胆道超声课件(同名47).ppt

1、1 胆道疾病是一类常见病，很多检查费胆道疾病是一类常见病，很多检查费时昂贵，且诊断均有一定的局限性，而超时昂贵，且诊断均有一定的局限性，而超声具有安全，简便，价廉，无痛苦、能重声具有安全，简便，价廉，无痛苦、能重复、阳性诊断正确及阳性率高等优点。现复、阳性诊断正确及阳性率高等优点。现已作为胆道疾病的首选方法。已作为胆道疾病的首选方法。2 胆囊：位于肝右叶脏面的胆囊窝内，为胆囊：位于肝右叶脏面的胆囊窝内，为空腔脏器，多呈梨形。分底，体，颈三部空腔脏器，多呈梨形。分底，体，颈三部分。底部游离分。底部游离、体表投影一般在右侧腹直体表投影一般在右侧腹直肌外缘与肋缘的交界处，颈部借结缔组织肌外缘与肋缘的

2、交界处，颈部借结缔组织连于肝右叶脏面，故颈高底低。体部位于连于肝右叶脏面，故颈高底低。体部位于颈底之间。一般长颈底之间。一般长78cm,直径小于直径小于3cm,胆囊管内径胆囊管内径23mm。34 肝内胆管：毛细胆管肝内胆管：毛细胆管 小叶间胆管小叶间胆管 左右左右肝管肝管 肝总管（长肝总管（长34mm，内径，内径46mm）肝外胆管：肝总管与胆囊管合成胆总管。肝外胆管：肝总管与胆囊管合成胆总管。（长（长48mm，内径，内径68mm）与胰管汇合，）与胰管汇合，与门静脉伴行与门静脉伴行。56v禁食禁食8小时：使胆汁充盈，减少胃内小时：使胆汁充盈，减少胃内气体干拢。气体干拢。v检查前两天免行胃肠钡餐或

3、胆道检查前两天免行胃肠钡餐或胆道X线线照影，前者是超声的强反射剂和吸照影，前者是超声的强反射剂和吸收剂，后者影响胆道的生理状态。收剂，后者影响胆道的生理状态。v腹胀气体多者应灌肠腹胀气体多者应灌肠7 仰卧位：舒适，方便，但气体易移仰卧位：舒适，方便，但气体易移至前壁，影响后方胆系检查。至前壁，影响后方胆系检查。坐位：使胆管下移，气体向胃底部移坐位：使胆管下移，气体向胃底部移 动，使图像更清晰。动，使图像更清晰。膝胸位：使胆总管下段结石移动和显膝胸位：使胆总管下段结石移动和显示。示。8右肋缘下斜切扫查：可观察有否粘连，右肋缘下斜切扫查：可观察有否粘连，是获得胆囊直径的主要方法。是获得胆囊直径的主

4、要方法。右肋间斜切：不受肋骨及肠气干拢，但探头右肋间斜切：不受肋骨及肠气干拢，但探头接触面积小，图欠完整。接触面积小，图欠完整。右肋缘下纵向扫查：适用于肝下垂或肝肿大。右肋缘下纵向扫查：适用于肝下垂或肝肿大。右季肋部纵向：右季肋部纵向：上腹部横切：显示胆总管下段（胰头段）。上腹部横切：显示胆总管下段（胰头段）。剑下横切：显示左肝管。剑下横切：显示左肝管。9v胆囊：形态随切面的方向不同而不胆囊：形态随切面的方向不同而不同，可呈梨形，茄形，圆形或长条同，可呈梨形，茄形，圆形或长条形。其轮廓清晰，壁光整，腔内为形。其轮廓清晰，壁光整，腔内为无回声暗区。后有增强，呈典型囊无回声暗区。后有增强，呈典型囊

