主动脉夹层及腹主动脉瘤影像课件.ppt

1、主动脉夹层及腹主动脉瘤影像主动脉夹层及腹主动脉瘤影像1胸主动脉解剖胸主动脉解剖头臂干主动脉弓左颈总左锁骨下动脉降主动脉腹腔干肠系膜上动脉左锁骨下动脉2正常主动脉解剖正常主动脉解剖3解剖异常解剖异常4胸骨切迹层面胸骨切迹层面(纵隔窗纵隔窗)5胸锁关节层面（胸锁关节层面（+C）6主动脉弓上层面主动脉弓上层面7主动脉弓层面主动脉弓层面8气管分叉层面气管分叉层面9断层解剖10主动脉疾病分类狭窄性主动脉疾病狭窄性主动脉疾病先天性：瓣上狭窄、主动脉缩窄 后天性：大动脉炎扩张性主动脉疾病扩张性主动脉疾病真性主动脉瘤 假性主动脉瘤主动脉夹层11 临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾临床症状相似、发病急

2、、威胁生命的一组主动脉疾患，主要表现为典型患，主要表现为典型“主动脉性疼痛主动脉性疼痛”p主动脉夹层（aortic dissection,ADaortic dissection,AD）p主动脉壁内血肿（intramural aortic hematoma,IMHintramural aortic hematoma,IMH）p主动脉穿通性溃疡(penetrating aortic ulcer,PAU)(penetrating aortic ulcer,PAU)p动脉瘤破裂p创伤性主动脉离断 急性主动脉综合征急性主动脉综合征 （acute aortic syndromes,AAS）12主动脉夹层动

3、脉瘤主动脉血流通过内主动脉血流通过内膜破裂口进入主动膜破裂口进入主动脉壁，在主动脉壁脉壁，在主动脉壁内形成血肿，同时内形成血肿，同时将主动脉壁剥离为将主动脉壁剥离为内外两层。当主动内外两层。当主动脉夹层局部不断扩脉夹层局部不断扩大，形成主动脉夹大，形成主动脉夹层动脉瘤层动脉瘤13真腔真腔假腔假腔l急性期病死率高达急性期病死率高达22.7%22.7%68.0%68.0%；存活转；存活转为慢性期患者，长期随为慢性期患者，长期随访病死率为访病死率为31%31%66%66%l药物治疗只是姑息性疗药物治疗只是姑息性疗法，约有法，约有20%20%的患者会在的患者会在药物治疗期间死亡，生药物治疗期间死亡，生

4、存出院的患者约有存出院的患者约有1/31/3的的人面临病情恶化的危险人面临病情恶化的危险夹层动脉瘤急性期的死亡率高、预后差夹层动脉瘤急性期的死亡率高、预后差14病因和病理生理学病因和病理生理学l典型典型AD:p病理改变：中层囊性坏死 内膜撕裂p病理学特点：内膜撕裂 真假“双腔”，存在交通 远段同时存在再破口p病因：仍不明确 高血压（70患者）遗传因素：Marfan综合征 医源性以及外伤 主动脉瓣狭窄等 15分型De Bakey:Type I Type II Type IIIStanford:Type A Type A Type B16 病因和病理生理学病因和病理生理学lIMH：p发病机制：主动

5、脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂 动脉粥样斑块破裂溃疡血液渗中膜层 p病理学特点：血肿位于中膜与外膜之间 无内膜破裂，无血流交通p病因：不明确 高血压 主动脉粥样硬化1718病因和病理生理学病因和病理生理学lPAU：p发病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜/内弹力板,破入中膜p病因：高血压粥样硬化1920分期分期l急性期：急性期：2周周l亚急性期：亚急性期：24周周l慢性期慢性期 ：4周周 21临床表现临床表现 l典型表现：典型表现：p剧烈胸背痛：撕裂样、刀割样；亦可为腹痛、腰痛p高血压：部分双上肢血压不同l其它其它p休克样表现(苍白、冷汗)：3050 p晕厥：高血压危象、累及颈总动脉p心包填塞、主动

