经方医学辨证的实质与实施青岛培训讲义课件.ppt
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- 医学 辨证 实质 实施 青岛 培训 讲义 课件
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1、经方医学辨证的实质与实施青岛(优选)经方医学辨证的实质与实施青岛从“经方”到“经方医学”辞海云辞海云“汉张仲景的伤寒汉张仲景的伤寒论、金匮要略等书中的论、金匮要略等书中的方剂为经方,与宋元以后的时方剂为经方,与宋元以后的时方相对而言。方相对而言。”从“经方”到“经方医学”中医大辞典云“汉以前的方剂称经方。其说有三后汉,班固的汉书艺文志医家类记载经方十一家,这是指汉以前的临床著作。指素问、灵枢和伤寒论、金匮要略的方剂。专指伤寒论、金匮要略所记载的方剂。一般所说的经方,多指第三说”。(由仲景总结的)汉以前经典的经验效方(由仲景总结的)汉以前经典的经验效方。从“经方”到“经方医学”汉书汉书艺文志艺文
2、志“方技略”中说:“经方者,本草石之寒温,量疾病之经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。解结,反之于平。”这是对“经方”一词的最早论述。近代考据学家刘师培先生在做儒家近代考据学家刘师培先生在做儒家六经六经之之“经经”字训诂时训字训诂时训“经经”为为“常常”,训,训“经经”为为“法法”,在反映我国尊经传统的同时,在反映我国尊经传统的同时,也说明常法常道皆可谓之,也说明常法常道皆可谓之“经经”。从“经方”到“经方医学”“经方”是“经方医学”的简称,其并不仅限于数百首经验效
3、方,而更是一个独立的医药学体系独立的医药学体系,这一体系的核心理论集中反映在六经八纲思想指导下的方证相应学说六经八纲思想指导下的方证相应学说,临证先辨六经,继辨方证,求得方证相应而治愈疾病。伤寒论是其代表著作之一。张仲景是经方学派的杰出传人!仲景数百经验效方 独特理论与实践经验体系传统“经方”新时期“经方医学”两个转变从“经方”到“经方医学”“六经”是怎么一回事自汗盗汗甚 表虚固摄不足宋代朱肱将“方证”简称为“药证;张仲景是经方学派的杰出传人!论辨证施治实质总结里 阴 证 太阴病专指伤寒论、金匮要略所记载的方剂。发热、腹胀之五苓散合茯苓饮加半夏方证案里 阳 证 阳明病在方证药证层面模糊不清的,
4、在六经层面却一目了然。张仲景是经方学派的杰出传人!独特理论与实践经验体系胡希恕先生深研经方,早在上一世纪60年代所做伤寒论六经论治与八纲的关系中即明确提出“六经来自八纲”,人民日报给予高度评价,认为是解决了历代医家缺乏论述的难题。辨证要点:外寒内饮的头晕目眩、短气、小便不利气上冲者。人体病位及八纲分类示意图6),头剧痛,全身酸胀、疼痛,鼻流清涕,经西药(具体不详)治疗一周后,仍低热(T37.六经实质,即六经来自八纲,已如前述,而千百年来,之所以不明大论渊源,而委之于内经,主要是大论序文中有“撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录并平脉辨证”的明确说明。”经方的方证不是一成不变的。用百定粉
5、针、硫酸依替米星抗感染、维生素C、B6营养支持、痰热清注射液、甲泼尼龙片、雷公籐多苷片、甲氨蝶呤片、立普妥、盖三淳等治疗。论六经与八纲八 纲六 经病位病情表阳太阳病里阳阳明病半表半里阳少阳病表阴少阴病里阴太阴病半表半里阴厥阴病9三阳三阴表 阳 证 太阳病半表半里阳 证 少阳病里 阳 证 阳明病里 阴 证 太阴病半表半里阴 证 厥阴病表 阴 证 少阴病表里人体病位及八纲分类示意图半表半里10论六经与八纲程某,女,67岁(冯世纶教授治案)(冯世纶教授治案)初诊:发热、眼干、口干、咳嗽2月。1995年出现口干、眼干、耳鸣等已诊断SS,服激素治疗,每日强的松20毫克,6.2出现发热,门诊中西药治疗效不
