凶险性前置胎盘麻醉处理课件.ppt

1、凶险性前置胎盘麻醉处理凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳 昆明市延安医院麻醉科 病例一病例一 患者白某，28岁，2012年9月18日入院。入院诊断：孕37+6周，疤痕子宫，中央性前置胎盘，胎盘植入可能。术前患者及家属拒绝放置骼内动脉球囊，拒绝互助献血。2012-09-21 14:35 入室左桡动脉及右颈内静脉穿刺置管7FrX2，外周静脉16G套管针，即刻扩容1500ml（贺斯1000ml），术前输红细胞1200ml；L3-4腰硬联合麻醉0.5%布吡2ml。15:36 娩出活婴时，子宫出血呈汹涌样，立即全麻气管插管，继续输红细胞3000ml，新鲜冰冻血浆900ml，冷沉淀10.5u，纤维蛋白原4g；间

2、断推注去氧肾上腺素维持SAP 60mmHg，静脉泵注去甲肾、去氧肾、垂体后叶素等药。病例一病例一 17：50 患者心跳骤停，立即胸外心脏按压，肾上腺素3mg分次推注，电击除颤三次，17分钟后窦性心律恢复；继续输红细胞2700ml，血浆900ml，静脉泵注肾上腺素、多巴酚丁胺、纳络酮，甘露醇250ml滴入，呋噻米20mg静推。2012-09-21 20:30 手术结束，瞳孔左右4mm，对光反射存送入ICU治疗。手术中失血9500ml，尿量2700ml。输红细胞6900ml、血浆1800ml、冷沉淀10.5u、纤维蛋白原4g,输液3750ml（贺斯2500ml）。2012-09-23 患者转回病房

3、，10月9日母子平安出院。病例二病例二 患者候某某，28岁，2013年5月27日20:00急诊由120转入我院，诊断：孕34+3周，疤痕子宫，凶险性前置胎盘，胎盘植入，失血性休克；术前Hb 84g/L，红细胞压积26%，白细胞29.62X109/L。2013-05-27 21:00 入室BP85/55mmHg，HR125次/分，休克指数1.47；左桡动脉和右颈内静脉穿刺7FrX2，快速输入贺斯2000ml，晶体500ml。21:30 全麻插管下手术，3分钟娩出活婴，此时胎盘剥离面严重渗血，失血3000ml。病例二病例二 2013-5-30 转回产科，6月12日母子平安出院。23:40 再次输注

4、红细胞2100ml，此时患者心跳骤停，立即胸外按压，肾上腺素4mg分次推注，电击除颤3次，1分钟后心跳恢复窦性；继续输红细胞900ml，纤维蛋白原9g，新鲜冰冻血浆600ml，20%甘露醇250ml，呋噻米20mg，5%NaHCO3 350ml。2013-5-28 1:55 手术结束，送入ICU治疗；术中失血 6800ml，尿量2400ml。输红细胞4500ml、新鲜冰冻血浆1500ml、冷沉淀10.5u、纤维蛋白质9g，输液3250ml（贺斯2000ml）。21:40 输注红细胞1500ml，新鲜冰冻血浆900ml，冷沉淀10.5u 凶险性前置胎盘的命名凶险性前置胎盘的命名 剖宫产史，本次为

5、子宫切口妊娠 定义：由Chattopadhyay 于1993年首次报道，指胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上，伴或不伴有胎盘粘连、植入。剖宫产史，本次妊娠前置胎盘附着于子宫切口 前置胎盘伴随胎盘粘连或植入者 前次为剖宫产，此次为前置胎盘者 四种定义：凶险性前置胎盘胎盘植入发生率凶险性前置胎盘胎盘植入发生率 胎盘植入发生率逐年增加趋势 有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史的35倍 前置胎盘合并胎盘植入发生率1%-5%1次剖宫产术史发生率14%-24%2次剖宫产术史发生率23%-48%3次剖宫产术史发生率35%-50%胎盘植入的子宫切除风险显著增高，报道母体死亡 率达7%如何诊断前置胎盘合并胎盘

6、植入如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现和术中所见。对于无产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性。临床表现 术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时作出判断。前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）如何诊断前置胎盘合并胎盘植入如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）膀胱连续性中断，强烈提示胎盘植入可能。超声诊断 经腹彩超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入，敏感性为77.3%，特异性为98.4%。前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）其他征象：子宫肌层变薄（厚度1mm），胎盘和子宫分界不清。如何诊断前置

