胆道疾病最新课件整理.ppt

1、编辑版ppt1胆胆 道道 疾疾 病病编辑版ppt2解解 剖剖 生生 理理编辑版ppt3解剖解剖1.肝内胆管肝内胆管毛细胆管毛细胆管肝段、叶胆管肝段、叶胆管左、右肝管左、右肝管2.肝外胆管：肝外胆管：肝总管肝总管胆总管及胆囊胆总管及胆囊3.胆囊及胆囊三角胆囊及胆囊三角胆囊分颈、体、底部胆囊分颈、体、底部胆囊三角：胆囊三角：由由胆囊管、肝总管、肝脏组成胆囊管、肝总管、肝脏组成编辑版ppt4编辑版ppt5编辑版ppt6编辑版ppt7生理功能生理功能（一）胆汁的生成、分泌和代谢：（一）胆汁的生成、分泌和代谢：（二）胆管的生理功能：（二）胆管的生理功能：输送、分泌胆汁。胆管输送、分泌胆汁。胆管内压内压1

2、.96kPa(20cmH1.96kPa(20cmH2 2O)O)三）胆囊：三）胆囊：浓缩储存、浓缩储存、排出、分排出、分泌粘液泌粘液编辑版ppt8影影 像像 诊诊 断断（Diagnosis of ImageDiagnosis of Image）编辑版ppt9B型超声扫描型超声扫描(一一)诊断胆系结石：胆囊内诊断胆系结石：胆囊内 95%肝外胆管肝外胆管 70%左右左右 肝内胆管肝内胆管 60%(二二)鉴别诊断：鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸诊断阻塞性黄疸 90%(三三)诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病(四四)术中术中B超：引导穿刺、取石超：引导穿刺、取石编辑版ppt10编辑版ppt11X线检查线检查(

3、一一)腹部平片：腹部平片：10-15%胆囊结石胆囊结石(二二)口服胆囊造影：口服胆囊造影：碘普酸碘普酸肠吸收肠吸收胆汁排泄胆汁排泄胆囊浓缩胆囊浓缩(三三)静脉胆管造影静脉胆管造影 造影剂造影剂静脉静脉 经肝经肝胆汁排泄胆汁排泄胆管胆管编辑版ppt12(四四)经皮肝穿刺胆道造影术（经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC Transhepatic Cholangiography,PTC）及置管引流术及置管引流术(Percutaneous Transhepatic(Percutaneous Trans

4、hepatic Cholangiography Drainage,PTCD)Cholangiography Drainage,PTCD)诊断：用于肝内胆管扩张时，诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。注意并发症：出血、胆漏。治疗：治疗：PTCDPTCD可解除胆道梗阻，可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。可置入内支架，治疗胆管狭窄。编辑版ppt13(五五)内窥镜逆行胰胆管造影（内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography,Retrograd Cho

5、langiopancreatography,ERCPERCP）自下而上了解胆道及胰管情况自下而上了解胆道及胰管情况治疗：治疗：1.Oddi1.Oddi括约肌切开取石，括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。治疗狭窄和胆道残余结石。2.2.经鼻行胆管内引流，经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎编辑版ppt14(六六)术中、术后直接胆管造影术术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影术中：经胆囊管插管行胆总管造影 经经T T管行胆道造影管行胆道造影术后：经术后：经T T管行胆道造影管行胆道造影(七七)CT

6、 MRI MRCP等：等：为无创检查为无创检查：编辑版ppt15编辑版ppt16纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等术中术后直接进行检查、取石、活检等核磁共振核磁共振可三维显示胆道内情况可三维显示胆道内情况编辑版ppt17 胆石病包括胆囊和胆管内结石胆石病疾病谱的变化 胆石的分类：胆石的分类：胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石 混合性结石混合性结石 黑结石黑结石 编辑版ppt18胆胆 囊囊 结结 石石（CholecystolithiasisCholecystolithiasis）编辑版ppt19病因病因（一）代谢改变（一）代谢改变 1.1.胆固醇过饱和：胆固醇

7、过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。改变、胆固醇过饱和时析出结晶。2 2胆红素增高症：胆红素增高症：（二）胆囊排空障碍（二）胆囊排空障碍胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。编辑版ppt20症状与结石的大小、部位、是否梗阻、症状与结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染及胆囊功能情况有关。有无感染及胆囊功能情况有关。常无明显症状，有时仅有轻微的消化道常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状而误为胃病症状而误为胃病在进油腻食物后消化道症状常加剧。在进油腻食物后消化道症状常加剧。编辑版ppt21当胆囊结石嵌于

8、胆囊颈部时，可导致囊当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗出，引起急使之炎变、水肿、充血、渗出，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石。生无症状，即所谓静止性性胆囊结石。编辑版ppt22编辑版ppt23病理病理（一）急性胆囊炎（一）急性胆囊炎 胆囊管梗阻胆囊管梗阻 内压升高内压升高 粘膜层充血水肿粘膜层充血

