休克-讲稿课件.ppt

1、休休 克克 周周 刚刚 休克（休克（ShockShock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程能障碍至衰竭的病理过程休休 克克分分 类类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 v 低排高阻型休克（低动力型休克）临床最常见，其特点是低排高阻型休克（低动力型休克）临床最常见，其特点是心排出量降低而外周血管阻力高。心排出量降低而外周血管阻力高。v 高排低阻型休克（高动力

2、型休克）较为少见，其特征是外高排低阻型休克（高动力型休克）较为少见，其特征是外周血管阻力低，心排出量高。周血管阻力低，心排出量高。休克休克有效循环血量有效循环血量减少减少失血失液失血失液烧伤烧伤创伤创伤过敏过敏脊髓麻醉脊髓麻醉损伤损伤感染感染微循环障碍心衰心衰血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克病理生理机制病理生理机制 始动环节始动环节病理生理机制病理生理机制 病理生理改变病理生理改变 微循环收缩微循环收缩 微循环淤血微循环淤血 微血栓和微血栓和DIC释放释放 儿茶酚胺儿茶酚胺 醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 血管活性肽血管活性肽细胞膜功能障碍细胞膜功能障碍 炎

3、症介质释放炎症介质释放 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 再灌注损伤再灌注损伤MODS 心肌抑制心肌抑制 肺泡塌陷肺泡塌陷 脑水肿脑水肿 少尿少尿 肝脏解毒功肝脏解毒功能下降能下降 肠粘膜屏障肠粘膜屏障受损受损微循环改变微循环改变 体液代谢改变体液代谢改变 炎症介质释放炎症介质释放 重要器官重要器官继发损害继发损害病因分类 病理生理 机制 实验室 辅助检查 治 疗 临床特点 临床监测 有效灌注有效灌注 病理生理机制病理生理机制 分期分期原原 始始病病 因因有效循环有效循环血容量血容量微循环微循环缺缺 血血微循环微循环淤淤 滞滞微循环微循环衰衰 竭竭细胞损坏细胞损坏器官衰竭器官衰竭 代偿性代偿性低血压低

4、血压失代偿性失代偿性低血压低血压顽固性顽固性低血压低血压MOF休克休克期期休克休克期期休克休克期期病理生理机制病理生理机制 分分 期期血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制病理生理机制休克的病理生理休克的病理生理一.有效循环血容量不足：二.周围循环阻力改变三.微循环变化:四 血液流变学障碍与弥漫性血管内凝血五.代谢改变：六.细胞代谢功能改变：微循环的功能微循环的功能1.阻力血管阻力血管调节血压调节血压 与血液分布与血液分布2.容量血管容量血管调节回心血量调节回心血量3.交换血管交换血管O2,CO2,营养营养微循环功能的调节微循环功能的调节1.全身调节全身调节2.局部反馈调节局部反

5、馈调节微循环的组成微循环的组成(Microcirculation)血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病病临床特点临床特点 分期分期根据临床表现根据临床表现休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心动过速 脉压减小、尿量减少 神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS临床特点临床特点 分分 级级 实验室检查实验室检查辅助检查辅助检查X X线检查线检查 心电图心电图 血流动力学血流动力学 微循环检查微循环检查 CVPCO PCWP 监测监测 一般监测一般监测精精 神神 状状

6、态态皮皮 肤肤 温温 度、色度、色 泽泽血血 压压脉脉 率率尿尿 量量中心静脉压中心静脉压（5-10cmH2O）监测监测 特殊监测特殊监测胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH值值 心排出量心排出量心脏指数心脏指数动脉血动脉血乳酸分析乳酸分析DIC检测血气分析血气分析肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(6-15mmHg)诊诊 断断1、有休克的诱因、有休克的诱因2、意识障碍、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白皮肤花斑、黏膜苍白/发绀发绀;尿量尿量0.5ml/(kgh)3、脉搏、脉搏100次分或不能触及次分或不能触及6、脉压、脉压30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下

7、降、原高血压者收缩压较基础水平下降305、收缩压、收缩压90mmHg不典型不典型原发病原发病 不典型心肌梗死不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼痛及典型的心电图表现诊诊 断断 特殊情况诊断特殊情况诊断老年患者老年患者/免疫功免疫功能低下能低下严重感染体温不升白细胞数不高诊诊 断断 特殊情况诊断特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量减少表情紧张少数血压高尿常规改变肢端湿冷早早 期期表表 现现 鉴别诊断鉴别诊断休克治疗休克治疗 去除原因、诱因去除原因、诱因 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 增进心脏功能增进心脏功能 恢

