认小时，应确认

21、是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。同时，应避免压迫静脉引起静脉血栓形失。同时，应避免压迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞（观察患肢颜色不要太暗），也成和肺栓塞（观察患肢颜色不要太暗），也应避免压迫力量过大，引起下肢缺血（以足应避免压迫力量过大，引起下肢缺血（以足背动脉搏动明确并稍弱为宜）或局部皮肤坏背动脉搏动明确并稍弱为宜）或局部皮肤坏死死n经压迫处理无效时，超声下使用凝血酶是非经压迫处理无效时，超声下使用凝血酶是非常有效的方法。可以试用稀释的凝血酶常有效的方法。可以试用稀释的凝血酶250u/ml(1000u/支支)在超声的引导下在超声的引导下自瘤体的

22、顶部缓慢注射自瘤体的顶部缓慢注射(250-1000u)，一般一般1530分钟可见瘤体口的愈合，但应分钟可见瘤体口的愈合，但应避免注入股动脉内造成股动脉血栓的形成避免注入股动脉内造成股动脉血栓的形成n瘤腔内注射凝血酶存在的最严重并发症是少瘤腔内注射凝血酶存在的最严重并发症是少量凝血酶外溢到股动脉所导致的肢体远端动量凝血酶外溢到股动脉所导致的肢体远端动脉血栓栓塞脉血栓栓塞；其发生率在其发生率在2%左右左右，但多数但多数能自行溶解能自行溶解n参考文献：参考文献：郭金成郭金成，马长生马长生，姚立云，等。姚立云，等。经皮股动脉穿刺介入术治疗后合并症假性股经皮股动脉穿刺介入术治疗后合并症假性股动脉瘤的凝血

23、酶治疗。中华心血管病杂志，动脉瘤的凝血酶治疗。中华心血管病杂志，20032003，3131（7 7）：）：517-519517-519。n股动脉假性动脉瘤的形成原因股动脉假性动脉瘤的形成原因n穿刺部位低于股骨头平台有关（拔管后因血穿刺部位低于股骨头平台有关（拔管后因血管周围均为软组织不易压迫止血）管周围均为软组织不易压迫止血）n反复穿刺血管损伤反复穿刺血管损伤n鞘管外径过大，不易压迫止血鞘管外径过大，不易压迫止血n拔鞘管止血不当形成了血肿有关（拔出鞘管拔鞘管止血不当形成了血肿有关（拔出鞘管后若纤溶活性大于凝血可溶解封堵穿刺点的后若纤溶活性大于凝血可溶解封堵穿刺点的血栓，易形成假性动脉瘤）血栓，

24、易形成假性动脉瘤）n预防股动脉假性动脉瘤的关键是准确的预防股动脉假性动脉瘤的关键是准确的股动脉穿刺和拔除鞘管后的有效压迫止股动脉穿刺和拔除鞘管后的有效压迫止血和加压包扎血和加压包扎n动静脉瘘动静脉瘘n穿刺动脉与邻近静脉通过穿刺针或鞘管造成穿刺动脉与邻近静脉通过穿刺针或鞘管造成管壁缺损交通，动脉血液进入低压静脉腔中，管壁缺损交通，动脉血液进入低压静脉腔中，形成动形成动-静脉瘘静脉瘘n动动-静脉瘘和假性动脉瘤一样，多在拔出鞘静脉瘘和假性动脉瘤一样，多在拔出鞘管后数小时至数天内出现，诊断依据是在穿管后数小时至数天内出现，诊断依据是在穿刺区域听到连续性血管杂音刺区域听到连续性血管杂音n动静脉瘘直径小于