7、胎盘合并胎盘植入如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?MRI对诊断胎盘植入有很大帮助，能更清楚地显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。MRI诊断 前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）凶险性前置胎盘胎盘植入的诊断凶险性前置胎盘胎盘植入的诊断 国外产前确诊率30%40%，国内10%。孕妇血AFP检查无创性，但缺乏特异性。MRI诊断胎盘植入准确率高，价格昂贵，有局限。彩色多普勒超声结合灰阶检查是诊断胎盘植入的一种可行、简便方法。凶险性前置胎盘的危害凶险性前置胎盘的危害 产前、产时、产后出血 胎盘植入 羊水栓塞、子宫切除 DIC 休克、死亡 前置胎

8、盘合并胎盘植入终止妊娠的时机前置胎盘合并胎盘植入终止妊娠的时机 无症状患者推荐妊娠 36周后进行手术 伴有反复出血症状的患者促胎肺成熟后提前终止妊娠。前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）优化转诊流程优化转诊流程 剖宫产史前置胎盘终止妊娠应安排在有足够资源、综合实力强、具备高素质医疗团队高水平的医疗中心。值得注意的是，基层医院在手术中发现凶险性前置胎盘合并胎盘植入（子宫下段呈紫蓝色，血管怒张），切忌强行继续手术，可以及时停止手术，请求上级医院协助或转诊。时刻准备着时刻准备着 病例一、病例二生死时速的大抢救是何等的惊心动魄，我院共收治凶险性前置胎盘 32 例，无一例患者死亡。我们总结成功十个字

9、：团队 协作 评估 决策 速度 介入干预：子宫/骼内动脉栓塞 优点：保存了生育能力，具有微创、迅速、安全、高效和并发症少的特点，大大减少了浴血奋战的遭遇战！缺点：手术需要耗时1-2小时，并需要特殊的仪器设备和技术，并非所有医疗中心都能施行，需及早考虑以准备。适应症：经保守治疗无效的各种难治性出血。禁忌症：合并有其他脏器出血的DIC；生命体征极度不稳定，不易搬动的患者。产科和麻醉科成功的金科玉律：永远要提早一步产科和麻醉科成功的金科玉律：永远要提早一步 急救小组 3分钟内完成评估 急救指挥 1-2人，负责决策、全面指挥 检测组：2-3人，负责监测各种生命指标、病情变化治疗反应，向指挥汇报、详细记

10、录 行动组：3-4人，负责各项决策实施，包括复苏措施、外科处理 成立高效协作的急救小组 多科合作：产科医师、麻醉科医师、输血科、检验科、ICU医师、介入科、辅助人员 抢救原则“行动、评价、决策”不断进行 评估一评估一 血色素：下降1g约失血400-500ml 红细胞：下降100万，血色素下降3g（1500ml）HCT：下降3%约失血500ml 试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量：（1）6-11min 200-400mg（2）11-15min 150mg（3）16-30min 100-150mg（4）30min 100mg 方法：静脉血5ml置15ml试管内，一般于6分钟内凝集。出血量估计方法 评

11、估二 休克指数=脉搏/收缩压 0.5 正常 0.51.0 失血20%800ml 1-2 失血20-40%800-1600ml 2 失血40%以上 1600ml 出血量估计方法 评估三评估三 生命体征与出血量 血容量%脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 毛细血管充盈 尿量 中枢神经症状 20 正常 14-20 正常 正常 正常 正常 正常 20-40 100-200 20-40 下降，90-70 低 延迟 尿少 不安、淡漠、烦躁 40 速而细弱，或摸不清 40 显著下降，70或测不到 低 缺失，表浅静脉塌陷 无尿 嗜睡昏迷 评估四评估四 出血速度是反映病情轻重的重要指标 重症包括：1.失血速度150ml

12、/min 2.3小时内出血全身血容量的50%3.24小时出血超过全身血容量 评估五评估五 过于依赖化验和检查使我们丧失了正常判断的能力 血压不够低就没有问题了吗？超声检查没有发现内出血就没有问题了吗？补充血容量：多少算够?临床要求达到两个“100”，两个“30”-收缩压100mmHg，心律100/min，-尿量30ml/hr，HCT30%评估六评估六 出血性休克“30法则 出血30%中度休克 心律增加30 bpm 呼吸30/min 收缩压下降30mmHg 尿量30ml/hour 血球积压下降30%成分血规格成分血规格 血液成分 中国制备中国制备 1uRBC 200ml全血120ml 1u血浆