9、水肿急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 波及全层，浆膜脓性渗出波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 血循障碍，组织坏疽血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔胆囊穿孔弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎编辑版ppt24(二二)慢性胆囊炎慢性胆囊炎 胆囊炎症反复发作胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生胆囊纤维组织增生 胆囊管闭塞胆囊管闭塞 慢性炎细胞浸润慢性炎细胞浸润 胆囊积水（白胆汁）胆囊积水（白胆汁）胆囊萎缩胆囊萎缩编辑版ppt25(三三)继发性胆总管结石继发性胆总管结石继发性胆总管结石继发性胆总管结石急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎缩窄性乳头炎缩窄性乳头炎急性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺

10、炎慢性胰腺炎编辑版ppt26临床表现及诊断临床表现及诊断（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作1症状：右上腹阵发性绞痛症状：右上腹阵发性绞痛 常于进食油腻饮食后，可放射至常于进食油腻饮食后，可放射至 右肩背部，可伴恶心、呕吐右肩背部，可伴恶心、呕吐2体征：右上腹压痛，肌紧张，体征：右上腹压痛，肌紧张，MurPhyMurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊征阳性，右上腹可及肿大胆囊3辅助检查：辅助检查：WBC:WBC:早期：正常早期：正常 后期：升高后期：升高 B B 超：胆囊增大，壁增厚，双层超：胆囊增大，壁增厚，双层编辑版ppt27（二）慢性胆囊炎（二）慢性胆囊

11、炎1症状：症状：典型者多有胆绞痛病史典型者多有胆绞痛病史 不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰有时右季肋部、腰 背部隐痛，易与胃背部隐痛，易与胃 病相混。病相混。2体征：可有右上腹深压痛，不适感体征：可有右上腹深压痛，不适感3B B 超：可明确诊断超：可明确诊断编辑版ppt28治治 疗疗（一）急性胆囊炎、胆囊结石（一）急性胆囊炎、胆囊结石2手术治疗：非手术治疗后症状加重者手术治疗：非手术治疗后症状加重者(1)(1)胆囊切除术：发病胆囊切除术：发病72h72h以内以内(2)(2)胆囊造瘘术：发病胆囊造瘘术：发病72h72h或术中解剖不清或术中解剖不清(3)胆总

12、管探查、胆总管探查、T T管引流：管引流：疑有胆总管结石者疑有胆总管结石者1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎非手术治疗：用于单纯性胆囊炎 禁食、胃肠减压、解痉、止痛、禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗炎治疗等抗炎治疗等编辑版ppt29胆总管探查指征：胆总管探查指征：a a有黄疸病史有黄疸病史b b术中扪到胆总管结石术中扪到胆总管结石c c术前、术中造影见胆总管结石术前、术中造影见胆总管结石d d术中发现胆总管扩张术中发现胆总管扩张1.5cm1.5cm，或狭窄、炎症者或狭窄、炎症者e e胰腺有急性、慢性炎症病变胰腺有急性、慢性炎症病变f f胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽编辑

13、版ppt301手术治疗：腹腔镜胆囊切除手术治疗：腹腔镜胆囊切除2非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者 (1)(1)低脂饮食低脂饮食 (2)(2)利胆利胆 (3)(3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸 (4)(4)超声碎石治疗超声碎石治疗 (5)中医治疗：排石治疗中医治疗：排石治疗（二）慢性胆囊炎、胆囊结石（二）慢性胆囊炎、胆囊结石编辑版ppt31原发性胆管结石原发性胆管结石（Primary CholeithesPrimary Choleithes）编辑版ppt32我国的胆管结石发病率较高，可分为原我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继

14、发性两种。发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；石，胆囊内不一定有结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。数为胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。编辑版ppt33病因病因 胆道感染和胆汁淤滞胆道感染和胆汁淤滞:基本因素基本因素（一）寄生虫感染：（一）寄生虫感染：1 1致胆道感染致胆道感染 2 2虫卵、虫体残骸成为结石核心虫卵、虫体残骸成为结石核心（二）胆道感染：胆道感

15、染（二）胆道感染：胆道感染大肠杆菌繁殖大肠杆菌繁殖 结合胆红素结合胆红素 产生产生-葡萄糖脱酸酶葡萄糖脱酸酶 胆色素结石胆色素结石游离胆红素游离胆红素+钙钙（三）胆汁淤滞（三）胆汁淤滞：编辑版ppt34病理病理 原发性胆管结石原发性胆管结石 急性胆管炎急性胆管炎 化脓性胆管炎化脓性胆管炎 胆管溃疡胆管溃疡 败血症、中毒性休克败血症、中毒性休克 胆道出血胆道出血 胆管狭窄胆管狭窄 肝硬化肝硬化编辑版ppt35临床表现临床表现取决于有无感染与梗阻取决于有无感染与梗阻(一一)症状：症状：Charcot Charcot三联征：腹痛、发热、黄疸。三联征：腹痛、发热、黄疸。急性梗阻性化脓性胆管炎：急性梗阻