5、性结构，其长径小于性结构，其长径小于9cm。前后径。前后径小于小于4cm。壁厚。壁厚(宜择前壁宜择前壁)小于小于3mm。10v肝内外胆管均与相应门静脉伴行。在其前肝内外胆管均与相应门静脉伴行。在其前方方,右肝管与右门脉支伴行。左肝管与左门右肝管与右门脉支伴行。左肝管与左门脉支伴行脉支伴行(左门脉支呈典型的左门脉支呈典型的“工工”字形字形)，一般均小于一般均小于3mm。胆总管内径为伴行门脉。胆总管内径为伴行门脉内径的内径的 1/3或为或为4-8mm,长径约长径约10cm。其。其上段有肝作声窗，易于显示，中段有部分上段有肝作声窗，易于显示，中段有部分胰头为声窗，下段有大量肠气干拢，不易胰头为声窗，

6、下段有大量肠气干拢，不易显示。坐位，饮水加压有助于提高显示率。显示。坐位，饮水加压有助于提高显示率。11正常胆囊及胆总管正常胆囊及胆总管12 胆囊体积增大，以前后径为著，大于胆囊体积增大，以前后径为著，大于4cm。壁毛糙，呈双边，增厚大于壁毛糙，呈双边，增厚大于3mm。腔内可探及结石强回声。腔内可探及结石强回声。胆囊积脓：暗区内充满了弥漫性中等大小颗粒状回声。后胆囊积脓：暗区内充满了弥漫性中等大小颗粒状回声。后无声影，无动力下沉，是为脓液或纤维碎片。无声影，无动力下沉，是为脓液或纤维碎片。超声莫菲征阳性。超声莫菲征阳性。胆囊内积气：表现为壁及腔内有强光团，后伴有慧星尾征。胆囊内积气：表现为壁及

7、腔内有强光团，后伴有慧星尾征。胆囊穿孔：壁局限性回声中断，其周围有局限性低回声光胆囊穿孔：壁局限性回声中断，其周围有局限性低回声光带。是为脓肿。带。是为脓肿。1314 体积缩小，甚至萎缩。体积缩小，甚至萎缩。轮廓不规则，失去常态。轮廓不规则，失去常态。壁毛糙，增厚，大于壁毛糙，增厚，大于4mm，但不呈双边。，但不呈双边。胆囊内透声差，萎缩性胆囊炎内容物与囊壁混合胆囊内透声差，萎缩性胆囊炎内容物与囊壁混合成椭圆形光团聚集，似实体样回声，或呈弧形强成椭圆形光团聚集，似实体样回声，或呈弧形强光带。光带。常合并胆囊结石。常合并胆囊结石。腔内有沉积性胆泥回声，呈中等回声的实性光团，腔内有沉积性胆泥回声，

8、呈中等回声的实性光团，后无声影，随体位改变而绶慢移动变形，易误为后无声影，随体位改变而绶慢移动变形，易误为占位。占位。胆缩功能差。胆缩功能差。151、成分种类：（、成分种类：（1）胆固醇结石）胆固醇结石：呈球形或呈椭：呈球形或呈椭圆形，直径较大。约圆形，直径较大。约0.5-5.5-5cm。单个声影清晰数，。单个声影清晰数，数个呈宽声影。（数个呈宽声影。（2）胆色素性结石：呈泥沙样）胆色素性结石：呈泥沙样或砂粒状，多发，声影淡。（或砂粒状，多发，声影淡。（3）混合性：多发，）混合性：多发，颗粒较小，小于颗粒较小，小于1cm，相互堆成多面体，声影清，相互堆成多面体，声影清晰。晰。2、典型结石声像图

9、、典型结石声像图：腔内有一个或多个强光团。腔内有一个或多个强光团。后伴有垂直声影，结石与胆汁间声阻抗差极大，后伴有垂直声影，结石与胆汁间声阻抗差极大，声能全被反射。随体位改变而移动。声能全被反射。随体位改变而移动。1617v 充满型胆囊结石：胆囊窝无正常胆囊轮充满型胆囊结石：胆囊窝无正常胆囊轮廓回声。代之以弧形强光团，后伴有声廓回声。代之以弧形强光团，后伴有声影。或形成影。或形成“WES”征征。v多发性泥沙样结石：胆囊壁轮廓尚清晰，多发性泥沙样结石：胆囊壁轮廓尚清晰，而后壁显毛糙模糊，前有细小光点，后而后壁显毛糙模糊，前有细小光点，后有淡声影，体位改变，见其有移动。有淡声影，体位改变，见其有移