6、脉瓣关闭不全：A型AD p分支受累缺血表现：心绞痛、无脉或搏动减弱、急腹征表现、肾功能不全、双下肢缺血等l约约5 5的病人无症状。的病人无症状。22辅助检查辅助检查l心电图心电图:lX X线平片：线平片：l超声心动图：超声心动图：lCTACTA：lMRIMRI：l血管造影血管造影:23Al敏感性敏感性:90%l特异性接近特异性接近100%l优点：优点：p扫描快，适合急诊患者p多层面、多角度、立体、直观l不足：不足：p不能判断主动脉瓣返流、心室壁运动功能。首选检查方法首选检查方法24l上世纪上世纪60年至年至80年代首要技术和金标准年代首要技术和金标准l不作为首选方法不作为首选方法 l监测和指导

7、主动脉介入治疗的必要手段监测和指导主动脉介入治疗的必要手段 25型，降主动脉近段可见内膜破口降主动脉上段和 中段PAU26AD AD 的的CTCT征象征象l真假双腔真假双腔l内膜片及内膜破口内膜片及内膜破口l主要分支受累情况主要分支受累情况 l急症指征急症指征：p心包积血p胸腔积血破口27破口内膜片及内膜破口内膜片及内膜破口破口2829.判断累及分支的真、假腔供血判断累及分支的真、假腔供血 30主要分支受累表现主要分支受累表现l主要分支受累缺血分型主要分支受累缺血分型p动力型：真腔狭窄、塌陷真腔狭窄、塌陷p静力型：内膜片剥离至分支开口或分内膜片剥离至分支开口或分支腔内支腔内 分支起自假腔；分支

8、起自假腔；分支夹层分支夹层SSDD：动力型；：动力型；：静力型静力型31左冠状动脉开口处可见内膜片影冠状动脉受累32A型夹层，累及主动脉根窦部，右冠状动脉开口受累，手术证实主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣交界处撕脱，右冠开口部撕脱。33头臂动脉受累34肋间动脉受累假腔35腹腔干及肠系膜上动脉受累腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。腹腔干起自真腔真腔夹层内膜片剥离至肠系膜上动脉近段，局部血栓形成，致其近段狭窄ABCACAA,B：术前CA主要起自假腔，术后主要起自真腔，明显改善 36A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善 AB术前术后肾动脉受累双肾动脉“内膜片”右肾起自

9、假腔37双侧髂总动脉近段可见内膜片髂动脉受累右髂动脉可见真假双腔38型，中等量较高密度心包积液，值u。急症指征急症指征心包积液（血）39型，降主动脉真腔（示）小，假腔大，左侧胸腔高密度积血，应警惕外穿。急症指征胸腔积血40读片要点读片要点l高质量的高质量的CT图像：前提图像：前提p主动脉全程扫描：头臂动脉近段双侧股动脉近段p薄层：0.625MMp合适的窗宽、窗位p有断层图像、有标尺41读片要点读片要点l升主动脉升主动脉股动脉的横断图像股动脉的横断图像l真、假腔真、假腔l内膜破口部位内膜破口部位p近段破口的位置（居左锁骨下动脉的距离?大弯侧?小弯侧?）p降主动脉内膜破口：勿漏诊p远端破口：腹腔动

10、脉开口部l内膜片：支架两端内膜片完整？内膜片：支架两端内膜片完整？l分支受累情况分支受累情况l测量：支架锚定区直径，长度，股动脉直径测量：支架锚定区直径，长度，股动脉直径 424334mmTALENT主动脉覆膜支架29mm44IMHIMH的影像学征象的影像学征象l主动脉壁呈新月或环形增厚，主动脉壁呈新月或环形增厚，5mm l无内膜片无内膜片 l主动脉管腔主动脉管腔:正常正常 or 轻度受压轻度受压 l内膜钙化移位内膜钙化移位l壁内血肿厚度动态变化壁内血肿厚度动态变化 4546主动脉弓降部溃疡，型，左侧量胸腔积液。47CT示B型IMH3月后复查CT示降主动脉IMH基本吸收48PAUPAU的影像学

