众多指南推荐IVIG用于实体器官移植课件.ppt

1、众多指南推荐众多指南推荐IVIGIVIG用于实体器官移植用于实体器官移植免 疫解 决 临 床 棘 手 难 题目录众多指南推荐IVIG用于实体器官移植01010202感染是免疫抑制剂主要不良反应之一IVIG应尽早使用03030404IVIG是免疫调节而不是免疫抑制2目录众多指南推荐IVIG用于实体器官移植01010202感染是免疫抑制剂主要不良反应之一IVIG应尽早使用03030404IVIG是免疫调节而不是免疫抑制3IVIG在实体器官移植中的应用l 大剂量IVIG降低致敏患者抗HLA抗体水平，提高移植率方案包括：低剂量IVIG+血浆置换（PE），或高剂量IVIG+利妥昔单抗l IVIG+利妥昔

2、单抗用于致敏患者的免疫调节IVG+利妥昔单抗PE预防同种异体移植物的长期抗体介导损伤更有效l IVIG治疗抗体介导的排斥反应静脉注射+利妥昔单抗联合治疗的移植率高。利妥昔单抗能阻止B细胞记忆反应和抗HLA抗体的反弹l IVIG用于移植受者继发性低免疫球蛋白血症移植受者免疫抑制剂的使用导致继发性免疫功能缺陷伴低免疫球蛋白血症尤其是同时使用T细胞和B细胞消耗剂的患者，经常出现复发性或多发性感染，与PI患者相似IVIG还可用于治疗耐药或严重CMV、细小病毒B19和BK病毒感染移植后，应监测患者是否有低丙种球蛋白血症。建议IVIG每月替代治疗美国过敏、哮喘与免疫学学会（2017）J ALLERGY C

3、LIN IMMUNOL MARCH 20174指南推荐：IVIG用于肾移植 A:中和 DSA；B：抗独特型抗体活性；C：通过结合 C3b 与 C4b 抑制补体活性；D：通过结合免疫球蛋白 G 受体（Fc receptor）抑制巨噬细胞与中性粒细胞活化；IVIG在肾移植中的作用 移植前：供体特异性抗HLA抗体/IES或抗血型抗体 移植后：用于预防和/或治疗排斥反应 单独IVIG：2g/kg，最大可至140 g（单次剂量）或2-3.5 g/kg（分次剂量）；血浆置换后：0.1至0.5g/kgIVIG在肾移植中的应用1.Criteria for the clinical use of intrave

4、nous immunoglobulin in Australia 2007.Australian Health MinistersConference2.中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016 版）器官移植杂志 2016 年 9 月第 7 卷第 5 期 澳大利亚IVIG临床应用标准（2007）:明确的利益证据（1类）中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016 版）:B级推荐5指南推荐：IVIG用于实体器官移植（肾移植之外）Criteria for the clinical use of intravenous immunoglobulin in Australia 2007.Australia

5、n Health MinistersConference证据级别：证据级别：4a4a（i）等待移植的高度敏感患者；（i i）具有急性抗体介导的排斥反应的移植受者；（i i i）传统免疫抑制疗法禁忌的移植受者作为排斥反应的治疗或预防例如，有危及生命的感染，常规免疫抑制会使患者面临更大的风险，或者移植有风险时（如BK病毒）澳大利亚IVIG临床应用标准（2007）6中国实体器官移植受者BK病毒感染临床诊疗指南（2016版）,中华移植杂志（电子版）2017年5月 第11卷第2期降低免疫抑制剂剂量免疫抑制是 BKV 被激活、复 制及进展至 BKVN 最主要的危险因素明确 BKVN 诊断后 1个月内即进行

6、干预治疗的受者，其 1年移植物存活率高抗病毒药物来氟米特西多福韦IVIG:通常剂量为 0.22.0 g/kg氟喹诺酮类抗生素健康成人中BKV感染率高达 82%,由于健康成人免疫功能 正常，绝大部分终生都不会出现明显的 BKV 感染症 状或体征，但其可一直潜伏在泌尿系统上皮细胞中治疗方案中国实体器官移植受者BK病毒感染临床诊疗指南（2016版）指南推荐：IVIG用于实体器官移植抗病毒药物7目录众多指南推荐IVIG用于实体器官移植01010202感染是免疫抑制剂主要不良反应之一IVIG应尽早使用03030404IVIG是免疫调节而不是免疫抑制8指标意义IgG中重度低免疫球蛋白血症（IgG400mg

7、/dL）是心脏和肺移植患者CMV感染的危险因素心脏移植受者术后30天中度低免疫球蛋白血症预示CMV高风险严重低免疫球蛋白血症与难治性CMV有关淋巴细胞临床常用的CMV感染生物标志物术前淋巴细胞减少是肝移植患者CMV最强的独立预测指标复发性CMV感染患者淋巴细胞计数也倾向于更低影响CMV感染的获得性免疫因素Transplantation:June 2018-Volume 102-Issue 6-p 90093120182018年实体器官移植巨细胞病毒管理国际共识指南年实体器官移植巨细胞病毒管理国际共识指南9免疫抑制是BKVN发生最主要的危险因素中国实体器官移植受者BK病毒感染临床诊疗指南（201