6、佳,6.27住院治疗,发热不见好转。诊断:干燥综合征 肺纤维化合并感染 型呼吸衰竭 系统性硬皮病 高血压症 心包积液 青光眼等治疗:用百定粉针、硫酸依替米星抗感染、维生素C、B6营养支持、痰热清注射液、甲泼尼龙片、雷公籐多苷片、甲氨蝶呤片、立普妥、盖三淳等治疗。中医辨证:肺痹:阴虚燥热犯肺。以清燥救肺汤、青蒿鳖甲汤加减治疗。一月后,咳嗽吐痰好转,他症无明显变化,仍汗出发烧体温每天波动于37.538.5。协和再会诊免疫查:IG型1:640,抗RO52抗体:强阳性,抗着丝点B抗体:强阳性,DNP乳胶疑集试验:阳性。谓SS后期,治疗加激素量、布洛芬而烧不退,院内西学中、中医皆谓:SS后期,倍感末日来
7、临,苦痛不欲生。如用辨病论治与辨证论治相结合11表里刻下症:眼干、口干但欲漱不欲咽、汗出身热(37.538.5)、无汗则恶寒全身皮肤发紧、刺痛按之不痛、头痛、耳鸣心烦,眼干甚无泪液,每日用人功泪液10余瓶,每12日去眼科清除脱落角膜细胞,左舌根灼痛、溃疡,双腨拘挛,大便干3日一行,神疲乏力,四逆,舌苔光,舌质暗红,脉细弦数。六经辨证:太阳阳明太阴合病,辨方证:桂枝甘草龙牡加术芍汤方证。读懂伤根据症状反应据患者反应出的症状,进行辨六经、辨方证(反应规律)不用辨病论治结论:结论:患者为太阳阳明太阴合病,之前以单纯养阴清热治疗仅顾其里之虚热,是以不效,而合方合治,药虽简而效不凡。在方证药证层面模糊不
8、清的,在六经层面却一目了然。12表里干燥综合征合并感染案干燥综合征合并感染案太阳病证不罢者,不可下 治疗前后指标对比抗核抗体抗核抗体ANA抗着丝点抗体抗着丝点抗体SS-B2011.6.92011.6.9 1 1:640640 1 1:6406402011.12.62011.12.6 1 1:1001001 1:100100血沉血沉2011.7.72011.7.746mm/h46mm/h2011.7.312011.7.3133mm/h33mm/h2011.8.222011.8.228mm/h8mm/h干燥综合征合并感染案干燥综合征合并感染案:太阳病证不罢者,不可下太阳病证不罢者,不可下 本例本例
9、 是常见典型:本案的特点是:是常见典型:本案的特点是:。因此本案证治:因此本案证治:即解表清里生津血。这里的解表、即解表清里生津血。这里的解表、发汗,发汗,是经方特有的经验。是经方特有的经验。本案值得思考本案值得思考 本案观注点是发烧本案观注点是发烧2 2月不退,而用经方简单几味而退,救月不退,而用经方简单几味而退,救患者于危难,轰动于一时,患者于危难,轰动于一时,急索其方者;救我同学一命者;为经方争光者急索其方者;救我同学一命者;为经方争光者答:未学好,答:未学好,反复读有关条文,有了一定认识。反复读有关条文,有了一定认识。取邀请函时又遇其同学取邀请函时又遇其同学 这里主要观注、学习经方对表
10、证的认知和正确治疗:这里主要观注、学习经方对表证的认知和正确治疗:长期用大量激素长期用大量激素、布洛芬、布洛芬大发汗使表不解而大发汗使表不解而里热盛,里热盛,因而症状反应为口干、眼干、心烦、因而症状反应为口干、眼干、心烦、发热、汗出恶寒、大便干、腨拘等,发热、汗出恶寒、大便干、腨拘等,具体病情是:表不解里热盛,除了桂枝甘具体病情是:表不解里热盛,除了桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证外,还并见津血虚而致草龙骨牡蛎汤方证外,还并见津血虚而致腨拘挛、大便干腨拘挛、大便干的芍药白术证,的芍药白术证,即呈太阳即呈太阳阳明太阴合病的阳明太阴合病的桂枝甘草龙骨桂枝甘草龙骨牡蛎加术芍汤牡蛎加术芍汤方证方证辨方证辨方证皆
