糖皮质激素的临床合理应用课件.pptx

1、123激素在关节病的应用激素在关节病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用性疾病的应用4由于激素具有很强的抗炎作用，对各种由于激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有很强的消炎症性的肿胀和疼痛，它均有很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用。一些医生为追求的退热作用。一些医生为追求“快速起快速起效效”而滥用激素。而滥用激素。5激素又是一个富有争议性的药物：其激素又是一个富有争议性的药物：其显著疗效和严重副作用，以及激素依显著疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素赖性，使临

2、床医生和病人对激素“又又爱又恨爱又恨”。有人称之为风湿病的。有人称之为风湿病的“鸦鸦片片”。6(去炎松去炎松)7激素应用中一些似是而非的问题激素应用中一些似是而非的问题8激素应用中一些似是而非的问题激素应用中一些似是而非的问题9激素应用中一些似是而非的问题激素应用中一些似是而非的问题长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，以便尽早发现和早期治疗。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一

3、定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。美国ACR观点还是强调激素必须与MTX合用.因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗,需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。主张用得宝松，而不主张用康宁克通A、曲安奈德。危重的自身免疫性疾病(如狼疮危象)，常常需要甲泼尼龙冲击治疗，每日剂量500mg1000mg，静脉滴注，每个疗程3日，然后改为标准的大剂量激素疗法。长期使用糖皮质激素 导致的主要不良反应包括：美国风湿病学会的类风湿关节炎治疗指南要求，关节腔注射激素的间隔期3个月以上，每年不超过3次。泼尼松50mg/d8周者，则需要每

4、1014日减少泼尼松5mg/d的剂量；=可的松25mg =曲安西龙4mg每日12 mg/kg的泼尼松医源性肾上腺皮质功能不全一位60kg体重需要用泼尼松每日0.10111213141516泼尼松泼尼松30mg/d2周者，可以每周者，可以每35日减日减少泼尼松少泼尼松5mg/d的剂量；的剂量；泼尼松泼尼松50mg/d8周者，则需要每周者，则需要每1014日减少泼尼松日减少泼尼松5mg/d的剂量；的剂量；地塞米松治疗者减药停药往往比较困难地塞米松治疗者减药停药往往比较困难,而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利.17长期应用糖皮质激素使机体防御机能降长期应用糖皮质激素

5、使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。结核病灶的扩散。一 般 来 说，小 剂 量 激 素（泼 尼 松一 般 来 说，小 剂 量 激 素（泼 尼 松10mg/d）主要起抗炎作用，不损伤机）主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染的免疫功能；体抗感染的免疫功能；长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。夜间睡前口服一剂中效激素更是错误。特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏

6、松。医源性肾上腺皮质功能亢进而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。“早上2片美卓乐，晚上1片西乐葆”接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部,其次是髋、肩、膝、腕骨等处。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。当出现减药，停药困难时，需要考虑加用激素助减剂(主要是免疫抑制剂)，而不是盲目增加激素。美国风湿病学会的类风湿关节炎治疗指南要求，关节腔注射激素的间隔期3个月以上，每年不超过3次。长期使用糖皮质激素 导致的主要不良反应包括：急性期可分3次口服，稳定后尽量改为每日1次8AM顿服，缓解后改为隔日1次。但如果激素治疗者有髋关节

7、不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，以便尽早发现和早期治疗。糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。18当泼尼松当泼尼松15mg/d时，可能出现结核时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示其可损伤机体菌素皮试假阴性，提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。抗感染的免疫功能。激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高重感染的危险性愈高。19诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡消化性溃疡是激素常见的不良反应之一消化性溃疡是激素常见的不良反应之一,与剂量有关与剂量有关。由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘

8、液分泌，因而减弱了的分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。胃粘摸的抵抗力。20同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低。降低。但是，在风湿病抗炎镇痛时，每日但是，在风湿病抗炎镇痛时，每日2片片激素的胃肠道副作用远低于各种常用的激素的胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药非甾体抗炎药。21骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。用时间有关。特别是儿童和绝经期妇女，即使用小特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松。剂量也易引起骨质疏松。222

9、32425 26糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗的治疗。激素引起的月经问题一般在停。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。药后可以恢复。27妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为，泼尼松不响问题仍有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量易通过胎盘屏障，如果剂量 30mg/d，对胎儿影响不

10、大；而对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响.=泼尼松龙5mg =地塞米松0.最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因素，而免疫抑制药治疗是保护性因素。“早上2片美卓乐，晚上1片西乐葆”糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。口服激素在关节病的应用激素的不良反应与用药对策=可的松25mg =曲安西龙4mg肌肉注射泰必治、康宁克通A、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统性红斑狼疮。为了减少自身免疫性疾病