8、复正常代谢恢复正常代谢 治 疗 治疗原则治疗原则1 1 镇静镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动 仰卧头低位仰卧头低位 下肢抬高下肢抬高20-30 有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位注意保暖注意保暖 心电心电 血压血压 呼吸呼吸 脉氧饱和度脉氧饱和度2 23 34 4治疗治疗 一般措施（一般措施（1 1）5 5留置导尿管留置导尿管监测尿量监测尿量补充血容量补充血容量改善低氧血症改善低氧血症 纠正酸中毒纠正酸中毒6 67 78 8治疗治疗 一般措施（一般措施（2 2）多巴胺多巴胺轻、中度休克：轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：重度休克：20-50g

9、/(kgmin)多巴酚多巴酚丁胺丁胺心源性休克：心源性休克：2.5-10g/(kgmin)心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min治疗治疗 血管活性药物血管活性药物去甲肾去甲肾上腺素上腺素重度、极重度感染性休克：重度、极重度感染性休克：4-8g/min肾肾 上上腺腺 素素过敏性克：过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注与多巴胺联用，与多巴胺联用，100200g/min治疗治疗 血管活性药物血管活性药物其他药物其他药物治疗治疗 其他药物其他药物1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3血液净化治

10、疗血液净化治疗2补充容量前提补充容量前提下使用强效利下使用强效利尿剂尿剂合并有脑水肿合并有脑水肿可使用脱水剂可使用脱水剂治疗治疗 防治并发症及防治并发症及MODS MODS 治疗治疗 防治并发症和防治并发症和MODSMODS 安定、苯巴比妥安定、苯巴比妥治疗治疗 防治并发症及防治并发症及MODSMODS 脑水肿治疗脑水肿治疗低血容量性休克低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克心源性休克 Cardiac shock感染性休克感染性休克 Septic shock 过敏性休克过敏性休克 Anaphylactic shock神经源性休克神经源性休克 Neurogenic sho

11、ck休克休克ShockShock第二节第二节 各类休克特点及急救各类休克特点及急救血浆丢失血浆丢失失失 血血脱脱 水水严重创伤严重创伤其其 他他病病 因因低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克失血量估计失血量估计低血容量性休克治疗低血容量性休克治疗紧紧 急急 治治 疗疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗低血容量性休克治疗低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)据估计，约可增加6002000ml的血液尽快控制活动性大出血补液原则补液原则补液量补液量补液种类补液种类实施实施晶晶/胶比胶比3:1Hct0.25或

12、或Hb60g/L时时,补充补充RBC低血容量性休克低血容量性休克 补充血容量补充血容量 先快后慢先快后慢失血量的失血量的24倍倍速度和量根据监测结果调整速度和量根据监测结果调整 血压血压 脉搏脉搏 尿量尿量 中心静脉压中心静脉压 红细胞比容等红细胞比容等 有条件可行血有条件可行血流动力学监测流动力学监测补液监测补液监测 灌注良好指标灌注良好指标 尿量尿量0.5ml/(kgh)SBP100mmHg 脉压脉压30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克低血容量休克休克纠正休克纠正:生命体征平稳生命体征平稳 肢体变暖肢体变暖补液量不足补液量不足:5-10min输液输液200ml后血压

13、不变后血压不变心功能不全心功能不全:补液量足补液量足,无出血无出血,而血压仍低而血压仍低交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高病人烦躁、血压增高 低血容量休克补液评价低血容量休克补液评价1心肌收缩力心肌收缩力降降 低低3心室充盈心室充盈功能障碍功能障碍 2心脏射血心脏射血功能障碍功能障碍心源性休克 病因限制限制补液量和速度补液量和速度血管活性药血管活性药抗心律失常抗心律失常吗啡镇静吗啡镇静心源性休克 治疗 24h内不用或少量应用洋地黄类内不用或少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素不用或少量应用糖皮质激素2能量合剂和极化液能量合剂和极化液3主动脉内气囊反搏术（主动脉内气囊反搏

14、术（IABP）4心源性休克 治疗 急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5升压药升压药:DA 20-40mg静注静注/肌注肌注正肾正肾1mg稀释静注稀释静注过敏性休克治疗过敏性休克治疗123423药药 物物 性性 者者必必 须须 立立 即即 停药停药 确确 诊诊 后后必必 须须 注注 射射 肾上腺素肾上腺素 加加 速速 补补 液液如如 肺肺 水水 肿，减肿，减 慢慢 速速 度度 急救处理（急救处理（1）糖皮质激素糖皮质激素地塞米松地塞米松10-20mg/次次甲泼尼龙甲泼尼龙100-300mg523867维维 持持 氧氧 合合气气 管管 插插 管管/气气 管管 切切 开开 脱敏药脱敏

