伤寒与副伤寒课件.ppt

1、伤寒与副伤寒typhoid and paratyphoid fever附属医院急诊科一、伤寒概述一、伤寒概述伤寒是个古老的世界性传染病。我国伤寒一词最早出现在中医名著伤寒论，但中医的伤寒与我们所讲的伤寒杆菌(Salmonella Typhi)引起的伤寒不是同一概念。伤寒杆菌于1874年发现，但伤寒的存在至少几个世纪。1948年Wood Ward开始用氯霉素治疗伤寒后，伤寒死亡率由20%47.1%降为15%，现在伤寒的死亡率更低了。近年来我国每年的伤寒和副伤寒的发病人数在万至万之间伤寒和副伤寒的概念伤寒和副伤寒的概念ConceptsConcepts伤寒是由伤寒杆菌（salmonella typh

2、i）感染引起的一种急性肠道传染病，属于我国法定的乙类传染病。临床特征：持续发热、全身中毒症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少；主要并发症有肠出血、肠穿孔。副伤寒由副伤寒杆菌甲、乙或丙（salmonella paratyphi A、B or C）感染引起，在流行病学、发病机理、病理解剖、临床表现、诊断、治疗、预防等方面均与伤寒基本相同。二、病原学二、病原学 Pathogens伤寒杆菌属于沙门菌属D群，副伤寒甲、乙、丙分别属于沙门菌属A、B、C群革兰染色阴性，呈短杆状，长13.5m，宽0.50.8m。周身鞭毛，运动活跃，不产生芽胞，无荚膜周身鞭毛（周身鞭毛（）伤寒杆菌在水中可存活23周，在

3、粪便中12个月，在牛奶中能生存繁殖。耐低温，在冰冻环境中可存活数月；对光、热、干燥及消毒剂抵抗力较弱，加热6015分钟或煮沸后立即死亡；消毒饮用水余氯达0.20.4mg/L时迅速杀灭。二、病原学二、病原学 Pathogens与临床相关的病原学特点伤寒杆菌菌体裂解时产生内毒素，临床上出现特征性神经系统中毒症状；伤寒杆菌在普通培养基上能生长，在含有胆汁的培养基中生长更好；伤寒杆菌有三种抗原，即菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原，在体内分别诱生相应的抗体临床上借助O及H抗体检测，辅助临床诊断（肥达反应）三、流行病学三、流行病学 EpidemiologyEpidemiology传染源传染

4、源（Souce of infection）患者及慢性带菌者（Patients and chronic carriers）自潜伏期至全病程均有传染性，病程第24周传染性最强。慢性带菌者（chronic carrier）是本病不断传播和流行的主要传染源，有重要的流行病学意义。排菌期在3个月之内者称为暂时性带菌者（transient carrier）；超过3个月称为慢性带菌者。三、流行病学三、流行病学 EpidemiologyEpidemiology传播途径传播途径（Route of transmission）直接消化道传播：病菌随患者或带菌者的粪便排出，污染水和食物；间接消化道传播：经手及苍蝇、蟑

5、螂等间接污染水和食物而传播；水源污染常酿成暴发流行。三、流行病学三、流行病学 EpidemiologyEpidemiology人群易感性人群易感性（Susceptibility）普遍易感,病后可获得较持久性免疫力，再次患病者极少。流行特征流行特征地区性：多见于热带、亚热带；季节性：终年可见，夏秋季最多；流行形式：散发性：多由于与轻型病人或慢性带菌者经常接触而引起；流行性：多见于水型或食物型。四、致病机理四、致病机理 PathogenesisPathogenesis按照致病过程，可以分为4个阶段：第一阶段第一阶段：细菌经口到小肠，穿过粘膜上皮进入下层淋巴小结繁殖，部分细菌到达肠系膜淋巴结；第二阶