11、征象的影像学征象l主动脉腔外主动脉腔外“龛影龛影”l常伴周围壁常伴周围壁内血肿内血肿 CT 示：B 型PAU 伴 IMH4950 A型“蘑菇样”PAU伴IMH，合并胸腔积液 降主动脉起始部指状溃疡。降主动脉半圆形大溃疡,口大底小.不同形态的主动脉壁溃疡51主动脉弓部溃疡完全穿通管壁，左侧大量血性胸腔积液 降主动脉溃疡，伴外膜下血肿破溃可能。52病程演变病程演变IMH主动脉夹层主动脉夹层假假/真性动脉瘤真性动脉瘤向外扩张向内破裂或破裂PAU向内破裂向外扩张或破裂局限 于中层AASAAS1.吸收2.稳定3.进展 预后53首次CT示降主动脉IMH形成 10个月后CT复查示主动脉壁形成一大溃疡，IMH

12、吸收 case154CT示主动脉弓部小溃疡形成1月后CT复查示溃疡增大case255治疗方法治疗方法l内科治疗内科治疗p控制血压 控制左室射血速率 硝普钠 BP100110 mmHg；受体阻滞剂心率60次/分p对症治疗 镇静止痛，镇咳，控制左心衰p一般支持治疗 防治电解质紊乱、肺栓塞、大便干燥l外科手术治疗外科手术治疗pA型病变的主要治疗手段 p防治主动脉破裂 l介入治疗介入治疗 56l封堵夹层破口，使假封堵夹层破口，使假 腔内血流失去交通腔内血流失去交通l降低假腔内压力降低假腔内压力,诱诱 发血栓形成发血栓形成 l减少主动脉扩张或破减少主动脉扩张或破 裂的危险裂的危险l同时真腔扩大同时真腔扩

13、大,改善分改善分 支血管灌注支血管灌注,从而稳定从而稳定 主动脉夹层主动脉夹层l主要用于胸降主动脉主要用于胸降主动脉 夹层夹层Stanford B型的型的 治疗治疗置入覆膜支架，阻止破裂出血、死亡置入覆膜支架，阻止破裂出血、死亡57介入治疗介入治疗 l经皮内膜开窗术经皮内膜开窗术 p1990年Williams首次报道 l覆膜支架腔内修复术（覆膜支架腔内修复术（TSGP TSGP）p1991年Parodi等 治疗腹主动脉瘤p1994年Dake等治疗胸降主动脉瘤p1999年Nienaber与Dake治疗B型主动脉夹层 l分支血管支架置入术分支血管支架置入术 p针对分支血管受累的静力型和混合型缺血5

14、8介入治疗的适应证l推荐推荐I Il1 1B B型主动脉夹层破裂或具破裂倾向型主动脉夹层破裂或具破裂倾向l2 2B B型主动脉夹层直径大于型主动脉夹层直径大于5cm5cm或随访增大或随访增大0.5cm/60.5cm/6月月l3 3B B型主动脉夹层腹部或下肢缺血型主动脉夹层腹部或下肢缺血l4 4B B型主动脉夹层剧烈胸痛药物无法控制或高血压药型主动脉夹层剧烈胸痛药物无法控制或高血压药物无法控制物无法控制l5.5.主动脉穿透性溃疡主动脉穿透性溃疡(PAU)(PAU)l6.6.锚定区锚定区1.5cm1.5cm且锚定区正常主动脉直径且锚定区正常主动脉直径38cm38cml7.7.髂股动脉无高度扭曲或

15、狭窄适合支架系统的置入髂股动脉无高度扭曲或狭窄适合支架系统的置入l推荐推荐II II l8 8B B型主动脉夹层无上述型主动脉夹层无上述1 14 4指征；指征；l9 9锚定区锚定区1.5cm1.5cm且非左优势型椎动脉；且非左优势型椎动脉；l10.10.腹腔主要血管起自假腔但附近存在较大再破口腹腔主要血管起自假腔但附近存在较大再破口 59介入治疗介入治疗适应证lB型型 PAU p溃疡直径 20mm or 深度 10mmp破裂倾向p 血流动力学不稳定p动脉瘤形成或夹层形成l单纯单纯IMH：密切随访密切随访60 穿刺左桡动脉或左肱穿刺左桡动脉或左肱动脉，送刻度动脉，送刻度5F猪尾猪尾导管至升主动脉

