人身保险核保与理赔汇总课件.ppt

1、人身保险核保与理赔人寿保险核保环节和过程人寿保险核保环节和过程第一次危险选择第一次危险选择代理人代理人第二次危险选择第二次危险选择体检医师体检医师第四次危险选择第四次危险选择核保人核保人第三次危险选择第三次危险选择生存调查生存调查第一次危险选择业务员在业务拓展过程中所作的危险选择，称为“第一次危险选择”。由于业务人员与客户接触最直接、最密切，且了解并参与全部投保过程，因此业务人员对客户的投保信息最清楚。所以第一次危险选择是整个核保过程中最重要的环节。1、第一次危险选择的内容面晤面晤观察观察询问询问了解经济能力了解经济能力报告报告销售人员核保的意义避免逆选择避免逆选择提高工作效率提高工作效率减少

2、保险纠纷减少保险纠纷销售人员核保要求（注意事项）排除道德风险排除道德风险初步判断需否体检初步判断需否体检准确填写投保书准确填写投保书解说保险条款解说保险条款完成业务报告书完成业务报告书销售人员核保的可靠性是核保部门应该考虑的问题销售人员核保的可靠性是核保部门应该考虑的问题2、第二次危险选择的意义健康危险因素存在的要求 健康危险因素对死亡率的影响极大 被保险人往往选择隐藏其健康缺陷核保工作的需要寿险医学与临床医学的异同种类种类寿险医学寿险医学临床医学临床医学相同相同均是运用医学知识和技术了解受检者既均是运用医学知识和技术了解受检者既往病史、现症及身体状况等并对健康做往病史、现症及身体状况等并对健

3、康做出评价。出评价。不不同同对象对象被保险人集团被保险人集团疾病患者疾病患者目的目的了解对死亡率的影了解对死亡率的影响响疾病的减轻或治愈疾病的减轻或治愈体检医师的工作内容听取报告进行身体检查完成体检报告，提出核保建议体检报告及转达要求体检报告书体检报告书 体检报告的作用与内容体检报告的作用与内容体检的注意事项体检的注意事项 查验身份查验身份 说明如实告知的法律意义说明如实告知的法律意义 如实填写体检报告如实填写体检报告 不可将体检结论暗示投保人不可将体检结论暗示投保人 替客户保密替客户保密 检验结果的递送检验结果的递送 3、第三次危险选择生存调查生存调查的概念生存调查的目的1、高额保件或高风险

4、保件的增加2、对投保单或体检不能发现的风险进行评估3、一定程度上解决营销员核保的不确定性生存调查的内容投保事项投保动机，保险利益健康状况财务状况道德风险职业和环境习惯和嗜好生存调查的方法间接调查法较客观，应注意：1、保证消息的深入性及可靠性2、消息的来源和数量具权威性3、消息查证的方法适当直接调查法可靠程度差1、不会引起客户反感2、粗略、经济、时效快生存调查中应注意的问题准备要充分，访问重点要明确态度要诚恳，语言要亲善 访问时间长短要适中调查地点最好在被保险人家中生存调查报告内容要翔实、要有时效性生存调查报告内容要翔实、要有时效性4、第四次危险选择核保员核保人员是代表公司对要保合同做出承诺与否

5、表示的有最终决定权的人，是在保险公司中主持危险选择工作的人。核保人员的基本职责是使得被保险人集团的实际死亡率控制在精算部门所预测的安全范围内。核保部门的工作程序初初审审继续继续收集收集资料资料查定查定核保核保手册手册确定确定承保承保条件条件投保单填写了解情况索取资料保额审核健康资料财务资料综合分析确定评点标准体拒保体越越权权上上报报次标准体你是我胸口永远的痛心电图ST-T改变 心电图是检查心脏情况的重要和常用的方法。其原理是透过心脏收缩和扩张运动所产生的弱电流，当此电流流经全身时，可由安置在手脚、胸壁上的电极，转移到电流计，再以波纹记录在纸带上，此即为心电图。当心电图出现异常波形时，医生可依据

6、波形的变化来推断心脏可能罹患的疾病，如冠心病、心律失常、心房心室增大、电解质代谢失衡等。案例王先生今年46岁，在某公司投保20万元寿险，体检时因心电图有ST-T改变，公司告诉他需要加费才能承保。王先生始终弄不明白ST-T改变是个什么东西？它到底对身体有什么危险？为什么要加费。什么是ST-T改变？心电图上的T波是心肌复极化时的复极向量在心电图上的反映，正常情况下，T波的方向与QRS波群的主波方向一致。ST 段是心肌除QRS波与复极波T波之间的一段等电位险。在正常情况下，ST段可以有轻微的向上或向下的偏移，但在任何一个导联的向下偏移不应超过0.05毫伏，向上偏移不能超过0.1毫伏。当ST段的偏移超

7、过以上标准时即称为ST段压低或抬高。而T波改变是指在正常情况下T波应该直立的导联上。出现了T波低平、双向或倒立 的情况。这两种改变统称为ST-T波改变。ST-T改变的意义当人们感觉胸闷、心慌，而给予心电图检查，常发现当人们感觉胸闷、心慌，而给予心电图检查，常发现“ST-T”改变。在医生密切给合临床进行评价时，改变。在医生密切给合临床进行评价时，ST-T改变是诊断心改变是诊断心绞痛、心肌缺血的重要指标。在诊断心脏的危急重症绞痛、心肌缺血的重要指标。在诊断心脏的危急重症急性急性心肌梗塞时，结合同时存在的典型的临床表现或肯定的心肌酶心肌梗塞时，结合同时存在的典型的临床表现或肯定的心肌酶谱改变，则谱改

8、变，则ST-T改变更具有决定意义。于是，心电图改变更具有决定意义。于是，心电图ST-T改改变和冠心病密切相连在一起。但是，心电图变和冠心病密切相连在一起。但是，心电图ST-T改变并不等改变并不等于是患上了冠心病。于是患上了冠心病。ST-T改变本身并不具有诊断的特异性，改变本身并不具有诊断的特异性，影响影响STT改变的疾病与因素是多方面的、复杂的。包括：检改变的疾病与因素是多方面的、复杂的。包括：检查技术上的原因，如心电基线不稳，上下飘移；呼吸与进餐的查技术上的原因，如心电基线不稳，上下飘移；呼吸与进餐的影响；药物的影响；电解质影响，如血钾过低；植物神经功能影响；药物的影响；电解质影响，如血钾过

9、低；植物神经功能紊乱，精神心理状态的压抑与焦虑；心血管疾病，如高血压、紊乱，精神心理状态的压抑与焦虑；心血管疾病，如高血压、冠心病、左心室肥厚、二尖瓣脱垂、束支传导阻滞、预激综合冠心病、左心室肥厚、二尖瓣脱垂、束支传导阻滞、预激综合征、心肌炎、心肌病等；神经系统疾病，如脑血管意外、脑肿征、心肌炎、心肌病等；神经系统疾病，如脑血管意外、脑肿瘤、脑外伤、中枢神经系统感染等。瘤、脑外伤、中枢神经系统感染等。ST-T改变时有什么症状？ST-T 改变的临床症状一般随导致ST-T 改变的病因不同而不同，有的甚至没有症状。但最常见的症状是心绞痛，表现为胸闷、胸骨后绞痛，大多在劳动、情绪激动、饱餐或受冷时发作，停止活动、休息或服用血管扩张药后可缓解。ST-T改变通常加费或延期或拒保，视严重程度而定。改变通常加费或延期或拒保，视严重程度而定。ST-T 改变是确诊冠心病的主要方法之一。改变是确诊冠心病的主要方法之一。