胸内闭合性气管食管复合伤的诊断及治疗示范课件.ppt

1、胸内闭合性气管食管复合伤的诊断及治疗（优选）胸内闭合性气管食管复合伤的诊断及治疗胸内气管食管复合伤发生率胸内气管食管复合伤发生率o 近年来创伤性食管破裂或气管破裂随着各种创伤的增多而有所增多，其治疗难度大，死亡率居高不下。o 气管食管复合伤的发生率很低，文献仅有很少的个案报道。发生在颈部外伤的较多，胸内极少。其病情复杂、死亡率极高。胸内气管食管复合伤损伤部位胸内气管食管复合伤损伤部位o 气道以隆突为中心区域，累及左右主支气管，绝大多数位于气管膜部之纵裂；o 食管胸中段，前壁、纵裂。发生机制o当胸部受外力挤压时，患者反射性的声门紧闭，气道内压力骤然增加，超过气管膜部受力极限时，气管膜部与软骨环交

2、界处最易破裂，而破裂的高压气体逸出冲击食管，造成对应处的食管破裂。o气管与食管毗邻，食管位于气管与脊柱之间，食管没有浆膜层，当来自前方外力的作用时，食管因后方脊柱阻挡，较为固定，无法缓冲外力，当气管破口高压气体冲击或破裂气管向两侧牵拉食管时，易造成气管破裂对应处的食管破裂。发生机制o 另一种复合外伤形成气管食管瘘的机制o 坏死性瘘外伤早期食管或气管壁尚未破裂，因局部形成血肿或感染灶影响血运，后期局部坏死导致气管食管瘘。严重病理生理改变o 气道完整性破坏导致纵隔气肿，甚至双侧张力性气胸；o 食管内容物进入纵隔，引起纵隔炎，严重时出现呼吸、循环障碍；o 由于气管、食管破裂交通，食管内容物易通过破口

3、进入气管，因此易造成气道污染，双下肺感染。临床表现o 临床表现差异较大。o 多数病人存在程度不等的呼吸困难呼吸困难。o 胸痛、咳嗽、咳痰，痰中带血或咯血较常见胸痛、咳嗽、咳痰，痰中带血或咯血较常见。o 颈胸部皮下气肿皮下气肿。o CT提示纵隔增宽，纵隔气体或气液平纵隔气体或气液平。早期诊断的问题o 气管破裂容易发现，食管破裂易被忽略。气管破裂容易发现，食管破裂易被忽略。o 如果患者存在严重的呼吸困难、咯血，多会考虑到气管破裂，但食管破裂往往易被忽视。o 诊断的金标准？胸部严重挤压伤引起气管破裂时要想到食胸部严重挤压伤引起气管破裂时要想到食管破裂的可能，口服碘油食管造影可确诊。管破裂的可能，口服

4、碘油食管造影可确诊。各种诊断方法价值的评价o 1.胸部CT:可以精确反映食管、气管周围组织乃至整个胸腔的变化。其对气管破裂的诊断价值高于食管破裂。直接征象包括局部管局部管壁缺损，气管腔变形，气管插管后球囊疝出壁缺损，气管腔变形，气管插管后球囊疝出气管壁气管壁。CT诊断应该包括先进的图像处理方法。三维，仿真。尽管尽管CT对气管破裂常常有提示作用，对气管破裂常常有提示作用，但要明确诊断还需要内镜检查。但要明确诊断还需要内镜检查。各种诊断方法价值的评价 2.气管镜气管破裂的最佳诊断方法，确诊方法。它可以明确气管破裂的位置、长度、范围，对手术有指导作用。但危重患者有时无法进行该检查。3.上消化道造影阳

5、性即确诊，阴性不能排除 4.胃镜可以更为清晰的显示气管食管瘘口；有时会有漏诊，特别是对小的损伤，无法明确是否穿透伤。治疗方法保守治疗多数患者不宜保守治疗。原因破裂口多为唇保守治疗多数患者不宜保守治疗。原因破裂口多为唇样外翻，无法自愈，即使后期愈合，也多为疤痕样外翻，无法自愈，即使后期愈合，也多为疤痕愈合，易引起气管、食管狭窄的后遗症。愈合，易引起气管、食管狭窄的后遗症。保守治疗的指征气管食管裂口较小，纵膈感染肺部感保守治疗的指征气管食管裂口较小，纵膈感染肺部感染较轻的患者。染较轻的患者。1.可留置胃管、十二指肠管营养管或空肠造瘘，可留置胃管、十二指肠管营养管或空肠造瘘，给予长时间禁食、胃给予长