13、200ml全血100ml 1u浓缩血小板 200ml全血2.5x101o 1u冷沉淀 200ml全血20ml 成分血输注疗效成分血输注疗效 250ml新鲜冰冻血浆，可升高纤维蛋白原100mg/L；含有全部凝血因子；血浆蛋白为68g%；其他凝血因子0.71单位/ml 2u浓缩红细胞可升高HCT3%，Hb升高10g/L 10u浓缩血小板可升高血小板36x109/L 冷沉淀1u：含有V因子80100单位；纤维蛋白原250mg；血浆20ml 纤维蛋白原：按0.040.08g/kg计算剂量就能满足血浆中纤维蛋白原浓度1mg/ml 的正常止血需要，或4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g，常用量36g 麻醉

14、前准备 生命线建立 第一重要的是有创动脉血压监测，首选桡动脉、肱动脉，股动脉，足背动脉等。建立两条以上大口径外周静脉通路14G（流量345ml/min）或16G套针管（流量225ml/min）;双腔中心静脉通路7Frx2（流量110ml/min）或8Frx2（175ml/min）进行有效基本监护+有创动脉血压+中心静脉压监测+体温检测；备齐所有抢救药品，静脉用及泵用去氧肾、去甲肾、肾上腺素、垂体后叶素等；除颤仪，加压输液袋、新生儿抢救药品和物品。麻醉方法及管理麻醉方法及管理 凶险性前置胎盘短时间大量失血，麻醉选择以气管插管全麻首选。急性大出血前至少进行一定的容量预充，至少2000ml以上，急性

15、失血循环不稳定时使用加压输注或注射器推注（以外周静脉为宜），扩容时胶体为佳。在出血没有得到控制前，实施损伤控制复苏。大出血爆发时，扩容输血还不能维持循环稳定时，我们经验是从中心静脉推注去氧肾上腺素（10mg/250ml），一定使病人SBP60mmHg，如血压仍不能维持可加大去氧肾量，或者推注去甲肾（2mg/250ml）。麻醉术中管理麻醉术中管理 注意保护重要器官功能，维持内环境稳定注意保护重要器官功能，维持内环境稳定 稳定平均动脉血压以保证重要器官的血流灌注 强心、利尿，防治脑水肿、肺水肿、心功能不全及急性肾功能不全等。尿量：以肾脏代表各组织器官灌注及功能 患者保温与输血加温：避免低灌注和凝血

16、障碍 胃粘膜保护：泮托拉唑80mg+0.9%NaCl100ml 静滴 定期（间隔30min1h）进行血气分析、DIC全套、血常规、肝肾功能检查综合判断病情 大量无法控制出血的原因大量无法控制出血的原因 消耗性凝血障碍 过度纤溶 稀释性凝血功能障碍 低体温凝血cascade 的酶活性下降+血小板功能障碍 多输血综合症血小板和凝血因子消耗殆尽 代谢改变酸中毒 注：成分输血导致死亡三角：低体温、酸中毒、凝血功能障碍 MTP方案（Massive Transfusion Protocol）产科出血量大、速度快，在及时补充RBC的同时，有预见性地补充血浆，凝血因子、血小板、第七因子等，纠正凝血功能障碍，避

17、免进入DIC恶性循环。MTP方案的实施对产科大出血是一个重要的治疗手段。MTP方案方案 VII（rFVIIa）原来用于治疗血友病，后来被尝试用于各种不可控制的出血，包括不可控制的产科出血。但是只有当病人的血小板大于20 x109/L和纤维蛋白原大于1g/L时才建议使用rFVlla 建议剂量90g/kg，效果不佳可于15-30分钟后重复使用。体重在5060Kg的产妇大致用量34支，7432元/支。MTP方案方案 批次 红细胞10u 血浆1000ml 血小板10u 冷沉淀10u 七因子2mg 纤维蛋白原3g 氯化钙1g（元素钙273mg）氨甲环酸1g 1 （10min）（10min）2 3 4 5

