诊断分型与治疗课件1.ppt
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1、诊断分型与治疗课件骨髓增生异常综合征的诊断分型骨髓增生异常综合征的诊断分型1骨髓增生异常综合征的预后判断骨髓增生异常综合征的预后判断2骨髓增生异常综合征的治疗骨髓增生异常综合征的治疗3骨髓增生异常综合征的疗效标准骨髓增生异常综合征的疗效标准4 (Myelodysplastic Syndrome,MDS)MDS)MDS:MDS:源于源于造血干细胞水平损伤造血干细胞水平损伤的克隆性疾病。的克隆性疾病。疾病特征:疾病特征:骨髓无效造血、外周血中血细胞数量减少以及功骨髓无效造血、外周血中血细胞数量减少以及功 能异常。能异常。约有约有50%50%MDS MDS患者存在因干细胞损伤导致的患者存在因干细胞损
2、伤导致的染色体结构异常。染色体结构异常。30%30%的患者会最终进展为的患者会最终进展为AMLAML(急性髓细胞性白血病)(急性髓细胞性白血病)发病率:且老年男性多见发病率:且老年男性多见MDSAMLMMNHL发病率发病率5/10万万70y 22-45/10万万2.8/10万万3.24.7/10万万9.3/10万万亚太地区占有全球亚太地区占有全球50%50%以上以上MDSMDS人口!人口!MDS的诊断分型临床表现 MDS一般起病比较缓慢,往往在起病数周甚至数月后方始就诊。患者的症状和体征主要是各类血细胞减少的反映。低危患者以顽固性贫血的相关表现为主,出血与感染并发症较为少见。一般无肝、脾、淋巴
3、结肿大。高危患者则除贫血表现以外还可有出血和感染并发症 MDS的诊断分型病态造血的形态学特点红系计数100个有核红细胞,巨幼样变和(或)核出芽和(或)多核细胞3%,或核碎裂细胞5%;粒系:计数100个中性粒细胞,胞浆内无颗粒和(或)少颗粒和(或)假PelgerHet异常和(或)假PelgerHet异常相似的低分叶或高分叶核细胞3%;巨核系至少计数25个巨核细胞,10%的细胞为小巨核细胞。也有作者将红系发育异常定义为计数25个红系细胞,有形态改变者50%,或将粒系发育异常定义为有形态改变的细胞10%。最近WHO分型诊断标准中划分标准为10%。MDS的诊断分型病态造血的形态学特点(1)红细胞生成异
4、常(dyserythropoiesis)外周血中大红细胞增多,红细胞大小不均,可见到巨大红细胞(直径2个红细胞)、异形红细胞、点彩红细胞,可出现有核红细胞。骨髓中幼红细胞巨幼样变,幼红细胞多核、核形不规则、核分叶、核出芽、核碎裂、核间桥、胞浆小突起、HowellJolly小体,可出现环状铁粒幼细胞。成熟红细胞形态改变同外周血。MDS的诊断分型(2)粒细胞生成异常(dysgranulopoiesis)外周血中中性粒细胞颗粒减少或缺如,胞浆持续嗜碱,假性PelgerHet样核异常。骨髓中出现异型原粒细胞(型,型),幼粒细胞核浆发育不平行,嗜天青颗粒粗大,消退延迟,中性颗粒减少或缺如,幼粒细胞巨型变
5、,可见环形核幼粒细胞。成熟粒细胞形态改变同外周血。异型原粒细胞形态特征如下型的形态特征与正常原粒细胞基本相同,但大小可有较大异常,胞浆中无颗粒,核仁明显。型的形态特征同型,但胞浆中有少数(20个)嗜天青颗粒。骨髓中幼红细胞巨幼样变,幼红细胞多核、核形不规则、核分叶、核出芽、核碎裂、核间桥、胞浆小突起、HowellJolly小体,可出现环状铁粒幼细胞。环形铁粒幼细胞 20109/L 的患者,血小板计数净增值30109/L骨髓穿刺:涂片+活检+细胞遗传学检查CFU检测骨髓和(或)循环中祖细胞集落(集丛)形成显著而持久性减少骨髓中幼红细胞巨幼样变,幼红细胞多核、核形不规则、核分叶、核出芽、核碎裂、核
6、间桥、胞浆小突起、HowellJolly小体,可出现环状铁粒幼细胞。C级:基于设计良好的非实验性描述研究中获得的证据病态,有助于诊断MDS。治疗前血小板计数 20109/L 的患者,血小板计数净增值30109/L有效患者,在达到最佳疗效后,GCSF用量减为每周三次,rHuEpo间隔4周调整一次用量,改为每周543天至维持最佳疗效的最低用量。MDS疗效评价标准(IWG 2006)(疗效维持必须4周)MDS的疗效标准血液学进步(HI)e“辅助条件”无需在所有诊疗中心的常规检测工作中都用为标准,如果没有这些条件,对可疑患者应予随诊并反复定期监测,以便确立MDS的诊断RN和RT之前归类于MDS未分类中