6、段第二阶段：细菌在局部大量繁殖后，随淋巴液经胸导管进入血液（第一次菌血症bacteremia），扩散到肝、脾、骨髓、胆囊等到部位大量繁殖；四、致病机理四、致病机理 PathogenesisPathogenesis 第三阶段：第三阶段：经大量繁殖的细菌再次进入血流，引起第二次严重菌血症，释放内毒素（endotoxin），导致临床发病并逐渐加重；第四阶段：第四阶段：恢复阶段。五、病理表现五、病理表现 Pathology伤寒的病理特征是单核巨噬细胞系统（monocyte-macrophage system）增生性病变，以回肠（ileum）末端集合淋巴结（Peyers patch）和孤立淋巴结增生为主

7、。伤寒的病理过程分为4期，即髓样肿胀期、坏死期、溃疡期、愈合期。伤寒细胞（伤寒细胞（typhoid celltyphoid cell）巨噬细胞胞质内可见吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑，称为“伤寒细胞”，是本病的特征性病变。伤寒肉芽肿伤寒肉芽肿(typhoid granuloma)(typhoid granuloma)伤寒细胞聚集成团，形成的小结节称伤寒小结，也叫伤寒肉芽肿。病理第一期：髓样肿胀期病理第一期：髓样肿胀期发病第一周，回肠下段淋巴组织明显肿胀，凸出于粘膜表面，色灰红，质软。其中以集合淋巴小结肿胀最为突出。病理第二期：坏死期病理第二期：坏死期发病第二周，肿胀的淋巴组织在

8、中心部发生灶性坏死，逐步融合扩大，累及粘膜表层。病理第三期：溃疡期病理第三期：溃疡期发病第三周，坏死组织逐渐崩解脱落、形成溃疡。溃疡边缘稍隆起，底部高低不平。溃疡深及粘膜下层，严重者可深达肌层及浆膜层，甚至穿孔，如侵及小动脉，可引起严重出血。五、病理表现五、病理表现 Pathology病理第四期：愈合期病理第四期：愈合期相当于发病后的第四周。溃疡面坏死组织已完全脱落干净，并长出肉芽组织将溃疡填平，然后由溃疡边缘的上皮再生覆盖而愈合。五、病理表现五、病理表现 Pathology其他器官的病理变化其他器官的病理变化重要器官包括：肠系膜淋巴结、脾脏（spleen）、肝脏（liver）、骨髓（bone

9、 marrow）、心肌等。病变特点：伤寒细胞增生,肉芽肿形成；细胞变性、灶性坏死；器官充血、肿大。伤寒杆菌在胆囊内大量繁殖，但胆囊本身病变轻微。六、临床表现六、临床表现 ManifestationsManifestations潜伏期潜伏期：723天，平均12周。典型伤寒的临床经过分为四期 初期 极期 缓解期 恢复期 病程（第1周）（第2-3周）（第3-4周）（第5周）六、临床表现六、临床表现 ManifestationsManifestations 初期初期：病程第1周。起病缓，体温呈阶梯状上升，57日达 39.5以上，全身不适、畏寒、食欲不振、轻咳。六、临床表现六、临床表现 Manifest

10、ationsManifestations极期：极期：病程第23周，六大表现：高热高热：稽留高热，一般持续约半个月；神经系统中毒症状神经系统中毒症状：表情淡漠、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可有谵妄、昏迷；玫瑰疹玫瑰疹（rose spots）：胸、腹部淡红色丘疹，数个至十数个；相对缓脉相对缓脉（relative bradycardia）：体温高，脉率相对缓慢；肝脾肿大肝脾肿大：脾脏肿大（splenomegaly），部分肝脏肿大；消化道症状消化道症状：食欲下降，腹胀，便秘，腹泻（diarrhea）等。六、临床表现六、临床表现 ManifestationsManifestations缓解期缓解期：病