15、药异丙嗪异丙嗪25-50mg肌注肌注/静注静注检检 查查 血血 压压/脉脉 搏搏观观 察察 呼呼 吸吸 过敏性休克治疗过敏性休克治疗急救处理（急救处理（2）常见病因常见病因急救处理急救处理神经源性休克神经源性休克 外伤所致剧痛外伤所致剧痛 脊髓损伤脊髓损伤 药物麻醉药物麻醉 祛除病因祛除病因 吸氧吸氧 注射肾上腺素注射肾上腺素 血管活性药物血管活性药物 补充血容量补充血容量 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良织灌注不良 组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血

16、压脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压内 容v 液体复苏液体复苏v 诊断诊断v 抗生素治疗抗生素治疗v 病因治疗病因治疗v 血管收缩药血管收缩药v 正性肌力药正性肌力药v 皮质类固醇皮质类固醇v 活化蛋白活化蛋白C Cv 血制品的使用血制品的使用v 机械通气机械通气v 镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂v 血糖控制血糖控制v 肾脏替代治疗肾脏替代治疗v 预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成v 预防应激性溃疡预防应激性溃疡v 选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗感染性休克感染性休克 分型分型1.1.补液补液使使CVP达到达到8-12mmHg平均动脉压平均动脉压65mmHg尿量尿量0.5ml/

17、kgh中心静脉或混合静脉氧中心静脉或混合静脉氧饱和度（饱和度（SvO2或或ScvO2）70%早期目标治疗早期目标治疗2.2.血管活性药物血管活性药物 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴酚丁胺多巴酚丁胺液液 体体 复复 苏苏3.输注红细胞输注红细胞 液体复苏使液体复苏使CVP已达到已达到8-12mmHg，但，但SvO265%或或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细，应输注红细胞使血细胞比容胞使血细胞比容30%，Hb升至升至7090g/L早期目标治疗早期目标治疗4.4.补充血小板补充血小板血小板血小板5109/L时，即时，即给血小板悬液给血小板悬液1-2治疗治疗血小板在血小板在(

18、5-30)109/L，且有明显出血倾向时，应且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板考虑输注血小板液液 体体 复复 苏苏v 胶体和晶体补液治疗同样有效胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（，尚无优劣之分（1 B1 B）v 对于低血容量患者补液应从对于低血容量患者补液应从3030分钟输注分钟输注1000ml1000ml晶体液或晶体液或300-500ml300-500ml胶胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 1 D D）v 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改

19、善时应减少补液（1 D1 D）诊 断v 血培养至少血培养至少2次次（血量（血量10ml）经皮静脉采血至少经皮静脉采血至少1次次 经血管内留置管采血至少经血管内留置管采血至少1次（置管次（置管48小时内除外）小时内除外）v 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等分泌物等推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗 （1 C）推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查（1 C）v 尽早开始静脉抗生素治疗尽早开

20、始静脉抗生素治疗 重度脓毒症和脓毒性休克：重度脓毒症和脓毒性休克：1 1小时内小时内 （1 D1 D，1 B 1 B）v 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（好的组织穿透力（1 B1 B）v 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用（费用（1 C1 C）v 铜绿假单胞菌感染应联合治疗铜绿假单胞菌感染应联合治疗 （2 D2 D）v 经验性联合治疗建议不要超过经验性联合治疗建议不要超过3-53-5天，应尽快根据药敏选

21、择单药治疗天，应尽快根据药敏选择单药治疗 （2 D2 D）v 抗感染疗程抗感染疗程7-107-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长包括粒细胞减少者疗程适当延长 （1 D1 D）抗生素治疗病因治疗 v 起病起病6小时内明确感染具体部位小时内明确感染具体部位（1 D1 D）v 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置（1

22、1 C C）v 如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施显后再采取有效的干预措施（1 D1 D）v 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流手术引流（1 D1 D）v 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除（1 1 C C）血管收缩药 v 动脉平均压应动脉平均压应65mmHg （1 C）v 首选去甲肾上腺素或多巴胺首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C）v 去

23、甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 （2 B）v 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A）v 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D）正性肌力药v 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C）v 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用益，不建议使用 （1 C）皮质类固醇 v 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应氢化考的松：脓毒性休克患者对液