7、。1种造血细胞系发育不良,原始细胞10-19%或有Auer小体骨髓涂片中红细胞系、中性粒细胞系或巨核细胞系任何一系细胞中至少骨髓增生异常综合征的预后判断骨髓异常增生综合症/骨髓增生性肿瘤(MDS/MPN)WHO分类法、美、英MDS分型系统 FAB 1982MDS的诊断分型(3)巨核细胞生成异常(dysmegakaryocytopoiesis)外周中可见到巨大血小板。骨髓中出现小巨核细胞,这类巨核细胞其直径25m或面积 20109/L 的患者,血小板计数净增值30109/L1种造血细胞系发育不良,原始细胞10-19%或有Auer小体2个以上髓细胞系10%的细胞发育不良;2011 MDS NCCN
8、 Guidelines(Version 2)HSCT候选者,须行HLA配型C 辅助条件e(指符合“A”而不符合“B”的患者,而且表现其他方面的典型临床特征,如输血依赖性大细胞贫血)IPSS主要适用于原发性MDS,未经治疗的MDS患者,不包括CMML儿童粒单核细胞型白血病(JMML)D级:基于专家委员会的报告和(或)权威的临床经验的证据RN和RT之前归类于MDS未分类中。已报道的MDS患者骨髓细胞染色体核型异常较多,其中以5、7、+8、5q、7q、11q、12q、20q较为多见。属中危或高危组的年龄在55岁至65岁患者,如果体能状况好(ECOG 01),也可以采用AML方案化疗(推荐等级D)。治
9、疗前血小板计数 20109/L 的患者,血小板计数净增值30109/L存在无法分类的现象?应用流式细胞术评价是否存在PNH克隆或大颗粒淋巴细胞(LGL)疾病细胞遗传学异常较常见细胞遗传学异常较常见(50%)(50%),有助于有助于MDSMDS指导治疗和预后指导治疗和预后Dsseldorf Registry:10801080例例MDSMDS患者染色体异常的发生率患者染色体异常的发生率goodintermediatepoor 法、美、英法、美、英MDSMDS分型系统分型系统 FAB 1982 FAB 1982 世界卫生组织世界卫生组织 MDSMDS分型系统分型系统 WHO 2001 WHO 200
10、1和和20082008 国际预后评分系统国际预后评分系统 IPSS 1997 IPSS 1997 世界卫生组织预后评分系统世界卫生组织预后评分系统 WPSS 2005WPSS 2005 MDACCMDACC预后评分模型预后评分模型 20082008MDS 亚型外周血细胞中原始细胞%骨髓中原始细胞%环形铁粒幼细胞外周血中单核细胞骨髓中Auer小体 MDS诊断%中位生存中位生存时间时间 年年难治性贫血难治性贫血 (RA)1%5%15%无10-40%4难治性贫血难治性贫血伴伴*环铁粒幼细环铁粒幼细胞胞增多增多(RARS)1%15%无10-35%4.5难治性贫血伴难治性贫血伴原始细胞增多原始细胞增多
11、(RAEB)5%21-29%有/无10-30%6月慢性粒慢性粒-单核单核细胞白血病细胞白血病(CMML)5%1109/L无10-20%3*环状铁粒幼细胞(含有大量铁沉着物的有核红细胞前体,在染色的细胞片上显示为核周围分布的环形)应含铁粒10个,绕核周1/3,其百分率为占有核红细胞中百分率。亚型亚型外周血外周血骨髓骨髓难治性贫血伴单系异常难治性贫血伴单系异常(RCUD)*单系或双系血细胞减少1个细胞系中10%的细胞发育不良;原始细胞 5%难治性贫血伴环形铁粒难治性贫血伴环形铁粒幼细胞增多幼细胞增多(RARS)贫血;无原始细胞环形铁粒幼细胞/红系前体细胞15%仅红系发育不良;原始细胞5%难治性贫血