11、程第34周，体温下降，症状减轻，脾脏回缩。但有肠出血、肠穿孔危险。恢复期：恢复期：第5周开始。体温恢复正常，食欲旺盛，但体质虚弱，康复需1个月。病愈后部分患者可自粪便或尿液继续排菌3周至3个月，甚至1年，称恢复期带菌者。约有3%的伤寒患者成为慢性带菌者。六、临床表现六、临床表现 ManifestationsManifestations伤寒的临床分型普通型普通型：即为上述典型伤寒；轻型轻型：早期抗生素治疗或儿童患者，T38左右，症状轻，13周可恢复暴发型暴发型：起病急，症状重，伴有高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等；迁延型迁延型：普通型患者迁延不愈达5周甚至数月之久者；逍

12、遥型逍遥型：症状轻，可照常生活、工作，部分以肠出血、肠穿孔为首发症状六、临床表现六、临床表现 ManifestationsManifestations复发与再燃复发与再燃再燃（再燃（recrudescencerecrudescence）：）：伤寒进入缓解期，体温下降，但未正常，热度再次升高，持续57天退热。复发（复发（relapserelapse）：）：恢复期热退13周后，发热等临床表现重又出现，但较初发轻，病程13周。六、临床表现六、临床表现 ManifestationsManifestations并发症并发症肠出血（肠出血（intestinal hemorrhageintestinal h

13、emorrhage）：）：多见于病程第23周，大便潜血阳性、大量血便。肠穿孔（肠穿孔（intestinal perforationintestinal perforation）：）：多见于病程第23周，突发右下腹剧痛，恶心、呕吐、肝浊音界减少或消失，X线检查膈下有游离气体，白细胞计数升高。中毒性肝炎：中毒性肝炎：病程13周，肝大、压痛、肝功异常。中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：病程23周，心率快、血压降、ECG改变。其它：肺部感染、溶血性尿毒综合症、胆囊炎等。六、临床表现六、临床表现 ManifestationsManifestations副伤寒甲、乙的临床特点起病时先有急性胃肠炎症状者多，约23

14、天后症状减轻，继而体温升高，伤寒样症状出现；体温波动较大，热程较伤寒短；毒血症状较轻，但肠道症状则较显著；复发与再燃多见，肠出血、肠穿孔等并发症少见。六、临床表现六、临床表现 ManifestationsManifestations副伤寒丙的特点伤寒型：症状大致相似，但较易出现肝功异常；胃肠炎型：以胃肠炎症状为主，表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，病程短；脓毒血症型：发病急、寒战、高热、热型不规型，热程13周不等。半数以上病人可出现胸膜炎、脓胸、关节及骨的局限性脓肿、脑膜炎、心包炎、心内膜炎等迁徙性化脓性病灶。七、实验室检查七、实验室检查 Laboratory findings血象：白细胞减

15、少，嗜酸细胞减少或消失；嗜酸细胞对诊断和病情评估有价值。细菌培养血培养 第1-2周，阳性率最高。(确诊最常用）骨髓培养 阳性率高，持续时间长，已抗菌治疗尤适。粪尿培养 第3-4周，阳性率最高。肥达反应 Widal reaction应用伤寒沙门菌的O与H抗原，副伤寒菌甲、乙、丙的鞭毛抗原A、B、C，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体1周左右出现抗体，34周阳性率可达70%。O抗体 1:80，H或其他鞭毛抗体 1:160抗体滴度4倍增高者更有意义。正确评价肥达反应O抗体 出现早，消失快；三者的鞭毛抗原（H、A、B、C）不同，特异性较强，抗体出现迟，维持时间长；早期应用抗生素，肥达反应可呈阴性；其