24、体复苏和血管收缩药治疗无反应（2 C）v 需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验刺激试验（2 B）v 氢化考的松氢化考的松 优于优于 地塞米松（地塞米松（2 B）v 建议下列情况加用氟氢考的松每日建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug口服：口服：（2 C）无可用的氢化考的松无可用的氢化考的松 使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性 已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议v 当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇当患者不再需要使用血

25、管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇（2 D）v 皮质激素的用量不应超过相当于皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松氢化考的松 300mg/日日 （1 A）v 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（1 D）重组人活化蛋白C（rhAPC）v 建议：成年、死亡风险高的患者使用（建议：成年、死亡风险高的患者使用（2 B2 B）APACHE 评分评分25分分 多器官功能衰竭多器官功能衰竭v 推荐：成年、死亡风险低的患者不使

26、用该药（推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（1 A1 A）APACHE 评分评分20分分 单一器官衰竭单一器官衰竭 血制品的使用v 成年患者成年患者Hb70g/L时应输红细胞悬液，使时应输红细胞悬液，使Hb达达70-90g/L（1 B）v 促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血（1 B）v 若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（异常（2 D）v 反对使用抗凝血酶（反对使用抗凝血酶（1 B）v 输血小板指征：输血小板指征：（

27、2 D）血小板血小板5109/L 血小板血小板5-30109/L，且出血风险较大，且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板外科手术或有创操作应使血小板50109/Lv 小潮气量：小潮气量：6ml/Kg 6ml/Kg（1 B1 B）v 平台压平台压30cmH30cmH2 2O O（1 C1 C）v 容许性高碳酸血症（容许性高碳酸血症（1 C1 C）v 设定设定PEEPPEEP以防止呼气末肺塌陷（以防止呼气末肺塌陷（1 C1 C）通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷PEEPPEEP需需5cmH5cmH2 2O O v 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气（氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用

28、俯卧位通气（2 2 C C）机械通气脓毒症导致的脓毒症导致的ALI/ARDSv 床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1 B1 B）30-4530-45度（度（2 C2 C）v 无创通气应用指征（无创通气应用指征（2 B2 B）轻中度轻中度型呼衰型呼衰 血流动力学稳定血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰容易唤醒，能自主咳痰v 拔管前应进行自主呼吸试验（拔管前应进行自主呼吸试验（1 A1 A）低水平低水平PSVPSV CPAP 5cmH CPAP 5cmH2 2O O左右左右 T T管试验管试验v 反对常规使用肺动脉漂浮导管（反对常规使用肺动

29、脉漂浮导管（1 A1 A）v 肺损伤患者而肺损伤患者而无无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住机械通气和住ICUICU时间（时间（1 C1 C）镇静、镇痛和肌松剂v 接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案疗方案（1 B1 B）v 间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案新调整给药方案（1 B1 B）v 尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍

30、有可能维持较长时间时间（1 B1 B）血糖控制v 住住ICUICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖血糖（1 B1 B）v 血糖水平应控制在血糖水平应控制在150mg/dl（2 2 C C）v 每每1-21-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每稳定状态，以后每4 4小时监测血糖小时监测血糖（1 1 C C）肾脏替代治疗v 连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2 2 B B）v 血流动力学不稳定的

31、患者建议使用连续肾脏替代治疗血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2 2 D D）碳酸氢钠 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 pH7.15 时不建议使用碳酸氢钠（时不建议使用碳酸氢钠（1 1 B B）预防深静脉血栓形成v 重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗（1 A1 A）每日每日2-3次小剂量普通肝素次小剂量普通肝素 每日每日1次低分子肝素次低分子肝素v 有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段（1 A1 A）如弹力袜如弹力袜v 高危患者应联合使用药物和机械预防高

32、危患者应联合使用药物和机械预防（2 C2 C）既往曾有既往曾有DVTDVT病史病史 创伤创伤 骨科手术后骨科手术后v 极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素（2 C2 C）预防应激性溃疡 建议重度脓毒症患者使用建议重度脓毒症患者使用H2受体阻断剂或质子泵抑受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血制剂预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血（1 B）选择性消化道净化治疗 建议使用，但有争议。虽然多项研究表明口服万古建议使用，但有争议。虽然多项研究表明口服万古霉素是安全的，但其是否会导致霉素是安全的，但其是否会导致G+耐药菌出现仍需耐药菌出现仍需关注关注小 结 该指南在该指南在2004版基础上参考了版基础上参考了340篇文献进行修订，篇文献进行修订，更加强调了抗生素、血管活性药、血糖控制的作用。常规更加强调了抗生素、血管活性药、血糖控制的作用。常规放置肺动脉漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。放置肺动脉漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病病