角膜屈光手术课件.ppt

1、1/4/2023.12002级眼视光学研究生课程级眼视光学研究生课程1/4/2023.2 矫正近视的屈光手术矫正近视的屈光手术 矫正远视的屈光手术矫正远视的屈光手术 矫正散光的屈光手术矫正散光的屈光手术1/4/2023.3 屈光手术分类二屈光手术分类二 非激光角膜屈光手术非激光角膜屈光手术 RK 和和 Mini RK AK ICR、ICRS（角膜基质环）（角膜基质环）Epikeratophakia(表层角膜镜片术表层角膜镜片术)ALK 和和 MLK 激光角膜屈光手术激光角膜屈光手术 PRK 和和 LASIK LASEK（准分子激光上皮下角膜切削术）（准分子激光上皮下角膜切削术）LTK（激光角膜

2、热成形术）（激光角膜热成形术）1/4/2023.4 角膜切开屈光术角膜切开屈光术 RK 和和 Mini RK AK 板层角膜屈光术板层角膜屈光术 ALK 和和 MLK 表层角膜成形术表层角膜成形术/表层角膜镜片术表层角膜镜片术(Epikeratoplasty,Epikeratophakia)角膜基质环植入术（角膜基质环植入术（ICR、ICRS）1/4/2023.5 光屈光性角膜切削术光屈光性角膜切削术 （Photorefractive Keratectomy,PRK）激光角膜原位磨镶术激光角膜原位磨镶术 （Laser in Situ Keratomileusis,LASIK）准分子激光角膜上皮

3、下切削术准分子激光角膜上皮下切削术 （Laser Epithelial Keratomileusis，LASEK）激光角膜热成形术激光角膜热成形术 （Laser Thermokeratoplasty,LTK）1/4/2023.6安全安全预测性好预测性好视觉质量无下降视觉质量无下降保持眼球结构完整保持眼球结构完整反应轻、无痛苦反应轻、无痛苦恢复快恢复快保持适当调节力保持适当调节力可逆可逆可调整可调整1/4/2023.71/4/2023.8准分子激光角膜切削术准分子激光角膜切削术1/4/2023.9准分子激光角膜原位磨镶术准分子激光角膜原位磨镶术1/4/2023.10国外国外1/4/2023.11

4、国内的发展国内的发展1/4/2023.12 放射状角膜切开术放射状角膜切开术（Radial Keratotomy,RK）1/4/2023.131950 日本佐滕（日本佐滕（Sato）角膜内皮和上皮两面作大量放射状切口角膜内皮和上皮两面作大量放射状切口 手术损伤角膜内皮手术损伤角膜内皮多数病人数年后发生严重的大泡性角膜病变而失明多数病人数年后发生严重的大泡性角膜病变而失明70年代初年代初 前苏联前苏联Fyodorov角膜前层切开法角膜前层切开法中央光学区中央光学区35mm切口深度达角膜厚度的切口深度达角膜厚度的90%明显提高了矫正效果明显提高了矫正效果80年代末及年代末及90年代初年代初世界大部

5、分国家和地区广泛开展世界大部分国家和地区广泛开展约数百万患者施行了手术约数百万患者施行了手术1/4/2023.14 表麻表麻 角膜光学中心定位角膜光学中心定位 作角膜切口标记作角膜切口标记 微型金刚刀沿标记作垂直于角微型金刚刀沿标记作垂直于角膜表面的切开膜表面的切开1/4/2023.151/4/2023.161/4/2023.17 切口数目切口数目4 12条条,放射状放射状 切口长度切口长度3 3.5 mm 切口深度切口深度85%98%光学区直径光学区直径3 4.5mm1/4/2023.18 角膜测厚仪的可靠性角膜测厚仪的可靠性 金刚刀刀锋长度的准确性金刚刀刀锋长度的准确性 角膜厚度的均匀性角

6、膜厚度的均匀性 术者的熟练程度、重复性术者的熟练程度、重复性 1/4/2023.19 手术简便手术简便 安全、有效、可靠安全、有效、可靠 （PERK 10年结果，远视漂移年结果，远视漂移 0.1%/年）年）设备简单设备简单 价格便宜价格便宜1/4/2023.20 预测性较差，操作不当有较大回退预测性较差，操作不当有较大回退 并发症多，约并发症多，约60多种多种 个体差异大个体差异大 矫正范围有限，矫正范围有限，6D 以下以下 角膜结构破坏大，遇外伤易破裂角膜结构破坏大，遇外伤易破裂 散光矫正效果差散光矫正效果差1/4/2023.21王勤美等王勤美等 1994.4 114/224 例例/眼，平均