10、动。18v壁内结石：壁增厚，其内见单发成多发的壁内结石：壁增厚，其内见单发成多发的数毫米长的强回声斑，后伴有慧星尾征，数毫米长的强回声斑，后伴有慧星尾征，无移动。无移动。v囊内见实性回声，后有声影，但无移动，囊内见实性回声，后有声影，但无移动，是为粘连所致。是为粘连所致。v颈部结石：表现为胆囊肿大，颈部有声影。颈部结石：表现为胆囊肿大，颈部有声影。19v肠道气体：活跃，呈慧星尾征。肠道气体：活跃，呈慧星尾征。v胆囊内伪回声：改变探头方向。胆囊内伪回声：改变探头方向。v坏死组织及凝血块：无声影，呈漂浮状。坏死组织及凝血块：无声影，呈漂浮状。v胆囊周围结缔组织疤痕或实性肿瘤组织：胆囊周围结缔组织疤

11、痕或实性肿瘤组织：固定，无声影或不明显。固定，无声影或不明显。202122v 1）间接征象：结石以上的肝内外胆管扩）间接征象：结石以上的肝内外胆管扩张，胆囊肿大，壁增厚，增强。肝内胆管张，胆囊肿大，壁增厚，增强。肝内胆管内径大于内径大于3mm，肝外胆管内径大，肝外胆管内径大6mm。v（2）扩张的肝内胆管呈树叉状或星状，）扩张的肝内胆管呈树叉状或星状，而胆总管与门脉形成而胆总管与门脉形成“双筒猎枪双筒猎枪”征。征。v（3）直接征象：腔内有形态稳定的强光）直接征象：腔内有形态稳定的强光团呈新月形、球形或松散性较低回声光团，团呈新月形、球形或松散性较低回声光团，后有声影或淡声影，光团与管壁间分界清后

12、有声影或淡声影，光团与管壁间分界清晰。晰。2324v（1）沿肝内胆管走行可探及一个或多）沿肝内胆管走行可探及一个或多个强光团，可呈圆形，条索状或斑光个强光团，可呈圆形，条索状或斑光点斑片状，呈弧立性或融合性，后伴点斑片状，呈弧立性或融合性，后伴有声影。有声影。v（2）强光团以上肝管扩张，多与伴行）强光团以上肝管扩张，多与伴行的门脉分支平行管征，也可呈分叉状。的门脉分支平行管征，也可呈分叉状。v鉴别：主要与肝实质的局灶性钙化鉴鉴别：主要与肝实质的局灶性钙化鉴别。别。2526v结节型：为早期表现，病灶较小，约结节型：为早期表现，病灶较小，约1-2.cm左右，呈乳头左右，呈乳头状中等回声团块，自囊壁

13、突向腔内，基底较宽，表面不平，状中等回声团块，自囊壁突向腔内，基底较宽，表面不平，好发于颈部。好发于颈部。v伞型：为基底宽而不整齐的以伞型：为基底宽而不整齐的以 伞状肿块突入囊腔。呈弱回伞状肿块突入囊腔。呈弱回声或中等回声，常见多发，连成一片。声或中等回声，常见多发，连成一片。v厚壁型：壁呈不均匀增厚，在局限型或弥漫型。内壁线多厚壁型：壁呈不均匀增厚，在局限型或弥漫型。内壁线多不规则。不规则。v实块型：胆囊的正常液性腔消失，呈现为一个弱回声或回实块型：胆囊的正常液性腔消失，呈现为一个弱回声或回声粗而不均的实性肿块，或在胆囊内充满不均匀的斑点状声粗而不均的实性肿块，或在胆囊内充满不均匀的斑点状回

