临床医学概要问诊一般检查课件.ppt
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- 临床医学 概要 问诊 一般 检查 课件
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1、a1黄山职业技术学院黄山职业技术学院内科教研室内科教研室胡为群胡为群a2l问诊(问诊(inquiry)是医生诊治患者疾)是医生诊治患者疾病的病的第一步第一步。l医生通过对医生通过对患者患者或或知情人员知情人员的系统的系统询问,而获取询问,而获取病史病史,详细了解患者,详细了解患者疾病的疾病的历史历史与与现状现状。l又称又称病史采集病史采集(history taking)。)。第二节第二节 问诊问诊a3a4l(一)是进行医患沟通、建立良(一)是进行医患沟通、建立良好医患关系的重要时机好医患关系的重要时机l医生必须首先让病人说出痛苦,医生必须首先让病人说出痛苦,才能对症下药。才能对症下药。l问诊是
2、医生给病人第一印象的重问诊是医生给病人第一印象的重要时刻,也是建立良好医患关系要时刻,也是建立良好医患关系的开始。的开始。a5 症状典型、特异性强的疾病:症状典型、特异性强的疾病:上呼吸道感染上呼吸道感染 典型的心绞痛典型的心绞痛 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡a6l提示医生体格检查时的提示医生体格检查时的查体重点查体重点l为为实验室和辅助检查实验室和辅助检查提供重要线提供重要线索。索。发热、咳、痰发热、咳、痰 腹痛、腹泻腹痛、腹泻a7l提示医生体格检查时的提示医生体格检查时的查体重点查体重点l为为实验室和辅助检查实验室和辅助检查提供重要线提供重要线索。索。发热、咳、痰发热、咳、痰 呼吸系统
3、呼吸系统 腹痛、腹泻腹痛、腹泻 消化系统消化系统a8l尤其是病情复杂而又缺乏典型临床尤其是病情复杂而又缺乏典型临床表现的病人。表现的病人。某些疾病的早期某些疾病的早期 某些肿瘤某些肿瘤a9l是进行医患沟通、建立良好医患是进行医患沟通、建立良好医患关系的重要时机关系的重要时机l单凭问诊有时即可确定诊断;单凭问诊有时即可确定诊断;l提供重要的线索和依据;提供重要的线索和依据;l忽视问诊是造成误、漏诊的重要忽视问诊是造成误、漏诊的重要原因。原因。a10a11l1.取取“信信”于患者于患者l医师要先作医师要先作自我介绍自我介绍,对病人,对病人态态度度要认真、和蔼,同时还要有高要认真、和蔼,同时还要有高
4、度的同情心和耐心。应使病人对度的同情心和耐心。应使病人对医师产生信任感。医师产生信任感。a12l2.取取“实实”于患者于患者l应直接询问病人,如病情不允许,应直接询问病人,如病情不允许,也可询问也可询问知情人知情人。(昏迷、婴幼儿昏迷、婴幼儿)l医师必须亲自询问,医师必须亲自询问,外单位资料外单位资料(病史介绍)仅供参考。(病史介绍)仅供参考。a13l从从主诉主诉(chief complaint)开始,以之为重点,)开始,以之为重点,由简易问题开始,逐步深入进行有目的、有层由简易问题开始,逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问;次、有顺序的询问;l再针对再针对鉴别诊断鉴别诊断(differe
5、ntial diagnosis)进行)进行询问。询问。a14l询问要从一般情况问起,如询问要从一般情况问起,如“您感您感到哪里不舒服?到哪里不舒服?”,“有多久有多久了?了?”。然后详听叙述经过。然后详听叙述经过。l如如腹痛腹痛:部位、时间、性质、放射、:部位、时间、性质、放射、加重减轻因素、诊疗经过。加重减轻因素、诊疗经过。举例:阑尾炎的症状特点。举例:阑尾炎的症状特点。a15l如病人如病人离题太远离题太远,医师要耐心地、,医师要耐心地、灵活地引入正题,使所谈内容与疾灵活地引入正题,使所谈内容与疾病有关。病有关。l如病人如病人少言懒语少言懒语,医师要耐心启发,医师要耐心启发,使其思考、回忆,
6、从而得到满意回使其思考、回忆,从而得到满意回答。答。a16l要求要求全面问诊全面问诊l特别是初学者,容易遗漏:特别是初学者,容易遗漏:饮食、饮食、大便、小便、睡眠、体重大便、小便、睡眠、体重l既往史、个人史、月经史、婚姻既往史、个人史、月经史、婚姻生育史、家族史生育史、家族史a17l问诊中,要边听患者的叙述,边观察其状况随时分析、综合、归纳、整理,按规范格式做好记录。a18l5.边询问边抢救边询问边抢救l对对危重病人危重病人,要扼要询问病史,要扼要询问病史(及重点体检),迅速进行抢救。(及重点体检),迅速进行抢救。待病情稳定后,医生再作详细的待病情稳定后,医生再作详细的补充问诊。补充问诊。a1