7、眼，平均24岁岁 0.81.0者者205眼眼/91.5%，0.40.6者者19眼眼/8.5%平均屈光度平均屈光度-5.9D,平均角膜屈光度平均角膜屈光度44.15D 角膜中央厚度角膜中央厚度0.470.61mm 分四组分四组-3.00D-3.25-6.00-6.25-9.00-9.251/4/2023.22术后三个月时比术前降低术后三个月时比术前降低 眼屈光度眼屈光度%角膜屈光度角膜屈光度D 裸眼视力裸眼视力1组组 93.8 3.76 0.80 2组组 92.6 4.16 0.923组组 80.9 4.42 0.934组组 72.7 4.62 1.041/4/2023.23 1.微穿微穿33眼

8、，眼，14.7%2.前房变浅前房变浅3眼，眼，1.34%3.一过性黑蒙一过性黑蒙9眼，眼，7.8%4.伴感冒伴感冒25例，例，21%5.次日眼睑水肿次日眼睑水肿3例例,2.6%6.单眼中度眼睑下垂单眼中度眼睑下垂1例例,0.4%7.术后散光轻度增加术后散光轻度增加 16眼眼(7.1%)加散光切口后散光减少加散光切口后散光减少 1/4/2023.24 各种各种“T”形切口形切口 矫正范围有限，矫正范围有限，4D 以下以下 效果预测差效果预测差 1/4/2023.251/4/2023.26正确认识放射状角膜切开术正确认识放射状角膜切开术 安全、有效（安全、有效（PERK结果）结果）有严格适应症有严

9、格适应症 应具备手术设备和技术应具备手术设备和技术 矫正范围矫正范围6D以下以下 1/4/2023.27 治疗低中度近视安全、有效、可靠的方法之一治疗低中度近视安全、有效、可靠的方法之一 不是理想的屈光手术不是理想的屈光手术 预测性、可矫正度数等有局限性预测性、可矫正度数等有局限性 术者操作对手术效果影响大术者操作对手术效果影响大 手术并发症多手术并发症多 在世界大部分地区被准分子激光角膜切削术取代在世界大部分地区被准分子激光角膜切削术取代1/4/2023.28Mini-Radial Keratotomy（Mini-RK）1/4/2023.29 放射状角膜切开术的一种改良技术放射状角膜切开术的

10、一种改良技术 原理原理与放射状角膜切开术相同与放射状角膜切开术相同减少了切口数目减少了切口数目缩短了切口长度缩短了切口长度减少了手术并发症减少了手术并发症缩小了屈光度矫正范围，在缩小了屈光度矫正范围，在-4D以内以内1/4/2023.30手术参数手术参数 切口数目切口数目2 8条条,放射状放射状 切口长度切口长度1.5 2.5 mm 切口深度切口深度95%光学区直径光学区直径3 3.5mm1/4/2023.31优优 点点 效果稳定效果稳定 安全、破坏性小安全、破坏性小 并发症少并发症少 操作简单操作简单 费用少费用少1/4/2023.32 切口数目切口数目4 12条条 2 8条条 切口长度切口

11、长度 3 3.5 mm 1.5 2.5 mm 光学区直径光学区直径 3 4.5 mm 3 3.5 mm 屈光度矫正屈光度矫正 -6.00D 0.5D）适用范围小适用范围小环周混浊环周混浊1/4/2023.461/4/2023.47D.J.Schanzlin 1999.10 449case/eye -1.00D-3.50Ds,1.00Dc 12 month,410eye,UCVA 74%20/20,97%20/40 68%0.50D,90%1.00D 99%maintained or improved preop BSCVA1/4/2023.48ALK、MLK 基本淘汰基本淘汰PRK、LASIK

12、 日益成熟日益成熟1/4/2023.49 激光角膜屈光手术激光角膜屈光手术1/4/2023.50近年来发展最快的屈光矫治方法近年来发展最快的屈光矫治方法在我国发展尤其迅速在我国发展尤其迅速全国现有约全国现有约300300台准分子激光仪台准分子激光仪取得了较好的临床效果取得了较好的临床效果1/4/2023.51 1976年美国年美国IBM公司首次将准分子激光用于电公司首次将准分子激光用于电脑板电路的雕刻脑板电路的雕刻 1985年德国年德国Seiler首次将其用于人眼首次将其用于人眼 1988年美国年美国McDonald首次在正常视力人眼进行首次在正常视力人眼进行准分子激光角膜切削术准分子激光角膜