18、 6 7 8 9 10 全成分血液制品输血科在15分钟30分钟送到手术室 MTP 方案启动时机 1、预计总需求RBC10U（如Hb40g/L）；2、输入RBC5U，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据；3、急性失血4000ml，致命性的出血原因还没有解除；4、：配合有自体输血时，红细胞量改为 5U。5、*：根据血气电解质中血离子钙测定结果决定输注！6、白蛋白输注：存在严重低蛋白血症的依据（血生化蛋白25g/L），或出血量接近全身血容量，但血浆输注因为普通血浆不稳定凝血因子缺乏而输注大量冷沉淀；当合并妊高症等存在毛细血管通透性增加产妇慎用。MTP目标值目标值 MAP65mmH

19、g（早期复苏SBP80100mmHg，脑外伤颅内高压患者MAP80mmHg），尿量0.5ml/kg.h，SvO265%，Hb7-9g/dl（保留子宫，宫腔纱条填塞者8-10g/dl），Fib2g/L，Plt50 x109/L，维持血气电解质等内环境稳定，尤其血钙（离子钙浓度 0-15岁1.18-1.35mmol/I，16岁以上1.13-1.3mmol/I，注意与生化检查中的总钙区分）应维持正常水平。MTP方案方案 麻醉科MTP抢救药物储备 白蛋白 纤维蛋白原 氯化钙 氨甲环酸 洛赛克 总量 100g 10g 20g 5g 40mg 剂型 5g/瓶 0.5g/瓶 1g/10ml 1g/10ml

20、40mg/瓶 输血科红细胞日贮血量 A(U)B(U)O(U)AB(U)总量 20 15 20 3 剂型 12 10 12 3 未来未来 血液保护血液保护/贮存式自体输血贮存式自体输血 满足条件：心功能正常 体重45KG 血压、心率、体温正常 产科超声及胎心监护正常 Hb大于110g/L，HCT大于0.33 同意接受自体输血 禁忌症：贫血、凝血异常、发热、细菌感染、严重高血压、心脑血管疾病、心脏病、子痫前期、胎儿生长受限等 血液保护血液保护2 急性等容量血液稀释（ANH）ANH本身的局限性限制了它在产科手术中的应用。首先，当血红蛋白急速下降时，机体主要通过心输出量的增加来代偿携氧能力的下降。而妊

21、娠末期产妇的心输出量已经有了很大的增长，心脏负荷加重，此时使用ANH技术有导致产妇心衰、胎盘功能不全的风险。此项技术可在术前即刻采集产妇的血液，同时以3:1或1:1的容量输注相应的晶体液或胶体液，以使产妇的血容量保持稳定。在获得一定量的血小板及凝血因子的新鲜全血的同时，降低了产妇的红细胞压积，减少了术中红细胞的丢失。对于一般情况较好，血红蛋白120g/L（红细胞压积36%），估计术中失血量超过容血量20%的产妇，可以考虑进行ANH，目标HCT一般不低于30%。血液保护血液保护3 术中血液回收（intra-operative cell salvage，IOCS）经过多年的研究和临床运用，多家权威

22、机构已在各自的指南中对IOCS应用于产科进行了推荐。美国妇产科学院建议对合并胎盘植入等存在大出血可能的产妇使用IOCS，美国麻醉学会产科麻醉特别委员会推荐“当出现难治性大出血，库血来源困难或患者拒绝使用库血时”使用IOCS。术中血液回收，是指使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行抗凝回收，通过滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。IOCS可显著减少异体血的输注，且在红细胞质量、钾离子浓度等方面优于异体血，避免了异体血输注的风险。近年来，在心血管、神经外科及骨科等手术中得到广泛的运用。但是由于担心回收的血液中混有羊水和胎儿红细胞，有导致羊水栓塞和Rh阴性妊娠妇女发生免疫反应的顾虑，IOCS在产科领域应用远落后于其他领域。IOCS用于产科手术时，应注意操作方法，首先可以准备两套吸引器，在羊膜破裂至胎儿取出期间使用另外准备的单独吸引器，减轻羊水对血液的污染。尽量避免吸引脐带血，减轻胎儿红细胞的污染。使用多量的生理盐水进行额外清洗。另外应待血液回收罐集满后在进行清洗，以避免红细胞损伤并减少胎儿细胞碎片的污染量。最后，洗涤红细胞回输时推荐强制性使用白细胞滤器。