25、动静脉瘘直径小于2mm，停用抗凝血酶，停用抗凝血酶制剂同时及时压迫止血往往有效制剂同时及时压迫止血往往有效n合并假性动脉瘤的动静脉瘘有破裂的危险，合并假性动脉瘤的动静脉瘘有破裂的危险，尤其大于尤其大于8F鞘管形成的动静脉瘘，以及动鞘管形成的动静脉瘘，以及动静脉血分流量大静脉血分流量大,长期不愈合导致静脉曲张，长期不愈合导致静脉曲张，常需要外科修补常需要外科修补n经手术发现，动经手术发现，动-静脉瘘与穿刺部位过低并静脉瘘与穿刺部位过低并同时穿透了临近的小静脉分支有关，也有股同时穿透了临近的小静脉分支有关，也有股静脉走行异位于股动脉上方，鞘管自静脉穿静脉走行异位于股动脉上方，鞘管自静脉穿入动脉入动

26、脉n预防预防n准确的穿刺技术准确的穿刺技术n拔管后即刻听诊，如有杂音可及时压迫封闭拔管后即刻听诊，如有杂音可及时压迫封闭n动脉夹层动脉夹层n动脉夹层一般在动脉粥样硬化以及血管弯曲基础上，动脉夹层一般在动脉粥样硬化以及血管弯曲基础上，在送入钢丝、鞘管或导管时有阻力，当强行送入时在送入钢丝、鞘管或导管时有阻力，当强行送入时发生，严重者可以合并血管周围大出血发生，严重者可以合并血管周围大出血n动脉夹层的危害与累及的部位与处理的正确性相关。动脉夹层的危害与累及的部位与处理的正确性相关。处理动脉夹层时应行相应的动脉造影明确部位推测处理动脉夹层时应行相应的动脉造影明确部位推测危害并酌情积极介入或外科手术方

27、法危害并酌情积极介入或外科手术方法n未累及重要脏器、头颈部大血管、主动脉瓣以及冠未累及重要脏器、头颈部大血管、主动脉瓣以及冠状动脉开口者可以使用状动脉开口者可以使用受体阻滞剂和控制血压、受体阻滞剂和控制血压、严密观察严密观察n髂动脉穿孔髂动脉穿孔 少见，鞘管走在导丝的前面，外少见，鞘管走在导丝的前面，外科修补科修补n迷走反射迷走反射n表现为血压降低（表现为血压降低（90/60mmHg），以心率减慢为主，可），以心率减慢为主，可给阿托品给阿托品0.51mg静脉推注；若有血压降低（静脉推注；若有血压降低（90/60mmHg），则可先给多巴胺），则可先给多巴胺510mg静注，静注，12分分钟内可重复

28、使用，并给予静脉内输注维持直至血压升至钟内可重复使用，并给予静脉内输注维持直至血压升至90/60mmHg时并平稳恢复到导管检查前水平，再逐渐时并平稳恢复到导管检查前水平，再逐渐减量，直到血压正常为止；同时给予快速补液如减量，直到血压正常为止；同时给予快速补液如0.9%盐盐水或水或5的糖盐水（非的糖盐水（非5的葡萄糖）的葡萄糖）35ml/min，并，并抬高双下肢增加回心血量；必要时需多巴胺抬高双下肢增加回心血量；必要时需多巴胺510ug/kg/min维持较长时间（常大于维持较长时间（常大于24小时）静滴小时）静滴n血管迷走反射一般为良性过程，但在严重瓣膜病和冠心病血管迷走反射一般为良性过程，但在

29、严重瓣膜病和冠心病患者，若因处理不积极而引起血压过低可能会出现不可逆患者，若因处理不积极而引起血压过低可能会出现不可逆的严重后果，甚至死亡的严重后果，甚至死亡n预防主要是针对病因预防主要是针对病因n导管检查前消除患者的紧张和焦虑，并给予镇静剂导管检查前消除患者的紧张和焦虑，并给予镇静剂如安定如安定10mg肌注肌注n穿刺血管应充分局麻，无疼痛刺激穿刺血管应充分局麻，无疼痛刺激n拔管前应充分扩容，充分局麻无痛，同时行心电、拔管前应充分扩容，充分局麻无痛，同时行心电、血压监测；拔管后血压监测；拔管后12小时内特别是小时内特别是10分钟内应密分钟内应密切观察心率、血压、面色、汗出与否等变化，以及切观察