6、时间禁食、胃 肠减压、胸腔充分引流，选肠减压、胸腔充分引流，选择广谱抗生素控制感染并充分胸腔冲洗，加强肠择广谱抗生素控制感染并充分胸腔冲洗，加强肠内、外营养，破裂口可自行愈合。内、外营养，破裂口可自行愈合。2.支架治疗，气管？食管？支架治疗，气管？食管？气管支气管损伤保守治疗指征 S Gabon 欧洲胸心外科杂志2010年o 长度2cm的裂伤（纵/横）；o 局限于颈段或胸中段；o 未累及气管壁的全周、全层；o 无严重进展性颈纵隔气肿。o 保守措施o 气管插管o 胸腔闭式引流o 抗生素使用术前准备o 完善检查。o 胸部CT、胃镜、气管镜检查。o 控制感染。o 鼻饲营养液。o 麻醉科会诊，讨论麻醉

7、方法。麻醉方案o 气道开放/闭合？o 呼吸的维持体外循环/呼吸机？o 单肺/双肺，累及隆突时？直接征象包括局部管壁缺损，气管腔变形，气管插管后球囊疝出气管壁。保守治疗多数患者不宜保守治疗。右上肢脉搏未触及，肢端温度正常，活动正常。其病情复杂、死亡率极高。右侧第1、2肋骨及左侧第1骨折，胸骨骨折；右上肢脉搏未触及，肢端温度正常，活动正常。未累及气管壁的全周、全层；（胸膜、心包、奇静脉弓、肋间肌瓣、膈肌瓣等）气管支气管损伤保守治疗指征 S Gabon 欧洲胸心外科杂志2010年原因破裂口多为唇样外翻，无法自愈，即使后期愈合，也多为疤痕愈合，易引起气管、食管狭窄的后遗症。原因破裂口多为唇样外翻，无法

8、自愈，即使后期愈合，也多为疤痕愈合，易引起气管、食管狭窄的后遗症。患者，男，26岁，入院前9小时被重物砸伤后出现胸痛、气紧，活动时加重，无咯血、呼吸困难，无声音嘶哑，无意识障碍等。保守治疗多数患者不宜保守治疗。其对气管破裂的诊断价值高于食管破裂。食管修补绝大多数可直接修补，直接单/双层修补，组织瓣加强。入院后患者咳嗽、咳较多脓痰，伴发热，给予抗炎化痰治疗，气短症状逐渐缓解，体温恢复正常。病 例 分 享气管支气管损伤保守治疗指征 S Gabon 欧洲胸心外科杂志2010年CT提示纵隔增宽，纵隔气体或气液平。不主张同期气管切开术。手术方案o 手术切口选择左/右？后外/正中？o 先气管/食管？以何为

9、主？o 复发瘘的预防措施？组织瓣o 气管术后狭窄的预处理o 食管狭窄。o 肠内营养的维持空肠营养管，胃造瘘，空肠造瘘。手术方案o 术后气管切开是否必要/尽可能避免。o 组织瓣是否必须？o 各组织瓣的利弊。（胸膜、心包、奇静脉弓、肋间肌瓣、膈肌瓣等）o 推荐膈肌瓣。优点厚度，长度，血运修补方法 气管修补根据裂口大小、长度、膜部缺损气管修补根据裂口大小、长度、膜部缺损范围、张力等决定范围、张力等决定 直接修补术，单层直接修补术，单层 带蒂的肋间肌胸膜瓣修补带蒂的肋间肌胸膜瓣修补 带蒂的膈肌胸腹膜瓣修补带蒂的膈肌胸腹膜瓣修补 直接修补直接修补+组织瓣加强组织瓣加强 食管修补绝大多数可直接修补，直接单

10、食管修补绝大多数可直接修补，直接单/双双层修补，组织瓣加强。层修补，组织瓣加强。气管支架o 郑大一院特制气管支架置入治疗TEF/TGF 108例，但文献中不主张作为首选治疗方案o 气管切开术同气管重建术原则；o 不主张同期气管切开术。小结o 外伤胸内TEF是胸外伤极其严重、极罕见之联合伤，在伤后24小时内，注重受伤机制及伤后气道损伤表现，仔细观察CT下气道三维重建，对可疑病例及早行纤维内镜检查和必要食管造影方可早期确诊。一经确诊，及早行手术修补，重建大气道和消化道，常规采用组织瓣加强缝合，尤其膈肌瓣的应用，可有效减少气管食管瘘的发生。病病 例例 分分 享享病例分享o 患者，男，26岁，入院前9