13、切削术 我国于我国于1993年开始引进年开始引进1/4/2023.52 光屈光性角膜切削术光屈光性角膜切削术 （photorefractive keratectomy,PRK）切削少量角膜浅表组织以改变角膜表切削少量角膜浅表组织以改变角膜表面曲率，减弱或增强屈光力，从而矫正近面曲率，减弱或增强屈光力，从而矫正近视、远视或散光视、远视或散光 光治疗性角膜切削术光治疗性角膜切削术 （phototherapeutic keratectomy,PTK）切削角膜浅表瘢痕切削角膜浅表瘢痕1/4/2023.53 一种工作物质为氟化氩一种工作物质为氟化氩(ArF)的气体激光的气体激光 波长为波长为193nm，

14、位于紫外线光谱以外，位于紫外线光谱以外 对角膜的穿透力极小对角膜的穿透力极小 热效应极低热效应极低 精确去除角膜组织，切削表面非常光滑精确去除角膜组织，切削表面非常光滑1/4/2023.54 治疗近视治疗近视 应用准分子激光按照预先设置的程序应用准分子激光按照预先设置的程序对角膜中央区连续照射，切削少量角膜浅表组对角膜中央区连续照射，切削少量角膜浅表组织（相当于去除一个凸镜片）使之变平，屈光织（相当于去除一个凸镜片）使之变平，屈光力减弱，从而达到矫正近视的目的。力减弱，从而达到矫正近视的目的。治疗远视治疗远视 通过对角膜旁中央区的激光照射，切通过对角膜旁中央区的激光照射，切削少量角膜浅表组织（

15、相当于去除一个凹镜片削少量角膜浅表组织（相当于去除一个凹镜片）使角膜中央区变凸，屈光力增强，从而矫正）使角膜中央区变凸，屈光力增强，从而矫正远视。远视。1/4/2023.55 刮除中央区角膜上皮后，用准分子刮除中央区角膜上皮后，用准分子激光（氟化氩激光（氟化氩ArF,193nm）照射角膜中）照射角膜中央区，切削少量角膜组织使之变平，以央区，切削少量角膜组织使之变平，以矫正近视。矫正近视。1/4/2023.561.表面麻醉表面麻醉2.刮除中央区刮除中央区7mm直径角膜上皮直径角膜上皮3.患眼注视视标，瞄准定位患眼注视视标，瞄准定位4.激光照射角膜中央区，切削直径激光照射角膜中央区，切削直径6mm

16、1/4/2023.57 上皮去除区直径上皮去除区直径7.0-8.0 mm 激光最大切削直径激光最大切削直径 6.0-6.5 mm 每一脉冲切削深度每一脉冲切削深度0.24 m 连续切削时间连续切削时间 25 sec/5D 1/4/2023.58 精确精确,预测性强预测性强 安全安全 操作简便操作简便 个人操作影响小个人操作影响小 可多次手术可多次手术1/4/2023.59 上皮愈合前有明显疼痛上皮愈合前有明显疼痛 上皮异常愈合上皮异常愈合 部分患者一段时期有眩光部分患者一段时期有眩光 haze 致屈光度回退致屈光度回退 最佳视力下降最佳视力下降 高度近视回退明显高度近视回退明显 长期滴用激素的

17、副作用长期滴用激素的副作用 1/4/2023.60 年龄大于年龄大于18 周岁周岁 轻、中度近视轻、中度近视 前前2年近视度数稳定年近视度数稳定 矫正视力正常矫正视力正常 本人自愿本人自愿1/4/2023.61 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 胶原性疾病胶原性疾病 干眼症干眼症 圆锥角膜圆锥角膜 开角型青光眼开角型青光眼 单疱病毒性角膜炎单疱病毒性角膜炎1/4/2023.62 Haze 过矫和欠矫过矫和欠矫 屈光度回退屈光度回退 夜间眩光夜间眩光 规则和不规则散光规则和不规则散光 最佳矫正视力下降最佳矫正视力下降 双影和单眼复视双影和单眼复视1/4/2023.63 治疗低中度近视安全、有效、可靠