30、心率、血压、面色、汗出与否等变化，以及时发现和处理血管迷走反射时发现和处理血管迷走反射n动脉血栓、闭塞和穿刺动脉远端栓塞动脉血栓、闭塞和穿刺动脉远端栓塞 n穿刺部位过度压迫止血所致血栓形成和闭塞，文献穿刺部位过度压迫止血所致血栓形成和闭塞，文献报道而股动脉发生率约报道而股动脉发生率约0.05%0.1n穿刺血管部位动脉粥样硬化病变粥样硬化物质脱落穿刺血管部位动脉粥样硬化病变粥样硬化物质脱落导致远端动脉栓塞。常发生在股动脉途径股动脉细导致远端动脉栓塞。常发生在股动脉途径股动脉细小（外周血管病变，糖尿病和女性患者），又插入小（外周血管病变，糖尿病和女性患者），又插入大的鞘管和导管留置时间较长（如插入

31、大的鞘管和导管留置时间较长（如插入IABP）时，）时，容易产生血栓或栓塞的并发症容易产生血栓或栓塞的并发症9%盐水、右旋糖酐）和配血、输血。若穿刺点在腹股沟韧带以上，穿刺位置过高越过股骨头上缘，尤其动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿则可上延至腹膜后引起腹膜后血肿，并且不能有效压迫止血拔管后即刻听诊，如有杂音可及时压迫封闭处理：立即给予升压药、在腹股沟韧带上方高位动脉穿刺点处压迫止血，同时鱼精蛋白逆转肝素化、扩容（0.尽量使用满足介入治疗要求的最小口径的鞘管若有血压降低（90/60mmHg），则可先给多巴胺510mg静注，12分钟内可重复使用，并给予静脉内输注维持直至血压升至90/60mmHg

32、时并平稳恢复到导管检查前水平，再逐渐减量，直到血压正常为止；穿刺血管应充分局麻，无疼痛刺激处理：静脉推注阿托品、多巴胺，加快补液速度经皮股动脉穿刺介入术治疗后合并症假性股动脉瘤的凝血酶治疗。腹部超声发现腹膜后积血敏感度低于CT诊断，CT诊断更具有确诊价值，腹主动脉至股动脉造影最具有诊断价值穿刺处血肿：有时较隐蔽，渗到皮下，直到整个大腿增粗很明显才发现，这种情况可能会导致失血性休克，有时要输血；预防：拔管前评价容量状况；穿刺处血肿：有时较隐蔽，渗到皮下，直到整个大腿增粗很明显才发现，这种情况可能会导致失血性休克，有时要输血；动脉夹层一般在动脉粥样硬化以及血管弯曲基础上，在送入钢丝、鞘管或导管时有

33、阻力，当强行送入时发生，严重者可以合并血管周围大出血若穿刺点在腹股沟韧带以上，穿刺位置过高越过股骨头上缘，尤其动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿则可上延至腹膜后引起腹膜后血肿，并且不能有效压迫止血n下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成n加压包扎不当，压住了股静脉导致下肢深静加压包扎不当，压住了股静脉导致下肢深静脉血栓形成脉血栓形成n卧床时间过长卧床时间过长n后果：肺栓塞后果：肺栓塞股动脉穿刺鞘管的拔除股动脉穿刺鞘管的拔除n拔鞘前准备拔鞘前准备n拔鞘前明确病人进食和补液情况，如果空腹拔鞘前明确病人进食和补液情况，如果空腹过久、容量不足时拔管则易发生迷走发射过久、容量不足时拔管则易发生迷走发射n