14、声，其内有时可见结石的强回声光团，后伴有声影，本回声，其内有时可见结石的强回声光团，后伴有声影，本型该包块与肝分界不清，易误为肝肿瘤。型该包块与肝分界不清，易误为肝肿瘤。v混合型：混合型：27v好发于肝门部，乏特氏壶腹部及胰头部胆总管好发于肝门部，乏特氏壶腹部及胰头部胆总管处。处。v间接征象：病灶以上胆管明显扩张。（间接征象：病灶以上胆管明显扩张。（1）肝）肝门胆管癌：左或右左右肝管明显扩张，胆囊不门胆管癌：左或右左右肝管明显扩张，胆囊不大，胆总管不扩。（大，胆总管不扩。（2）胆总管癌：肝内外胆）胆总管癌：肝内外胆管扩张，胆囊肿大，当胆囊有慢性萎缩性炎症，管扩张，胆囊肿大，当胆囊有慢性萎缩性炎

15、症，则可不肿大。则可不肿大。v直接征象：（直接征象：（1）扩张的胆总管远端探及肿块）扩张的胆总管远端探及肿块形，与管壁分界不清，肿块后无声影。（形，与管壁分界不清，肿块后无声影。（2）扩张的胆管突然截断呈锥形狭窄，但探及不到扩张的胆管突然截断呈锥形狭窄，但探及不到明确的肿块，仅在其周围显示为不均质的斑点明确的肿块，仅在其周围显示为不均质的斑点状回声，为浸润所致。状回声，为浸润所致。28v 胆固醇性息肉：胆囊大小形态不变。其内见强回胆固醇性息肉：胆囊大小形态不变。其内见强回声或中等回声团块，有细蒂与壁相连，直径小于声或中等回声团块，有细蒂与壁相连，直径小于 0.5.5 cm，可脱落，可单发或多发

16、。，可脱落，可单发或多发。v 炎性息肉：较前者稍大，直径约为炎性息肉：较前者稍大，直径约为0.6 cm，常多，常多发。发。v 单纯性腺瘤：体积较大，约为单纯性腺瘤：体积较大，约为0.8 cm（平均）（平均）v 乳头状腺瘤：强回声团多为形态、边界不规则或乳头状腺瘤：强回声团多为形态、边界不规则或呈菜花状，乳头状，单发较大，平均约为呈菜花状，乳头状，单发较大，平均约为1.1 cm。v 肌腺瘤：壁增厚，明亮，见类圆形表面有突起的肌腺瘤：壁增厚，明亮，见类圆形表面有突起的强回声团，基底较宽。直径小于强回声团，基底较宽。直径小于1.0cm为息肉。为息肉。1.1-1.3cm为腺瘤。大于为腺瘤。大于1.3c

17、m为胆囊癌。为胆囊癌。29303132v胆囊慧星尾征：胆囊壁间、附壁或腔内可胆囊慧星尾征：胆囊壁间、附壁或腔内可见强光点。约见强光点。约3mm，后伴有多重反射声影，后伴有多重反射声影-慧星尾征。慧星尾征。v 壁间壁间慢性胆囊炎，胆囊腺肌增生症，或慢性胆囊炎，胆囊腺肌增生症，或结石。结石。v 附壁附壁胆固醇息肉。胆固醇息肉。v 腔内腔内小颗粒小颗粒33v胆囊蛔虫：于胆囊内可见呈弧形蜷曲的索胆囊蛔虫：于胆囊内可见呈弧形蜷曲的索条状回声或成呈等号状的条状回声或成呈等号状的 平行光带。如为平行光带。如为活虫，则可见其蠕动，死亡后则虫体模糊。活虫，则可见其蠕动，死亡后则虫体模糊。v胆管蛔虫：（肝内外）胆