18、的方治疗低中度近视安全、有效、可靠的方法之一法之一 受个人操作的影响较小，可以多次手术受个人操作的影响较小，可以多次手术 对高度近视预测性差，回退较大对高度近视预测性差，回退较大 远视治疗的预测性较差远视治疗的预测性较差1/4/2023.64（laser in situ keratomileusis,LASIK）曾称曾称ALK-E1/4/2023.65 1948年哥伦比亚年哥伦比亚Barraquer发明以角膜板层手发明以角膜板层手术矫正屈光不正术矫正屈光不正 1990年希腊年希腊Pallikaris采用准分子激光切削角膜采用准分子激光切削角膜层间基质成为准分子激光角膜原位磨镶术层间基质成为准分

19、子激光角膜原位磨镶术 至至1997年，美国约有年，美国约有46%医生用以治疗医生用以治疗-4D近近视，而有视，而有76%的医生用以治疗的医生用以治疗-7D以上的近视以上的近视 我国于我国于1995年开始引进年开始引进1/4/2023.66 用板层切削刀在角膜中央区作一带蒂的角膜用板层切削刀在角膜中央区作一带蒂的角膜瓣瓣(包含上皮、前弹力层和部分基质包含上皮、前弹力层和部分基质)，翻转角膜翻转角膜瓣后，瓣后，角膜瓣下基质角膜瓣下基质用准分子激光作连续照射，用准分子激光作连续照射，切削少量角膜基质（相当于去除一个凸镜片）使切削少量角膜基质（相当于去除一个凸镜片）使中央区角膜中央区角膜变平，屈光力减

20、弱，从而变平，屈光力减弱，从而矫正矫正近视近视。也能切削少量角膜基质（相当于去除一个凹也能切削少量角膜基质（相当于去除一个凹镜片）使之变凸，从而矫正镜片）使之变凸，从而矫正远视远视。1/4/2023.67 角膜瓣直径角膜瓣直径7.0-8.0 mm 角膜瓣厚度角膜瓣厚度120 150 m 激光最大切削直径激光最大切削直径6.0-6.5mm1/4/2023.681 表面麻醉表面麻醉2 角膜标记角膜标记3 负压吸引固定眼球负压吸引固定眼球4 板层刀沿轨道推进，板层刀沿轨道推进，制成角膜瓣制成角膜瓣5 翻开角膜瓣翻开角膜瓣6 激光照射角膜中央区激光照射角膜中央区7 角膜瓣盖回角膜瓣盖回8 角膜瓣下冲洗

21、角膜瓣下冲洗9 角膜瓣复位角膜瓣复位10 检查角膜瓣复位状态检查角膜瓣复位状态1/4/2023.691/4/2023.70 适用范围大适用范围大 无无Haze 回退少回退少 无疼痛无疼痛 恢复快恢复快1/4/2023.71与与PRK相同的并发症相同的并发症过矫过矫欠矫欠矫夜间眩光夜间眩光规则和规则和不规则散光不规则散光双影和双影和单眼复视单眼复视最佳矫正视力下降最佳矫正视力下降感染感染角膜瓣引起的并发症角膜瓣引起的并发症上皮植入上皮植入角膜瓣游离角膜瓣游离角膜瓣皱折角膜瓣皱折角膜瓣过薄角膜瓣过薄Sahara综合症综合症1/4/2023.72 术者术者操作难度大操作难度大 术时有风险术时有风险

22、术后视觉质量下降术后视觉质量下降 增加了角膜瓣引起的一批并发症增加了角膜瓣引起的一批并发症 高度近视疗效差于中、低度高度近视疗效差于中、低度 屈光度矫正范围最终受到中央角膜厚度屈光度矫正范围最终受到中央角膜厚度 的的限制限制,安全深度未定安全深度未定 费用高费用高 日后影响患眼检查、治疗日后影响患眼检查、治疗1/4/2023.73 低矫（欠矫）低矫（欠矫）过矫过矫 回退回退 最佳矫正视力下降最佳矫正视力下降 近阅读困难近阅读困难 夜间眩光和光晕夜间眩光和光晕1/4/2023.74 远视治疗效果远视治疗效果 中高度散光中高度散光 术后斜向散光术后斜向散光 术后不规则散光术后不规则散光 近视回退近

23、视回退 医源性医源性“圆锥角膜圆锥角膜”双眼视功能失衡双眼视功能失衡 视功能下降视功能下降1/4/2023.751/4/2023.76PRKPRK术后术后hazehaze发生率相对较高，尤其发生率相对较高，尤其高度近视行高度近视行PRKPRK者者LASIKLASIK的手术指征有向下放宽的趋势的手术指征有向下放宽的趋势有许多近视激光中心只做有许多近视激光中心只做LASIKLASIK1/4/2023.771/4/2023.78理想的境界离我们有多远？理想的境界离我们有多远？1/4/2023.79安全安全预测性好预测性好视觉质量无下降视觉质量无下降保持眼球结构完整保持眼球结构完整反应轻、无痛苦反应轻