11、使用激素的远期副作用，以及降低日后激素减药的难度，我们呼吁要将这种不恰当的用药习惯纠正过来。但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此在医疗常规上，并没有要求激素治疗者常规定期作核磁共振检查。自身免疫性疾病治疗主要选 中效激素隔日一次口服泼尼松，不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。巧妙应用激素，减少副作用康宁克通A、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持1个月左右。为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期副作用，以及降低日后激素减药的难度，我们呼吁要将这种不恰当的用药习惯纠正过来。28糖皮质

12、激素影响儿童生长发育的危害是糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（标准大剂量激素（如每日泼尼松如每日泼尼松1mg/kg体重体重）治疗后治疗后，立即停止长高立即停止长高.29因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗,需要注意避免过分使用激素，而代之需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。短激素疗程。30儿童生长发育的问题儿童生长发育的问题不少临床医生采用一种不少临床医生采用一种“朴素的临床思朴素的临床思

13、维维”治疗儿童风湿、免疫性疾病。治疗儿童风湿、免疫性疾病。认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺胺“摧残摧残”，因此对重症的儿童红斑狼，因此对重症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持，反而导致生长发育障碍。期靠激素维持，反而导致生长发育障碍。31科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓和生殖细胞），于活跃期的细胞（骨髓和生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止期，因此对尚未发育排卵，仍处在静止期，

14、因此对环磷酰胺的耐受性更佳。环磷酰胺的耐受性更佳。32临床上几乎见不到因为儿童期使用过环临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经的女性红斑狼磷酰胺，导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。疮患者。相反，我们每年均会遇见多例由于长期相反，我们每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长发育障碍的儿依靠激素治疗，导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。3334过去的文献认为，有精神异常病史的患过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。者使用糖皮质激素易导致其复发。即使无精神病史者也可因糖皮质激素治即使无精神病史者也可

15、因糖皮质激素治疗诱发精神异常疗诱发精神异常.其表现为多方面的，如神经质、情绪异其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。躁狂或精神分裂。35 当一个病人确实需要使用激素时，我们当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚必须非常清楚,激素的疗程计划有多长。激素的疗程计划有多长。36如果该疾病只需要很短疗程的激素，如如果该疾病只需要很短疗程的激素，如13天，最多不超过天，最多不超过5天，如偶然发生的天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日强的药物和给药方法，如每日3次口服次口服泼尼松或静脉注射地

16、塞米松，不需太多泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。地顾及激素的远期副作用。37但多数情况下，临床使用激素需要一个漫但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等，合征、特发性血小板减少性紫癜等，对于这些长疗程的激素使用者，需要注意对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑保护病人的下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。38否则，不但造成日后激素减药和停药困否则，不但造成日后激素减药和停药困难，而且出现医源性肾上腺皮质功能不难，而且出现医源性肾上腺皮质功能不全，病人的应激

17、能力下降，在遇到感染、全，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。创伤、手术等应激状态时，会出现危险。39激素如何选用？激素如何选用？接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部,其次是髋、肩、膝、腕骨等处。这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。短效激素（可的松、氢化可的松等）因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗,需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。危重的自身免疫性疾病(如狼疮危象)，常常需要甲泼尼龙冲击治疗，每日剂量5

18、00mg1000mg，静脉滴注，每个疗程3日，然后改为标准的大剂量激素疗法。对于各种发热它多有快速的退热作用。临床上常见不合理使用激素表现巧妙应用激素，减少副作用虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。5mg?还是用甲基泼尼松龙40mg？短效激素（可的松、氢化可的松等）例如：激素疗程在7天之内者，可以迅速撤药，而超过7天之内者，则需要先减药后撤药；拒绝滥用合理使用激素“早上2片美卓乐，晚上1片西乐葆”40短效激素：可的松、氢化可的松短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松

19、龙、甲泼尼龙中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙长效激素：地塞米松、倍他米松长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得、得保松等保松等复方制剂：泰必治复方制剂：泰必治激素类药物按其作用时间的长短分为激素类药物按其作用时间的长短分为41抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。松。长效激素长效激素 地塞米松地塞

20、米松42而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重注射还是口服均不合理，如果病情重,或不能口服，则应该静脉注射甲泼尼或不能口服，则应该静脉注射甲泼尼龙，而不是地塞米松。龙，而不是地塞米松。43短效激素（可的松、氢化可的松等）短效激素（可的松、氢化可的松等）虽然对下丘脑虽然对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的危害较肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上

21、腺皮质功能不临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。全的替代治疗。44中效激素：中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。其中最常用的是泼尼松。泼尼松是前其中最常用的是泼尼松。泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。尼松龙才能发挥其生物活性。45因此，对于肝功能正常者，可选用因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，泼尼松；而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲泼尼龙。则需选用泼尼松龙或甲泼尼龙。对于自身免疫性疾病，如果需要静对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲泼尼