12、伴多系异常难治性贫血伴多系异常(RCMD)血细胞减少,单核细胞1x109/L2个以上髓细胞系10%的细胞发育不良;环形铁粒幼细胞 15%;原始细胞 5%伴环形铁粒幼细胞增多伴环形铁粒幼细胞增多RCMD(RCMD-RS)血细胞减少,单核细胞1x109/L2个以上髓细胞系10%的细胞发育不良;环形铁粒幼细胞 15%;原始细胞 5%难治性贫血伴原始细胞难治性贫血伴原始细胞增多增多-1(RAEB-1)血细胞减少;原始细胞2-4%;单核细胞1x109/L单系或多系发育不良;原始细胞5%-9%;无Auer小体难治性贫血伴原始细胞难治性贫血伴原始细胞增多增多-2(RAEB-2)血细胞减少;原始细胞5-19%
13、;单核细胞1x109/L单系或多系发育不良;原始细胞10%-19%;Auer小体()骨髓增生异常综合症,骨髓增生异常综合症,未分类(未分类(MDS-U)血细胞减少单系发育不良或发育正常,但是符合MDS细胞遗传学特征,原始细胞5%#MDS伴单纯伴单纯del(5q)贫血;血小板正常或升高红系单系发育不良;单纯del(5q),原始细胞1x109/L,原始细胞5%1种造血细胞系发育不良,原始细胞1x109/L,原始细胞5-19%或有Auer小体1种造血细胞系发育不良,原始细胞10-19%或有Auer小体非典型慢性髓细胞白非典型慢性髓细胞白血病(血病(CML),),Bcr-Abl 1阴性阴性WBC 13
14、x109/L,中性粒细胞前体10%,原始细胞20%细胞过多,原始细胞1x109/L,原始细胞1x109/L,原始细胞1x109/L,原始细胞5-19%或有Auer小体一般的巨核细胞也常有核分叶明显和胞浆颗粒减少的改变。骨髓增生异常综合征的治疗属中危或高危组的年龄在55岁至65岁患者,如果体能状况好(ECOG 01),也可以采用AML方案化疗(推荐等级D)。红系计数100个有核红细胞,巨幼样变和(或)核出芽和(或)多核细胞3%,或核碎裂细胞5%;1993-2005年 MDACC,1915名MDS-CMML;研究组 vs 对照组:958 vs 957例原始细胞10%-19%;高危(中危),特别是有
15、克隆性染色体异常患者,年龄75岁但不适合SCT或AML样化疗者,应接受一疗程decitabine或azacytidine(推荐等级B)。化疗药物:但对老年患者不能耐受,易复发外周血:如果达血液学进步(H I),应与骨髓完全缓解同时注明。建议采用小剂量治疗方案(decitabine不要超过130mg/m2,azacytidine不要超过335mg/m2)(推荐等级C)。包括初治、之前接受过治疗、继发性MDS,以及CMML1种造血细胞系发育不良,原始细胞10-19%或有Auer小体难治性贫血伴多系异常(RCMD)好正常,-Y,del(5q),del(20q)伴有伴有骨髓骨髓发育不良相关改变的发育不
16、良相关改变的AML WHO分类分类 继发于继发于MDS或或MDS/MPN之后的之后的AML 伴有伴有MDS相关细胞遗传学异常的相关细胞遗传学异常的AML 伴有多系发育不良的伴有多系发育不良的AML 危险度评分危险度评分危险度分组评分进展为AML比率25%转化为AML的中位时间,年中位生存时间,年低危低危019%9.45.7中危中危-1-10.5 1.030%3.33.5中危中危-2-21.5 2.033%1.11.2高危高危2.545%0.20.4预后参数预后参数00.51.01.52.0骨髓原始细胞骨髓原始细胞 (%)5%5-10%11-20%21-30%染色体核型染色体核型*良好良好中间中
17、间不良不良血细胞减少血细胞减少#0 1 系系2 3 系系 注:*预后良好核型:正常核型,-Y,5q-,20q-;*预后不良核型:复杂核型异常(3种异常),7号染色体异常;*预后中间核型:除上述2类以外的其他核型异常#血细胞减少:中性粒细胞计数1,800/mcL,血小板 100,000/mcL,血红蛋白30.4793PLTS300.418330-4950-1990.2700.18421Hgb20.2672WBC200.2582%BM blasts5-100.222111-290.2602Age60-64650.1790.33612Prior Transf.Yes0.1071Kantarjian.