18、管可轻度扩张，胆管蛔虫：（肝内外）胆管可轻度扩张，其内见呈等号的平行强光带，活虫见其蠕其内见呈等号的平行强光带，活虫见其蠕动，但较难观察。动，但较难观察。3435v1：沿胆总管走行可探及局限性囊性包块，囊内：沿胆总管走行可探及局限性囊性包块，囊内为无回声区，后有增强，有时可伴有结石。为无回声区，后有增强，有时可伴有结石。v2：囊肿与近端胆管：囊肿与近端胆管 可显示相通。可显示相通。v3：近端以上胆管及胆囊通常不扩张，肿大，胆：近端以上胆管及胆囊通常不扩张，肿大，胆囊移向腹前壁。囊移向腹前壁。v4：囊肿的大小及张力由于压力的改变而常有变：囊肿的大小及张力由于压力的改变而常有变化。化。3637v沿

19、肝内胆管走行可探及呈囊状或梭状或呈均匀扩沿肝内胆管走行可探及呈囊状或梭状或呈均匀扩张的胆管，有的呈节段性囊状扩张。张的胆管，有的呈节段性囊状扩张。v囊肿与邻近的胆管相通，邻近细小的肝内胆管常囊肿与邻近的胆管相通，邻近细小的肝内胆管常扩张，迂曲包绕在扩张的肝管周围。扩张，迂曲包绕在扩张的肝管周围。v囊肿内可有结石或胆汁沉积。囊肿内可有结石或胆汁沉积。v左右肝管可扩张。左右肝管可扩张。v继发的肝硬化或门脉高压。继发的肝硬化或门脉高压。38v1：结石或肿瘤充满胆囊，使液性腔消失。：结石或肿瘤充满胆囊，使液性腔消失。v2：萎缩性胆囊炎。：萎缩性胆囊炎。v3：囊壁肥厚导致囊腔小，甚至消失。：囊壁肥厚导致

20、囊腔小，甚至消失。v4：已进食，胆收缩。：已进食，胆收缩。v5：梗阻在胆囊管水平以上，胆囊无胆汁充盈。：梗阻在胆囊管水平以上，胆囊无胆汁充盈。v6：积气。：积气。v7：过小或缺如。：过小或缺如。v8：位置极端异常。：位置极端异常。39v 于胆囊的下部至后壁或充满整个胆囊，出现弱于胆囊的下部至后壁或充满整个胆囊，出现弱或中等强回声点的沉积带，无声影。可随重力改或中等强回声点的沉积带，无声影。可随重力改变缓慢移动。变缓慢移动。v产生原因：产生原因：1：梗阻：梗阻胆汁不能排出。胆汁不能排出。2：长期禁食：长期禁食胆汁不便排出。胆汁不便排出。3：急、慢性胆囊炎：急、慢性胆囊炎胆缩功能差。胆缩功能差。4

21、：肝炎：肝炎无菌性胆囊炎。无菌性胆囊炎。5：大量饮酒，溶血性贫血者。：大量饮酒，溶血性贫血者。40v（一）概念：受累的肝内外胆管明显狭窄，壁（一）概念：受累的肝内外胆管明显狭窄，壁增厚，回声增强。胆囊也可以受累。病因不明。增厚，回声增强。胆囊也可以受累。病因不明。v （二）临床：阻塞性黄疸，间歇性进行性加重，（二）临床：阻塞性黄疸，间歇性进行性加重，继发性肝硬化。继发性肝硬化。v （三）超声：胆管均匀一致性狭窄，肝外小于（三）超声：胆管均匀一致性狭窄，肝外小于4mm甚至闭塞，壁增厚大于甚至闭塞，壁增厚大于3mm。未受累之狭未受累之狭窄近端胆管可有轻度扩张，管壁回声增强。肝内窄近端胆管可有轻度扩