22、龙。脉注射激素，则应选用甲泼尼龙。46由于由于甲泼尼龙甲泼尼龙（40mg/支）在国内上支）在国内上市的时间比市的时间比地塞米松地塞米松短，许多临床医短，许多临床医生习惯了使用静脉注射的生习惯了使用静脉注射的地塞米松地塞米松。为了减少自身免疫性疾病使用激素的为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期副作用，以及降低日后激素减药远期副作用，以及降低日后激素减药的难度，我们呼吁要将这种不恰当的的难度，我们呼吁要将这种不恰当的用药习惯纠正过来。用药习惯纠正过来。4748 如何科学地运用中效激素，才能如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用？副作用？49首先必

23、须了解首先必须了解自身激素分泌的生理自身激素分泌的生理曲线特征：曲线特征：半夜半夜12点钟是激素水平点钟是激素水平的低谷的低谷,早上早上8点钟是激素水平的高点钟是激素水平的高峰。峰。如果外源性的激素破坏了半夜如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨的生理性低谷，就不会产生次晨8点点钟的峰值。钟的峰值。50每日三次口服中效激素，也会严重扰每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害损害下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴。5152535455201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8

24、AMdaynight24 Hour period24 Hour period地塞米松早晨地塞米松早晨8点单剂给药，其对体内血浆点单剂给药，其对体内血浆17羟类固羟类固醇的分泌不仅在当天就产生强烈抑制，同时这种抑制作醇的分泌不仅在当天就产生强烈抑制，同时这种抑制作用持续用持续48小时以上。小时以上。56风湿病病人反复肌肉注射泰必治、康宁风湿病病人反复肌肉注射泰必治、康宁克通克通A、得宝松或利美达松；、得宝松或利美达松；肌肉注射泰必治、康宁克通肌肉注射泰必治、康宁克通A、得宝松或、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统性红利美达松治疗类风湿关节炎或系统性红斑狼疮。斑狼疮。57康宁克通康宁克通A、曲

25、安奈德等是由去炎松、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持是在体内缓慢释放，使药效维持1个月个月左右。左右。58由于每月肌肉注射由于每月肌肉注射1次，在药效维持次，在药效维持1个个月的同时，体内激素的生理曲线也被压月的同时，体内激素的生理曲线也被压平平1个月，如果连续肌肉注射几次，生个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知。理曲线就成了直线，其危害可想而知。59泰必治是地塞米松和保泰松的复方制泰必治是地塞米松和保泰松的复方制剂。前面谈

26、过，抗风湿治疗的激素应剂。前面谈过，抗风湿治疗的激素应选用中效激素，而非地塞米松；保泰选用中效激素，而非地塞米松；保泰松是一种非甾体抗炎药，虽有很强的松是一种非甾体抗炎药，虽有很强的抗炎镇痛作用，但由于其严重的毒副抗炎镇痛作用，但由于其严重的毒副反应，反应，早已被我国列入淘汰药品早已被我国列入淘汰药品。60国产的保泰松早被勒令淘汰，有国产的保泰松早被勒令淘汰，有何理由继续使用进口的保泰松。何理由继续使用进口的保泰松。因此，反复注射泰必治无疑是不因此，反复注射泰必治无疑是不明智的选择。明智的选择。61激素在关节病的应用激素在关节病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统激素在弥漫性结缔组织病和其他

27、系统性疾病的应用性疾病的应用6263对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射腔内注射12次得宝松有利于减轻滑膜次得宝松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用。炎症，但不主张反复使用。美国风湿病学会的类风湿关节炎治疗指美国风湿病学会的类风湿关节炎治疗指南要求，关节腔注射激素的间隔期南要求，关节腔注射激素的间隔期3个月个月以上，每年不超过以上，每年不超过3次。次。64关节腔注射激素的目的在于迅速控制滑关节腔注射激素的目的在于迅速控制滑膜炎，但对关节软骨是一个负面的影响膜炎，但对关节软骨是一个负面的影响.主张用得宝松，而不主张用康宁克通主张用得宝松，而不主张用康宁克

28、通A、曲安奈德。曲安奈德。6566强调小剂量泼尼松强调小剂量泼尼松 10mg/d，或甲泼尼，或甲泼尼龙龙 8mg/d(进展型类风湿关节炎必须与甲进展型类风湿关节炎必须与甲氨蝶呤等慢作用药联合使用氨蝶呤等慢作用药联合使用)。激素多主张作为过度性用药，不要过分依激素多主张作为过度性用药，不要过分依靠激素。靠激素。最新观点：最新观点：激素治疗类风湿关节炎属病情激素治疗类风湿关节炎属病情改善药物改善药物;寡关节受累者可局部注射激素寡关节受累者可局部注射激素.67686970717273激素在关节病的应用激素在关节病的应用激素在结缔组织病和其他系统性疾病激素在结缔组织病和其他系统性疾病的应用的应用7475767778