8、6版）,中华移植杂志（电子版）2017年5月 第11卷第2期10常用免疫抑制剂注意事项（未标注内容源自各产品说明书）激素负氮平衡，免疫系统掩盖感染，潜在感染发作，机会性感染甲氨蝶呤骨髓抑制：白细胞减少、血小板减少、贫血、丙种球蛋白减少、多部位出血、败血症，这些副作用与剂量和使用时间有关硫唑嘌呤致癌性；骨髓功能抑制作用；对病毒、真菌和细菌感染的易感性增加吗替麦考酚酯(MMF）不良反应：发生淋巴瘤和恶性肿瘤的危险性增加，尤其是皮肤。所有病人机会感染的危险性增高，危险性随免疫抑制负荷增加环磷酰胺不良反应：白细胞减少、骨髓抑制、远期肿瘤风险。禁忌：凡有骨髓抑制、感染、肝肾功能损害者禁用或慎用环孢素能特

9、异性地抑制辅助T淋巴细胞的活性，亦可抑制B淋巴细胞的活性，感染慎用与肾上腺皮质激素、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、环磷酰胺等免疫抑制剂合用，可能会增加引起感染和淋巴增生性疾病的危险性，故应谨慎他克莫司主要不良反应：感染，就象用其它免疫抑制剂一样，患者用后增加了对病毒、细菌、真菌和/或原虫感染的易感性。已有的感染性疾病可能还会加重。既有全身感染，也有局部感染，如脓肿，肺炎。如果与其它免疫抑制剂一起使用，会增加过度免疫抑制的风险，不能和环孢素合用利妥昔单抗主要不良反应是感染，以及：心脏毒性、支气管痉挛、白细胞减少、血小板减少和进行性多灶性白质脑病等欧洲EFNS指南利妥昔单抗治疗后要注意感染预防，IVIG,

10、1次/月，应用半年4 European Journal of Neurology 2008,15:893908感染是免疫抑制剂的主要不良反应之一11目录众多指南推荐IVIG用于实体器官移植01010202感染是免疫抑制剂主要不良反应之一IVIG应尽早使用03030404IVIG是免疫调节而不是免疫抑制12IVIG的作用机制Allergy 2003:58:543552 Printed in UK.All rights reserved13IVIG治疗是免疫调节而不是免疫抑制Intravenous Immunoglobulin as a Potential Therapy for Refracto

11、ry Urticaria Inflammation&Allergy-Drug Targets,2012,Vol.11,No.5 379Yin-Yang effects14目录众多指南推荐IVIG用于实体器官移植01010202感染是免疫抑制剂主要不良反应之一IVIG应尽早使用03030404IVIG是免疫调节而不是免疫抑制15IVIG后抗HLA抗体滴度平均减少80%较高的成功率归因于：IVIG的使用、给药剂量、给药时间或疗程重复IVIG治疗可以使患者安全、迅速地进行肾移植15名患者接受IVIG治疗，2 g/kg体重，每月3个疗程，移植时免疫抑制方案包括另一疗程的静脉注射（2 g/kg，第0天和

12、第1天），霉酚酸酯莫菲特（2 g，每天），类固醇和胸腺嘧啶，10天，随后是他克莫司American Journal of Transplantation 2002;2:75876016 实线：死亡预测概率在SAPS II中值的拟合logit函数 灰色区域：95%的置信区间 空心圆圈：预测不同延迟时死亡概率和SAPS II评分24小时DL导致ICU住院期间死亡的概率增加约2.8%实线：多变量模型 短划线：以SAPS为唯一协变量的单变量模型 虚线：参考线DL结合SAPS II评分获得更好的eIg给药时机的相关性结果存活者给予eIg的时间明显早于非存活者（23小时对63小时，P0.05）幸存者中，2

13、4小时DL几乎使ICU LOS增加了一倍，独立于SAPS II和其他变量(P .001)，由此增加了治疗成本。延迟1小时的概率比，1.007；P.01；从1.001到1.010的99%置信区间，独立于SAPS II评分和其他变量免疫球蛋白给药延迟是ICU住院期间死亡概率的显著预测因子Journal of Critical Care(2012)27,167171在严重脓毒症或感染性休克开始24小时内接受第一剂量eIg的患者具有更好的结果17溶血：冻干与液体IVIG冻干IVIG抗体滴度比液体低冻干产品：Carimune冻干IVIG可以避免高危患者的溶血器官移植中更适合使用冻干IVIGIVG用于肾移

14、植的脱敏和治疗抗体介导的排斥反应，大剂量IVIG的耐受性一般较好，但有报道称免疫球蛋白中存在抗血型抗体导致溶血性贫血，本文报告了在接受IVG脱敏或治疗AMR的终末期肾病患者中使用IVG诱导的溶血性贫血（IH）的经验。Clin J Am Soc Nephrol.2009 Dec;4(12):1993-718目录众多指南推荐IVIG用于实体器官移植01010202感染是免疫抑制剂主要不良反应之一IVIG应尽早使用03030404IVIG是免疫调节而不是免疫抑制19英国卫生部免疫球蛋白临床指南第二版（2008）l尽管IVIG中纯化的免疫球蛋白的活性成分在不同品牌间是相同的，但在生产过程中使用工艺的差异很大，因此不同品牌的产品不能互换使用l此外，缓冲液、稳定剂和稀释剂的使用也存在差异，这可能对个别患者产生不同的影响l出于安全原因，建议长期使用同一品牌的IVIG进行治疗对长期使用IVIG的患者，药剂师和处方医生须贯彻品牌一致性政策20THANKS!