7、91).语言要通俗易懂,少用或不用语言要通俗易懂,少用或不用医学术语。记录时再用。医学术语。记录时再用。里急后重里急后重 尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛 心悸心悸a20l暗示性诱问暗示性诱问:一种能为病人提供:一种能为病人提供带倾向性特定答案的问诊方式。带倾向性特定答案的问诊方式。l当病人的回答与医生的想法有差当病人的回答与医生的想法有差距时,不能距时,不能逼问逼问。3).不要轻信患者所述病名,外不要轻信患者所述病名,外单位的病情介绍仅作参考。单位的病情介绍仅作参考。a21l勿暗示或诱导病人,以防问诊内勿暗示或诱导病人,以防问诊内容失真。容失真。(暗示性问诊)(暗示性问诊)l错误错误:你的上
8、腹痛进食能减轻吗?:你的上腹痛进食能减轻吗?l正确正确:你的上腹痛在什么情况下能:你的上腹痛在什么情况下能减轻?减轻?a22l避免重复提问,提问时要注意目避免重复提问,提问时要注意目的性和必要性。的性和必要性。(逼问)(逼问)l错误错误:是这样吗?你再好好想一:是这样吗?你再好好想一想。想。l错误错误:疼痛真的没有减轻吗?:疼痛真的没有减轻吗?a23l医生要有高度的同情心和责任感,医生要有高度的同情心和责任感,态度要和蔼、耐心,使病人有信态度要和蔼、耐心,使病人有信心与医师合作,绝对禁忌冷若冰心与医师合作,绝对禁忌冷若冰霜的审问式问诊。霜的审问式问诊。a24l抓住重点,条理分明抓住重点,条理分
9、明l强调完整性,防止遗漏强调完整性,防止遗漏l语言要通俗易懂语言要通俗易懂l避免暗示性问诊和逼问避免暗示性问诊和逼问l禁忌审问式问诊禁忌审问式问诊a25a26l书写书写住院病历住院病历时病史部分所包含时病史部分所包含的全部内容。的全部内容。l包括包括九项九项:一般项目、主诉、现:一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、史、婚姻史、月经史和生育史、家族史。家族史。a27(一)、一般项目(一)、一般项目(general data)姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、通讯地址、入院日期、记录
10、日期、病史陈述者、通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠性。可靠性。年龄年龄:实足年龄;岁:实足年龄;岁/天天/月月通讯地址通讯地址:详填(街道、门牌号;乡镇、自然:详填(街道、门牌号;乡镇、自然村),随访(邮编、电话)村),随访(邮编、电话)病史陈述者病史陈述者:若不是本人,应注明与病人的关系:若不是本人,应注明与病人的关系a28(二)、主诉(二)、主诉(chief complaint)病人感觉病人感觉最痛苦的症状最痛苦的症状或或最明显的体征最明显的体征(1个或个或23个),及其持续的个),及其持续的时间时间。症状:症状:病人说出的不适病人说出的不适体征:体征:医生查体的发现医生查体
11、的发现a29l主诉要简明扼要,用一两句话高度主诉要简明扼要,用一两句话高度概括概括 症状症状:“发热、咳嗽伴胸痛发热、咳嗽伴胸痛2天天”体征体征:“颈部包块颈部包块1周周”格式:症状(体征)时间格式:症状(体征)时间a30l尽量不要用尽量不要用诊断用语。诊断用语。错误错误:“发现高血压病发现高血压病2年年”正确正确:“头晕、头痛头晕、头痛2年年”(有症状有症状)“发现血压高发现血压高2年年”(无症状无症状)当前无症状,入院目的明确,可用下面方式记录:当前无症状,入院目的明确,可用下面方式记录:“患白血病患白血病3年,经检查复发年,经检查复发10天天”。“确诊白血病半年,入院巩固化疗确诊白血病半
12、年,入院巩固化疗”a31a32l例:例:2年来反复上腹痛,每于饥饿时年来反复上腹痛,每于饥饿时出现,进食可缓解,曾多次呕血,出现,进食可缓解,曾多次呕血,为咖啡样液体,当地诊断为为咖啡样液体,当地诊断为“胃溃胃溃疡疡”,经抑酸治疗可好转,为明确,经抑酸治疗可好转,为明确诊治来我院。诊治来我院。反复上腹痛、呕血反复上腹痛、呕血2年年a33l如先后出现几个症状,则需按顺如先后出现几个症状,则需按顺序询问后分别记录。时间记录前、序询问后分别记录。时间记录前、后应统一。后应统一。a34例:例:6年来反复上腹痛,每于饥饿时出年来反复上腹痛,每于饥饿时出现,进食可缓解,现,进食可缓解,3年来间断发现年来间