24、、无痛苦恢复快恢复快保持适当调节力保持适当调节力可逆可逆可调整可调整1/4/2023.801/4/2023.81 角膜瓣制作角膜瓣制作 大光斑切削大光斑切削 中央岛中央岛 不规则散光不规则散光 偏中心切削偏中心切削 预留角膜基质床的厚度预留角膜基质床的厚度1/4/2023.82 关关 键键-硬件硬件 能采集个体化数据的检查设备能采集个体化数据的检查设备 眼球总体状态眼球总体状态 像差仪像差仪 角膜形态角膜形态 地形图地形图/ORBSCAN/ORBSCAN 能进行个体化治疗的设备能进行个体化治疗的设备 新一代新一代准分子激光机准分子激光机 角膜瓣的改进角膜瓣的改进1/4/2023.83 关关 键

25、键-软件软件u 临床经验的积累对切削软件的修正临床经验的积累对切削软件的修正u 把握把握角膜生物动力学角膜生物动力学的规律的规律u 视光学的理论指导视光学的理论指导1/4/2023.84 个性化切削个性化切削 像差分析仪像差分析仪引导的准分子激光引导的准分子激光（W Wavefront-avefront-G Guided uided L Lasikasik，WGLWGL）激光制作角膜瓣激光制作角膜瓣(Femtosecond laser)(Femtosecond laser)新种类的激光新种类的激光代替角膜刀代替角膜刀 上皮下角膜磨镶术上皮下角膜磨镶术 (LasLaser er E Epithe

26、lial pithelial K Keratomileusis,eratomileusis,LASEKLASEK)无无角膜瓣角膜瓣问题、较少问题、较少HazeHaze1/4/2023.85 激光角膜热成形术激光角膜热成形术钬激光钬激光治疗远视和散光治疗远视和散光（RK、PRK的过矫）的过矫）不损伤光学区不损伤光学区可重复可重复缺点：缺点：回退明显回退明显1/4/2023.861/4/2023.871/4/2023.88 小光斑光束小光斑光束直接直接1mm,Gauss beam1mm,Gauss beam 高速切削高速切削200Hz200Hz 眼球跟踪眼球跟踪主动，频率主动，频率300Hz300

27、Hz 切削方式切削方式像差仪引导的随机飞点像差仪引导的随机飞点 眼球定位方式眼球定位方式红外线，虹膜红外线，虹膜1/4/2023.89 209eyes 2000/5-2000/9 Femtosecond Laser1/4/2023.90而是一个洋葱！而是一个洋葱！1/4/2023.91 输入参数输入参数角膜切削计算角膜切削计算输出参数输出参数屈光不正屈光不正视力视力眩光眩光像差像差患者舒适度患者舒适度 角膜切削设计一般是分析大量参数得到的屈光效果，角膜切削设计一般是分析大量参数得到的屈光效果，并没有真正了解角膜结构切削改变的生物物理反应。并没有真正了解角膜结构切削改变的生物物理反应。1/4/2

28、023.921.物理力学本身所支配的规律物理力学本身所支配的规律 2.基于概率和临床回归分析的统计学规律基于概率和临床回归分析的统计学规律后者更适合于平均人口而不是个性化！后者更适合于平均人口而不是个性化！1/4/2023.93 MUNNERLYN等等 基于对组织去除和曲率改变的基于对组织去除和曲率改变的几何研究几何研究,没有得到精确预计的屈光矫正效果没有得到精确预计的屈光矫正效果 将角膜作为类似将角膜作为类似一块塑料一块塑料的均一结构来的均一结构来处理处理1/4/2023.94 现有模式的问题现有模式的问题 不能充分预测切削后角膜的反应不能充分预测切削后角膜的反应 影响了影响了地形图地形图和和波前像差波前像差引导的个引导的个体化切削模式的成功性体化切削模式的成功性1/4/2023.951/4/2023.961/4/2023.971/4/2023.98 切削区外存在实质性的改变切削区外存在实质性的改变 在结构上与中央曲率相关在结构上与中央曲率相关 可影响中心视力可影响中心视力1/4/2023.99眼内压眼内压角膜组织力学方向角膜组织力学方向术术 后后