18、Cancer 2008 Sep 15;113(6):1351-61 1993-2005年 MDACC,1915名MDS-CMML;研究组 vs 对照组:958 vs 957例 包括初治、之前接受过治疗、继发性MDS,以及CMML CG染色体 7 abn or complex 37号染色体异常或复杂型 3种异常 PS形态%BM blasts骨髓原始细胞 Prior Transf输血史生存率生存率评分评分No.(%)中位值中位值(月月)3-y 生存率生存率%0-4157(16)54635-6227(24)25347-8233(24)14169341(36)64Kantarjian.Cancer 2
19、008 Sep 15;113(6):1351-61评分与生存评分与生存IPSS评分的局限性:未考虑年龄,输血依赖的因素 低估细胞遗传学以及血小板减少症的影响 IPSS主要适用于原发性MDS,未经治疗的MDS患者,不包括CMMLMDS的诊断分型MDS的WHO诊断分型的争议 存在无法分类的现象?是以骨髓异常为主,还是以外周血血细胞减少为主?形态学异常的探讨?MDS的诊断分型MDSMDS最低诊断标准最低诊断标准 A 必备条件(下面两个条件必须同时具备,缺一不可)下列细胞系别中一系或多系持续性减少(6个月)b 红细胞(HGB110g/L);中性粒细胞(ANC1.5109/L);巨核细胞系(PLT100
20、109/L)排除可以成为血细胞减少/发育异常原发原因的所有其他造血组织或非造血组织疾患C B 确定条件 骨髓涂片中红细胞系、中性粒细胞系或巨核细胞系任何一系细胞中至少 10有发育异常表现,或环状铁粒幼细胞15 骨髓涂片中原始细胞占到519 典型的染色体异常(常规核型分析法或FISH)d C 辅助条件e(指符合“A”而不符合“B”的患者,而且表现其他方面的典型临床特征,如输血依赖性大细胞贫血)流式细胞术检测骨髓细胞表型,明确显示有单克隆红系和(或)髓系细胞祖群 HUMARA分析、基因芯片谱型或基因点突变分析(如RAS突变)有单克隆细胞祖群的明确分子征象 CFU检测骨髓和(或)循环中祖细胞集落(集
21、丛)形成显著而持久性减少干细胞移植:有治愈MDS的可能,但老龄和供者限制以及HSCT伴随的风险使大多数患者不适于这项治疗。(2)粒细胞生成异常(dysgranulopoiesis)外周血中中性粒细胞颗粒减少或缺如,胞浆持续嗜碱,假性PelgerHet样核异常。已报道的MDS患者骨髓细胞染色体核型异常较多,其中以5、7、+8、5q、7q、11q、12q、20q较为多见。MDS的疗效标准血液学进步(HI)血红蛋白下降15 g/L血红蛋白110 g/L10有发育异常表现,或环状铁粒幼细胞15粒系:计数100个中性粒细胞,胞浆内无颗粒和(或)少颗粒和(或)假PelgerHet异常和(或)假Pelger
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