16、他疾病时可能出现肥达反应假阳性；O H A B C 意义 发病早期 早期或回忆反应 伤寒 副伤寒甲 副伤寒乙 副伤寒丙再次强调：间隔一周以上两次肥达反应滴度的倍以上升高意义更大，一般不能仅凭借一次肥达反应确诊肥达反应解读肥达反应解读伤寒病程图伤寒病程图八、诊断八、诊断 DiagnosisDiagnosis 1.流行病学资料：1.1 病前30天内曾到过或生活在伤寒、副伤寒流行区。1.2 有伤寒、副伤寒患者、带菌者密切接触史。1.3 有喝生水等不良卫生习惯。2.临床特征：2.1 不明原因持续高热。2.2 特殊中毒面容。八、诊断八、诊断 DiagnosisDiagnosis3.实验室检测：3.1 嗜

17、酸性粒细胞减少或消失，白细胞计数正常或低下。3.2 肥达反应：“O”抗体凝集效价1：80，“H”抗体凝集效价1：160。3.3 恢复期血清特异性抗体效价较急性期增高4倍以上。3.4 血培养、骨髓培养、便培养、胆汁培养伤寒杆菌阳性。诊断标准诊断标准带菌者：无任何临床表现、从粪便中分离到伤寒沙门菌。疑似病例：符合下列任何一项（1）具备流行病学史并不明原因持续发热；（2）不明原因持续发热伴有特殊中毒面容、相对缓脉、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大中任何一项；（3）不明原因持续发热伴有嗜酸性粒细胞减少或消失，白细胞正常或低下。诊断标准诊断标准临床诊断病例：符合下面任何一项（1）不明原因持续发热伴有特殊中毒面容、相

18、对缓脉、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大中任何一项，并且嗜酸性粒细胞减少或消失，白细胞正常或低下；（2）不明原因持续发热伴有特殊中毒面容、相对缓脉、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大中任何一项，并且肥达反应：“O”抗体凝集效价1：80，“H”抗体凝集效价1：160。诊断标准诊断标准确诊病例：符合下列任何一项（1）不明原因持续发热并且恢复期血清特异性抗体效价较急性期增高4倍以上（2）不明原因持续发热并且血培养、骨髓培养、便培养、胆汁培养伤寒杆菌阳性。鉴别诊断鉴别诊断 Differentiate diagnosis病毒感染（viral infection）布氏杆菌病（brucellosis）急性病毒性肝炎（acute vi

19、ral hepatitis）斑疹伤寒（typhus）革兰阴性杆菌败血症（gram-negative bacillus septicemia）九、治疗治疗 TreatmentTreatment 一般治疗一般治疗隔离与休息护理饮食：给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮食对症治疗对症治疗高热：物理降温，不宜解热镇痛药便秘：可用开塞露或生理盐水低压灌肠，禁用泻剂腹胀：禁用新斯的明九、治疗治疗 TreatmentTreatment抗菌治疗抗菌治疗氟喹诺酮类抗菌剂：左旋氧氟沙星、环丙沙星，体温正常后继续治疗1014日。三代头孢菌素：头孢三嗪，头孢哌酮，体温正常后继续治疗1014日。氯霉素：成人12g/日，

20、小儿2550mg/kg/日，重症患者可增加剂量。体温正常23日后减半，继续给药1014日。九、治疗治疗 TreatmentTreatment并发症治疗并发症治疗v肠出血：绝对卧床，禁食或少量流质；加用止血药；必要时输血；经内科治疗仍出血不止者，考虑手术治疗。肠穿孔：已局限者禁食、胃肠减压，加强支持疗法，加强抗感染治疗。肠穿孔尤其伴发腹膜炎者及早手术治疗。十、预防十、预防 ProphylaxisProphylaxis 管理传染源：及早隔离、治疗患者；排泄物及衣物等应彻底消毒；早期发现及治疗带菌者；对密切接触者应进行检疫。切断传播径：搞好“三管一灭”（粪便管理、水源管理、饮食卫生管理和消灭苍蝇）。养成良好卫生与饮食习惯。疫苗接种：目前有两种疫苗（1）伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，副作用较大，已较少应用；（2）用伤寒杆菌Ty21a变异株制成的口服活菌苗。谢 谢！