34、拔管包、心电血压监护拔管包、心电血压监护n抢救药品准备：阿托品、多巴胺抢救药品准备：阿托品、多巴胺n应明确穿刺鞘进入血管点的位置，然后按压，应明确穿刺鞘进入血管点的位置，然后按压，不要压偏了，这样会导致出血不要压偏了，这样会导致出血n压迫压迫15-20min左右，然后放松，看有无出血，左右，然后放松，看有无出血，并垫一块纱布用听诊器听有无杂音，皆无，则并垫一块纱布用听诊器听有无杂音，皆无，则可加压包杂；弹力绷带或纱布捆绑均可，根据可加压包杂；弹力绷带或纱布捆绑均可，根据术者习惯而定术者习惯而定n包扎应注意不要压迫股静脉，否则术后发生下包扎应注意不要压迫股静脉，否则术后发生下肢深静脉血栓甚至发生

35、肺动脉栓塞肢深静脉血栓甚至发生肺动脉栓塞n这样可减少假性动脉瘤的发生率；并及时发现这样可减少假性动脉瘤的发生率；并及时发现动静脉瘘动静脉瘘n紧急拔鞘紧急拔鞘n血肿或出血明显血肿或出血明显n静脉应用鱼精蛋白然后拔除鞘管静脉应用鱼精蛋白然后拔除鞘管n拔管时可能会遇到的情况拔管时可能会遇到的情况n迷走反射迷走反射n表现：心率、血压下降，出汗、胸闷表现：心率、血压下降，出汗、胸闷n预防：拔管前评价容量状况；压迫力量不宜过预防：拔管前评价容量状况；压迫力量不宜过大大n处理：静脉推注阿托品、多巴胺，加快补液速度处理：静脉推注阿托品、多巴胺，加快补液速度n出血出血n血肿血肿n术后制动术后制动n术后卧床术后卧

36、床12-24小时小时经股动脉介入导管选择经股动脉介入导管选择n造影导管造影导管n常用常用JL4.0、JR4.0，有时可能需用大或小，有时可能需用大或小号的导管号的导管nAL0.75、AL1、AL2在开口变异的情况下在开口变异的情况下需要使用需要使用n指引导管指引导管nJL4.0、JR4.0nXB3.5、EBU3.75、AL0.75、AL1、AL2、Q-CurveTHANKS FOR ATTENTION股动脉的解剖股动脉的解剖n腹膜后血肿腹膜后血肿n若穿刺点在腹股沟韧带以上，穿刺位置过高若穿刺点在腹股沟韧带以上，穿刺位置过高越过股骨头上缘，尤其动脉前、后壁穿透或越过股骨头上缘，尤其动脉前、后壁穿

37、透或损伤时，出血或血肿则可上延至腹膜后引起损伤时，出血或血肿则可上延至腹膜后引起腹膜后血肿，并且不能有效压迫止血腹膜后血肿，并且不能有效压迫止血nPCI术后发生腹膜后血肿是令临床医生非常术后发生腹膜后血肿是令临床医生非常困惑的难题之一，由于困惑的难题之一，由于PCI术后常需充分的术后常需充分的抗凝治疗，由此带来腹膜后血肿的程度及危抗凝治疗，由此带来腹膜后血肿的程度及危险性进一步加大，而低血压状态及对腹膜后险性进一步加大，而低血压状态及对腹膜后血肿的治疗又可能导致支架内急性血栓形成血肿的治疗又可能导致支架内急性血栓形成5-1cm试行，应间歇性退针并回抽注射器股动脉最为常见，约占3%5，而桡动脉相

38、对少见拔管时可能会遇到的情况9%盐水或5的糖盐水（非5的葡萄糖）35ml/min，并抬高双下肢增加回心血量；尽量使用满足介入治疗要求的最小口径的鞘管所有股动脉通畅的患者均可从股动脉置管股动脉内径大，5-20F导管均可置入透视下显示股动脉投影于股骨头内1/3本图右髂外动脉明显迂曲预防：拔管前评价容量状况；穿刺血管应充分局麻，无疼痛刺激动脉夹层一般在动脉粥样硬化以及血管弯曲基础上，在送入钢丝、鞘管或导管时有阻力，当强行送入时发生，严重者可以合并血管周围大出血鞘管从股深动脉进入，则进入血管角度大，有时鞘管可打折，有时不一定打折，但都会有渗血；静脉进针点则位于动脉内侧0.髂前上嵴至耻骨结节的连线为腹股