16、造影导管至升主动脉造影 切切开腹股沟小的切口开腹股沟小的切口6162l插入导丝插入导丝l送入导管鞘送入导管鞘l送入猪尾导管送入猪尾导管 分别行腹主、分别行腹主、降主、升主动脉造影降主、升主动脉造影l选择支架选择支架p近端锚定区直径近端锚定区直径10-10-2020l送入加硬导丝送入加硬导丝6364术中肝素化100U/kg。65左锁骨下动脉的处理l近端锚定区（破口距左锁骨下动脉）近端锚定区（破口距左锁骨下动脉）女性女性l发病率：发病率：p欧美地区发病率高：24（60岁）p国内发病率：约36.2/10万，呈上升趋势 l破裂后死亡率高破裂后死亡率高p自然病程五年的存活率：19.6 78肾下型腹主动脉

17、瘤肾周型腹主动脉瘤肾周型腹主动脉瘤79临床表现临床表现l多数无症状多数无症状l腹部不适腹部不适 搏动包块搏动包块l下肢动脉栓塞下肢动脉栓塞 l不全肠梗阻表现不全肠梗阻表现 80检查方法检查方法l推荐推荐Ip1腹部超声检查(肾动脉水平下腹主动脉瘤)；p2CTA；p3MRA；l推荐推荐IIp4.DSA(仅适用于介入治疗病人)8182测量与支架选择测量与支架选择l测量：测量：p肾下腹主直径：21mmpH1:4.5cmpH3:12cmpH4a:15.7cmpH4b:15.7cml选择支架：选择支架：p主体24/12 mmp侧支：12mm83治疗方法治疗方法内科保守介入治疗外科手术84介入治疗的适应证l

18、推荐推荐p1肾动脉水平以下腹主动脉瘤，距离肾动脉开口水平1.5cm；p2.肾动脉开口下水平腹主动脉直径28mm；p3男性腹主动脉瘤瘤体直径5cm，女性腹主动脉瘤直径4.5cm；p4随访过程中瘤体直径增大0.5cm/年；p5.外科手术高危患者；l不推荐不推荐p5.瘤颈过度钙化和附壁血栓；p6.近端瘤颈与瘤体的角度120度；p7.髂动脉的扭曲角度90度。85介入操作要点l穿刺股动脉，常规腹主动脉和髂动脉造影；穿刺股动脉，常规腹主动脉和髂动脉造影；l测量瘤颈长度、直径及所成角度、瘤体直径、腹主动脉长度、测量瘤颈长度、直径及所成角度、瘤体直径、腹主动脉长度、髂动脉长度和直径；髂动脉长度和直径；l选择近

19、端直径较瘤颈大选择近端直径较瘤颈大20%的覆膜支架；的覆膜支架；l切开一侧股动脉，导入超硬导丝至降主动脉，沿导丝送入覆膜切开一侧股动脉，导入超硬导丝至降主动脉，沿导丝送入覆膜支架系统使支架顶端位于肾动脉下方；支架系统使支架顶端位于肾动脉下方；l定位后释放覆膜支架主体和侧支；定位后释放覆膜支架主体和侧支；l切开另一侧股动脉，导丝从下方直接插入主体开放于瘤腔的接切开另一侧股动脉，导丝从下方直接插入主体开放于瘤腔的接口，若困难用长导丝经肱动脉建立股动脉轨道。送入另一侧侧口，若困难用长导丝经肱动脉建立股动脉轨道。送入另一侧侧支，使其与主体接口保持支，使其与主体接口保持10mm的重叠；的重叠；l重复腹主动脉造影；重复腹主动脉造影；l外科缝合股动脉；外科缝合股动脉；l术中肝素化术中肝素化100U/kg。86并发症l1重要内漏发生；重要内漏发生；l2移植覆膜支架血管内闭塞；移植覆膜支架血管内闭塞；l3主动脉颈部扩张。主动脉颈部扩张。8788