11、小时被重物砸伤后出现胸痛、气紧，活动时加重，无咯血、呼吸困难，无声音嘶哑，无意识障碍等。o 入院后查体神智清楚，面、颈、前胸部可触及皮下气肿，前胸部压痛阳性，左肺呼吸音清，右肺呼吸音弱，可闻及痰鸣音；心、腹未见异常。右上肢脉搏未触及，肢端温度正常，活动正常。我院急诊胸部CT示1.纵膈及颈部、胸壁积气，主气管断裂可能（位置约平胸3水平）；2.双肺上叶后段及下叶多发肺挫伤，双侧胸腔积液；3.右侧第1、2肋骨及左侧第1骨折，胸骨骨折；4.增强CT示右侧锁骨下动脉局部管腔纤细，周围混杂密度，考虑血管损伤可能。入院治疗o 入院后患者咳嗽、咳较多脓痰，伴发热，给予抗炎化痰治疗，气短症状逐渐缓解，体温恢复正

12、常。颈部，胸部皮下气肿消失，生命体征平稳。o 复查胸部CT报告另一种复合外伤形成气管食管瘘的机制呼吸的维持体外循环/呼吸机？先气管/食管？以何为主？保守治疗多数患者不宜保守治疗。支架治疗，气管？食管？食管内容物进入纵隔，引起纵隔炎，严重时出现呼吸、循环障碍；（胸膜、心包、奇静脉弓、肋间肌瓣、膈肌瓣等）未累及气管壁的全周、全层；气管切开术同气管重建术原则；气管切开术同气管重建术原则；其对气管破裂的诊断价值高于食管破裂。入院后患者咳嗽、咳较多脓痰，伴发热，给予抗炎化痰治疗，气短症状逐渐缓解，体温恢复正常。有时会有漏诊，特别是对小的损伤，无法明确是否穿透伤。麻醉科会诊，讨论麻醉方法。单肺/双肺，累及

13、隆突时？如果患者存在严重的呼吸困难、咯血，多会考虑到气管破裂，但食管破裂往往易被忽视。气管与食管毗邻，食管位于气管与脊柱之间，食管没有浆膜层，当来自前方外力的作用时，食管因后方脊柱阻挡，较为固定，无法缓冲外力，当气管破口高压气体冲击或破裂气管向两侧牵拉食管时，易造成气管破裂对应处的食管破裂。食管内容物进入纵隔，引起纵隔炎，严重时出现呼吸、循环障碍；入院后患者咳嗽、咳较多脓痰，伴发热，给予抗炎化痰治疗，气短症状逐渐缓解，体温恢复正常。（优选）胸内闭合性气管食管复合伤的诊断及治疗胸部严重挤压伤引起气管破裂时要想到食管破裂的可能，口服碘油食管造影可确诊。术前气管镜CT提示纵隔增宽，纵隔气体或气液平。

14、可留置胃管、十二指肠管营养管或空肠造瘘，给予长时间禁食、胃 肠减压、胸腔充分引流，选择广谱抗生素控制感染并充分胸腔冲洗，加强肠内、外营养，破裂口可自行愈合。不主张同期气管切开术。其对气管破裂的诊断价值高于食管破裂。外伤胸内TEF是胸外伤极其严重、极罕见之联合伤，在伤后24小时内，注重受伤机制及伤后气道损伤表现，仔细观察CT下气道三维重建，对可疑病例及早行纤维内镜检查和必要食管造影方可早期确诊。气管切开术同气管重建术原则；气管与食管毗邻，食管位于气管与脊柱之间，食管没有浆膜层，当来自前方外力的作用时，食管因后方脊柱阻挡，较为固定，无法缓冲外力，当气管破口高压气体冲击或破裂气管向两侧牵拉食管时，易

15、造成气管破裂对应处的食管破裂。CT诊断应该包括先进的图像处理方法。单肺/双肺，累及隆突时？单肺/双肺，累及隆突时？有时会有漏诊，特别是对小的损伤，无法明确是否穿透伤。其对气管破裂的诊断价值高于食管破裂。胸部严重挤压伤引起气管破裂时要想到食管破裂的可能，口服碘油食管造影可确诊。食管修补绝大多数可直接修补，直接单/双层修补，组织瓣加强。未累及气管壁的全周、全层；右侧第1、2肋骨及左侧第1骨折，胸骨骨折；当胸部受外力挤压时，患者反射性的声门紧闭，气道内压力骤然增加，超过气管膜部受力极限时，气管膜部与软骨环交界处最易破裂，而破裂的高压气体逸出冲击食管，造成对应处的食管破裂。入院后患者咳嗽、咳较多脓痰，伴发热，给予抗炎化痰治疗，气短症状逐渐缓解，体温恢复正常。术前胃镜