11、得力于仲景之学也!皆得力于仲景之学也!本案表证之治本案表证之治:头痛、恶寒、汗出发热、皮肤刺痛,为头痛、恶寒、汗出发热、皮肤刺痛,为表阳证中风证,治疗必应以桂枝汤类方发汗解表,治疗不注意表阳证中风证,治疗必应以桂枝汤类方发汗解表,治疗不注意解表是错误的,解表是错误的,西药用大量的布洛芬、激素过度发汗使汗大出西药用大量的布洛芬、激素过度发汗使汗大出表不解,且津伤入里,使病情加重。表不解,且津伤入里,使病情加重。前医用养阴清热只治里而前医用养阴清热只治里而热不退热不退太阳病证不罢者,不可下太阳病证不罢者,不可下。值得注意的是,认识阳明病的合病很重要,但值得注意的是,认识阳明病的合病很重要,但认识认
12、识伤伤中有关表证不容易,认识临床的表证不容易,认识经方治疗表中有关表证不容易,认识临床的表证不容易,认识经方治疗表证更不容易。证更不容易。伤伤有关表证治疗,一是强调辨证正确,是单有关表证治疗,一是强调辨证正确,是单纯表证纯表证(太阳、少阴太阳、少阴)、还是合并证?辨出方证。二是煎服方法,、还是合并证?辨出方证。二是煎服方法,发汗解表要恰到好处、方证对应,不但方与证对应,还要药量发汗解表要恰到好处、方证对应,不但方与证对应,还要药量与证对应。伤有多处记载:反复强调不可发汗太过与证对应。伤有多处记载:反复强调不可发汗太过。91条:伤寒,医下之,续得下利、清谷不止、身疼痛者,急当救里;伤寒论有“桂枝
13、证”“柴胡证”等名称,是以方名证的范例。从“经方”到“经方医学”让我们一起来认识“方证”张仲景是经方学派的杰出传人!徐大椿将113方进一步归类于桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等12类,各类方证中,先出主方,随以论中用此方之证列于方后,以方类证,证从方治。里 阳 证 阳明病张仲景是经方学派的杰出传人!据患者反应出的症状,进行辨六经、辨方证(反应规律)不用辨病论治一句话,疾病侵入于人体,人体即应之以斗争,疾病不除,斗争不已,以是则六经八纲便永续无间地而见于疾病的全过程,成为凡病不逾的一般的规律反应。谓SS后期,治疗加激素量、布洛芬而烧不退,院内西学中、中医皆谓:SS后期,倍感末日来临,苦痛不欲生。里 阴
14、证 太阴病后世学者将方与证之间的这种密切对应关系概括为方证相应、方证相关、方证相对、方证对应等。方证之辨,不似六经八纲简而易知,势须于各方的具体证治细玩而熟记之,详见分论各章,于此从略。用于发热、汗出、口渴、大便难、脉数等症的方证类,如白虎汤方证、大承气汤方证等,这些方证病位在里,病性属热实阳,称为里阳证(阳明病);宋人朱肱认为六经即足之六条经脉。若人体的机能旺盛,则就有阳性的一类证反应于病位;长期用大量激素、布洛芬程某,女,67岁(冯世纶教授治案)半表半里阴 证 厥阴病六经源流六经源流“六经六经”的提法出自内经,原指经脉,隶属于三阳三阴概念。的提法出自内经,原指经脉,隶属于三阳三阴概念。素问