13、断发现柏油样大便,柏油样大便,1天来数次呕血,为天来数次呕血,为咖啡样液体咖啡样液体上腹痛上腹痛6年,黑便年,黑便3年,呕血年,呕血1天天a35(三)、现病史(三)、现病史(history of present illness)病史的主体部分病史的主体部分 是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至就是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至就诊时的全过程。诊时的全过程。是建立在充分了解病人病情基础上的。是建立在充分了解病人病情基础上的。a36l发病的时间发病的时间 起病到就诊或入院的时间起病到就诊或入院的时间 应与主诉时间相吻合应与主诉时间相吻合l发病的缓急发病的缓急(突然起病、缓慢起病)(突然起病
14、、缓慢起病)l发病的可能原因、诱因,与环境、职业发病的可能原因、诱因,与环境、职业等因素的关系。等因素的关系。a37部位、性质、持续时间和程度,缓解或加剧部位、性质、持续时间和程度,缓解或加剧的因素。的因素。例:典型的例:典型的心绞痛心绞痛部位部位(胸骨后)、(胸骨后)、性质性质(压榨感)、(压榨感)、放射放射(至左肩)、(至左肩)、持续时间持续时间(几分钟)、(几分钟)、诱因诱因(劳累、精神紧张)、(劳累、精神紧张)、缓解因素缓解因素(休息、(休息、含服硝酸甘油)含服硝酸甘油)a38l指有无其他症状,必要的阴性症状,指有无其他症状,必要的阴性症状,可作为鉴别诊断。可作为鉴别诊断。例:例:如何
15、问诊?如何问诊?咯血咯血 鼻咽喉鼻咽喉 肺肺 血液病血液病 a39指疾病在发展过程中,主要指疾病在发展过程中,主要症状的变化症状的变化(加重或(加重或减轻)或出现减轻)或出现新的症状新的症状。治疗经过:本次就诊前已经接受过其他医疗单位治疗经过:本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时,应询问作过哪些诊治时,应询问作过哪些检查检查?诊断诊断?采取?采取哪些哪些治疗治疗措施?措施?疗效疗效如何?(包括药物名称、如何?(包括药物名称、剂量和疗效)。剂量和疗效)。a40l在现病史的在现病史的最后最后应记述病人患病后的应记述病人患病后的精神精神状态,食欲及状态,食欲及饮食饮食的改变,的改变,睡眠睡眠与与大
16、小便大小便的情况,的情况,体重体重的改变。的改变。l初学者容易遗漏,为辅助治疗提供依初学者容易遗漏,为辅助治疗提供依据。据。a41l1.起病情况起病情况(时间、缓急、诱因)(时间、缓急、诱因)l2.主要症状(或体征)的特点主要症状(或体征)的特点l3.伴随症状(伴随症状(必要的阴性症状)必要的阴性症状)l4.疾病的发展、演变及诊疗经过疾病的发展、演变及诊疗经过l5.患病以来的一般情况患病以来的一般情况(精神、饮食、睡(精神、饮食、睡眠、大小便、体重)眠、大小便、体重)a42(四)、既往史(四)、既往史(history of past illness)既往的健康状况既往的健康状况患过哪些患过哪些
17、主要疾病主要疾病(心脏病、溃疡、肺结核、高(心脏病、溃疡、肺结核、高血压、糖尿病)。血压、糖尿病)。传染病及预防接种史。传染病及预防接种史。手术、外伤及药物过敏史。手术、外伤及药物过敏史。输血史。输血史。注意注意:记录的顺序一般:记录的顺序一般按时间的先后排列按时间的先后排列。既往史与现病史不要混淆既往史与现病史不要混淆a43系统回顾系统回顾(systems review)(对初学者避免)(对初学者避免遗漏,可按各系统疾病的症状逐一询问)遗漏,可按各系统疾病的症状逐一询问)1)呼吸系统呼吸系统:有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、:有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗等。发热、盗汗等。2)循环系统循
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