22、张，管壁回声增强。肝内胆管可呈一强回声带（实性闭塞）。管腔内无异胆管可呈一强回声带（实性闭塞）。管腔内无异常回声。常回声。41v胆总管、肝内胆管及胆囊内可探及结石。胆总管、肝内胆管及胆囊内可探及结石。v肝内外胆管扩张，管壁增厚，毛糙。胆肝内外胆管扩张，管壁增厚，毛糙。胆囊肿大，胆泥沉积，胆囊壁呈双边。囊肿大，胆泥沉积，胆囊壁呈双边。v扩张的胆管可见点状，絮状，斑片状或扩张的胆管可见点状，絮状，斑片状或团块状类实性回声，后无声影。位于胆团块状类实性回声，后无声影。位于胆囊内者可随体位改缓慢移动变形。囊内者可随体位改缓慢移动变形。v肝肿大，有时可见小脓肿。肝肿大，有时可见小脓肿。42v随出血不同时

23、期，声像图也不同。小于随出血不同时期，声像图也不同。小于24h24h，胆，胆总管内回声与肝组织相同，管内为均质回声。总管内回声与肝组织相同，管内为均质回声。v大于大于48h48h，回声类似软组织，凝固时为低回声肿，回声类似软组织，凝固时为低回声肿块。块。v大于大于1 1周，软组织块缩小，破碎，回声为低回声周，软组织块缩小，破碎，回声为低回声或中等回声的点片状或斑片状，扩张的胆管较前或中等回声的点片状或斑片状，扩张的胆管较前缩小或正常，黄疸减轻。缩小或正常，黄疸减轻。v胆道出血的诊断需密切结合临床。凡可追索到出胆道出血的诊断需密切结合临床。凡可追索到出血原因，病人有典型胆绞痛伴上消化道出血，又血

24、原因，病人有典型胆绞痛伴上消化道出血，又有上述胆管改变，应考虑此症。有上述胆管改变，应考虑此症。43v判断标准：肝内胆管扩张，是诊断阻黄的可判断标准：肝内胆管扩张，是诊断阻黄的可信指标。肝外是灵敏指标，先于黄疸出现。信指标。肝外是灵敏指标，先于黄疸出现。肝内胆管内径大于肝内胆管内径大于0.3mm0.3mm，提示扩张。，提示扩张。v肝内胆管与伴行门脉形成平行管征，提示轻肝内胆管与伴行门脉形成平行管征，提示轻中度扩张。中度扩张。v肝内胆管呈树枝状，放射状，丛状向肝门集肝内胆管呈树枝状，放射状，丛状向肝门集中。提示重度扩张。中。提示重度扩张。v扩张的胆管与伴行的门脉相似，呈现二条平扩张的胆管与伴行的

25、门脉相似，呈现二条平行的管边，称之为双筒猎枪征，是扩张的醒行的管边，称之为双筒猎枪征，是扩张的醒目象征。目象征。v胆囊肿大。胆囊肿大。44v结石：呈形态较规则强回声光团，后有声结石：呈形态较规则强回声光团，后有声影。与壁分界清楚，壁平整。脂餐或膝胸影。与壁分界清楚，壁平整。脂餐或膝胸卧位可移动。卧位可移动。v软组织：等回声或弱回声，形态不规则，软组织：等回声或弱回声，形态不规则，无声影。与壁分界不清，无移动。管壁残无声影。与壁分界不清，无移动。管壁残 缺不平。缺不平。v鉴别：泥沙样无声影结石，胆泥。有鉴别：泥沙样无声影结石，胆泥。有淡声影的淡声影的CaCa肿。观察有无移动性。肿。观察有无移动性。45v肝管阻塞：肝内胆管扩张。胆总管不肝管阻塞：肝内胆管扩张。胆总管不扩。胆囊不大。扩。胆囊不大。v胆总管梗阻：肝内胆管扩张。胆总管胆总管梗阻：肝内胆管扩张。胆总管扩张。胆囊大。扩张。胆囊大。v胰头或壶腹水平梗阻：肝内外胆管扩张。胰头或壶腹水平梗阻：肝内外胆管扩张。胰管扩张。胆囊大。胰管扩张。胆囊大。4647