15、阴阳应象大论素问阴阳应象大论“六经为川,肠胃为海,九窍为水注之六经为川,肠胃为海,九窍为水注之气气。”灵枢灵枢百病始生百病始生“六经不通,四肢节痛,腰脊乃强。六经不通,四肢节痛,腰脊乃强。”明确引用引用“六经六经”来解释外感热病发病机制来解释外感热病发病机制,始于晋人皇甫谧,其所论“六经”源自内经六经经脉系统,而将相应脏腑纳入“六经”概念范围之中,提出伤寒热病之发生,是三阳三阴经脉及脏腑受邪所致,但并未引述仲景之文但并未引述仲景之文。隋代巢元方大量引述大量引述内经内经、伤寒伤寒之文以释之文以释“伤寒候伤寒候”,承皇甫氏之说,谓六经受病而为伤寒。实际上已将仲景三阳三阴概念与六实际上已将仲景三阳三
16、阴概念与六经概念等同视之。经概念等同视之。宋人朱肱认为六经即足之六条经脉六经即足之六条经脉。金人成无己则进一步明确六经为经络脏腑之总称六经为经络脏腑之总称。黄帝内经 晋皇甫谧 隋巢元方 宋朱肱 金成无己 六经概念已开始为医家习用以指指代仲景三阳三阴概念代仲景三阳三阴概念,且每将内经三阳三阴概念多种内涵多种内涵赋予六经概念赋予六经概念,以致形成后世六经与三阳三阴混称互代混称互代之局面,故有六经气化、六经形层、六经地面等诸说的出现。近代伤寒大家恽铁樵先生曾感叹“伤寒论第一重要之处为六经,而第一难解之处亦为六经,凡读伤寒者无不于此致力,凡注伤寒者亦无不于此致力。”胡希恕先生胡希恕先生深研经方,早在上
17、一世纪60年代所做伤寒论六经论伤寒论六经论治与八纲的关系治与八纲的关系中即明确提出“六经来自八纲六经来自八纲”,人民日报人民日报给予高度评价,认为是解决了历给予高度评价,认为是解决了历代医家缺乏论述的难题。代医家缺乏论述的难题。让我们一起来认识“方证”论方证论方证什么是“方证”?方药的适应证,即简称之为方证,某方的适应证,即称之为某方证。辨方证是辨证的尖端方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端,中医治病有无疗效,其主要关键就是在于方证是否辨的正确。辨方证必须细玩熟记方证之辨,不似六经八纲简而易知,势须于各方的具体证治细玩而熟记之,详见分论各章,于此从略。24方证相应方证方证相应方证 方证即用
18、方的证据、征象,是是以主治方剂来命名的证以主治方剂来命名的证。伤寒论有“桂枝证桂枝证”“柴胡证柴胡证”等名称,是以方名证的范例。伤寒论166条病如桂枝证,头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。伤寒论101条伤寒、中风,有柴胡证,但见一症便是,不必悉具。方证相应方证相应 这种以方名证的形成,是古人长期医疗经验的总结,是经方发展的特点,也即构成伤寒杂病论的主要内容和理论体系的特点。后世学者将方与证之间的这种密切对应关系概括为方证相应、方证相关、方证相对、方证对应等。伤寒论第317条明确载有“病皆与方相应者,乃服之”,因此用“方证相应”更能准确体现原
19、著精神。方证相应方证相应 方证相应具有鲜明的内涵首先是方为证立,伤寒论原文398条,随证出方者约260条。其次是证以方名,方证是以方为名的证。三是方随证转,方证相应的原则要求方药必须随证的变化而变化,通过加减,实现方证动态的相应。伤寒论明言“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”经方的方证不是一成不变的。方证发展的历程方证发展的历程单方方证复方方证六经统摄,方证相应本案表证之治:头痛、恶寒、汗出发热、皮肤刺痛,为表阳证中风证,治疗必应以桂枝汤类方发汗解表,治疗不注意解表是错误的,西药用大量的布洛芬、激素过度发汗使汗大出表不解,且津伤入里,使病情加重。从“经方”到“经方医学”六经统摄,方证相应苓桂术甘
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