39、沟韧带解剖位置经皮股动脉穿刺介入术治疗后合并症假性股动脉瘤的凝血酶治疗。n预防预防n股动脉穿刺点一定要在腹股沟韧带以下股动脉穿刺点一定要在腹股沟韧带以下2-3cm、股骨头平台上股骨头平台上n避免动脉前后壁穿透式穿刺方法和反复穿刺避免动脉前后壁穿透式穿刺方法和反复穿刺n尽量使用满足介入治疗要求的最小口径的鞘管尽量使用满足介入治疗要求的最小口径的鞘管n轻柔送入导丝、鞘管和导管轻柔送入导丝、鞘管和导管n在鞘管拔出前使用稀释或等渗造影剂进行鞘管置入在鞘管拔出前使用稀释或等渗造影剂进行鞘管置入动脉的血管造影，以明确穿刺部位是否理想和有无动脉的血管造影，以明确穿刺部位是否理想和有无血管损伤血管损伤n经压迫

40、处理无效时，超声下使用凝血酶是非经压迫处理无效时，超声下使用凝血酶是非常有效的方法。可以试用稀释的凝血酶常有效的方法。可以试用稀释的凝血酶250u/ml(1000u/支支)在超声的引导下在超声的引导下自瘤体的顶部缓慢注射自瘤体的顶部缓慢注射(250-1000u)，一般一般1530分钟可见瘤体口的愈合，但应分钟可见瘤体口的愈合，但应避免注入股动脉内造成股动脉血栓的形成避免注入股动脉内造成股动脉血栓的形成n髂动脉穿孔髂动脉穿孔 少见，鞘管走在导丝的前面，外少见，鞘管走在导丝的前面，外科修补科修补n迷走反射迷走反射n表现为血压降低（表现为血压降低（90/60mmHg），以心率减慢为主，可），以心率减

41、慢为主，可给阿托品给阿托品0.51mg静脉推注；若有血压降低（静脉推注；若有血压降低（90/60mmHg），则可先给多巴胺），则可先给多巴胺510mg静注，静注，12分分钟内可重复使用，并给予静脉内输注维持直至血压升至钟内可重复使用，并给予静脉内输注维持直至血压升至90/60mmHg时并平稳恢复到导管检查前水平，再逐渐时并平稳恢复到导管检查前水平，再逐渐减量，直到血压正常为止；同时给予快速补液如减量，直到血压正常为止；同时给予快速补液如0.9%盐盐水或水或5的糖盐水（非的糖盐水（非5的葡萄糖）的葡萄糖）35ml/min，并，并抬高双下肢增加回心血量；必要时需多巴胺抬高双下肢增加回心血量；必要时

42、需多巴胺510ug/kg/min维持较长时间（常大于维持较长时间（常大于24小时）静滴小时）静滴n血管迷走反射一般为良性过程，但在严重瓣膜病和冠心病血管迷走反射一般为良性过程，但在严重瓣膜病和冠心病患者，若因处理不积极而引起血压过低可能会出现不可逆患者，若因处理不积极而引起血压过低可能会出现不可逆的严重后果，甚至死亡的严重后果，甚至死亡股动脉穿刺鞘管的拔除股动脉穿刺鞘管的拔除n拔鞘前准备拔鞘前准备n拔鞘前明确病人进食和补液情况，如果空腹拔鞘前明确病人进食和补液情况，如果空腹过久、容量不足时拔管则易发生迷走发射过久、容量不足时拔管则易发生迷走发射n拔管包、心电血压监护拔管包、心电血压监护n抢救药品准备：阿托品、多巴胺抢救药品准备：阿托品、多巴胺n处理：静脉推注阿托品、多巴胺，加快补液速度处理：静脉推注阿托品、多巴胺，加快补液速度n出血出血n血肿血肿n术后制动术后制动n术后卧床术后卧床12-24小时小时