16、性化脓性胆管炎：CharcotCharcot三联征三联征 休克、精神症状休克、精神症状 肝内胆管结石症状：肝内胆管结石症状：高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。编辑版ppt36（二）体征：（二）体征：剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊（三）辅助检查：（三）辅助检查：1肝功：梗阻性黄疸：总胆红素肝功：梗阻性黄疸：总胆红素 11胆红素胆红素 尿胆红素阳性尿胆红素阳性2 2B B超：肝内外胆管扩张，可见结石超：肝内外胆管扩张，可见结石3 3CTCT：4 4PTC或或ERCP：肝内胆管不显影、狭窄、扩张肝内胆管不显影、狭窄、扩张编辑版ppt

17、37治治 疗疗（一）急性发作期的治疗原则（一）急性发作期的治疗原则1 1手术原则：手术原则：解除胆道梗阻，减压引流胆汁解除胆道梗阻，减压引流胆汁2 2其他：内窥镜鼻胆管引流术（其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBDENBD）或或PTCDPTCD（1）术前准备：）术前准备：大剂量广谱抗菌素、激素、维生素大剂量广谱抗菌素、激素、维生素（2）手术：）手术：简单有效，以切开减压、引流胆汁简单有效，以切开减压、引流胆汁 为目的。为目的。编辑版ppt38（二）择期手术的治疗原则（二）择期手术的治疗原则1手术治疗手术治疗原则：原则：(1)(1)尽可能取尽结石尽可能取尽结石 (2)(2)解除胆管梗阻狭窄解除胆管梗

18、阻狭窄 (3)(3)保证术后胆管引流通畅保证术后胆管引流通畅方法方法:(1)胆管切开取石，胆管切开取石，T管引流，管引流，包括高位胆管切开成型、取石。包括高位胆管切开成型、取石。(2)内引流术：胆管空肠内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合吻合 (3)肝叶部分切除术肝叶部分切除术注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，或用胆道探查、手法检查等或用胆道探查、手法检查等编辑版ppt392溶石疗法：溶石疗法：通过通过T管灌注溶石药物管灌注溶石药物3机械取石方法：机械取石方法：通过通过T管瘘道置入胆道镜取石管瘘道置入胆道镜取石4中西医结合治疗：中西医结合治疗：编辑版pp

19、t40 胆道感染胆道感染是常见疾病，胆道感染是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。和无结石性胆囊炎。编辑版ppt41急性胆囊炎急性胆囊炎编辑版ppt42临床表现右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，并有右上腹压痛和肌紧张，并有右上腹压痛和肌紧张，深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（痛反应即墨非（MurphyMurphy）征阳性

20、。）征阳性。右肋缘下可扪及肿大的胆囊，右肋缘下可扪及肿大的胆囊，严重感染时可有轻度黄疸。严重感染时可有轻度黄疸。编辑版ppt43急性梗阻性急性梗阻性化脓性胆管炎化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感它是胆道感染疾病中的严重类型染疾病中的严重类型，亦称急性重症型亦称急性重症型胆管炎胆管炎，胆管结石是最常见的梗阻因素胆管结石是最常见的梗阻因素，其他还其他还有肿瘤有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等炎性狭窄和蛔虫等。造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌变形杆菌、产气杆菌产气

21、杆菌、绿脓杆菌等革兰绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。厌氧菌亦多见。编辑版ppt44病理胆管完全性梗阻、胆管内化脓性感染胆管内压升高、胆管扩张细菌与毒素吸收、全身性化脓性感染、多脏器功能损害编辑版ppt45临床表现临床表现主要是在主要是在CharcotCharcot三联症的基础上，又三联症的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症出现休克和神经精神症状，具备这五联症即可诊断即可诊断。编辑版ppt46治疗治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。减压引流。编辑版ppt47胆道蛔虫症胆道蛔虫症（Ascariasis of Biliary Tra

22、ct）编辑版ppt48病病 因因1.肠功能紊乱肠功能紊乱2.Oddi括约肌功能失调括约肌功能失调编辑版ppt49病病 理：理：蛔蛔 虫虫 入入 胆胆 道道不全阻塞胆道不全阻塞胆道 完全阻塞胆道完全阻塞胆道虫体形成结石核心虫体形成结石核心 无黄疸无黄疸 细菌进入细菌进入胆汁逆入胰管胆汁逆入胰管胆管炎胆管炎胰腺炎胰腺炎编辑版ppt50临床表现临床表现1.腹痛：突发，钻顶样腹痛：突发，钻顶样 体征轻体征轻 间隙性间隙性2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。3.发热、黄疸：继发胆道感染。发热、黄疸：继发胆道感染。4.4.实验室检查：实验室检查：WBCWBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高轻度升高，嗜酸粒细胞升高编辑版ppt51诊诊 断断1临床表现临床表现2辅助检查：辅助检查：B B超超 胆道造影胆道造影3鉴别诊断：胆石症鉴别诊断：胆石症 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性肠梗阻急性肠梗阻 上消化道穿孔上消化道穿孔编辑版ppt52治治 疗疗1非手术治疗：非手术治疗：解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆 2手术治疗：手术治疗：非手术治疗无效伴胆道感染非手术治疗无效伴胆道感染