下肢静脉曲张与Cockett综合症课件.ppt

1、普外三普外三下肢静脉曲张与下肢静脉曲张与Cockett综合症综合症 1.普外三普外三下肢静脉曲张病人的护理下肢静脉曲张病人的护理2.普外三普外三【定义】【定义】下肢静脉曲张是指下肢浅下肢静脉曲张是指下肢浅表静脉因血流回流障碍而引起表静脉因血流回流障碍而引起的以静脉扩张、迂曲为主要表的以静脉扩张、迂曲为主要表现的一种疾病，晚期常合并小现的一种疾病，晚期常合并小腿慢性溃疡。腿慢性溃疡。3.普外三普外三【解剖和生理】【解剖和生理】下肢静脉系统：下肢静脉系统：1、浅静脉、浅静脉大隐静脉、小隐静脉大隐静脉、小隐静脉2、深静脉、深静脉3、交通静脉、交通静脉4、肌静脉、肌静脉4.普外三普外三5.普外三普外三

2、 静脉瓣膜：使下肢静脉血流由下向上，由浅入深地单向回流。6.普外三普外三大隐静脉曲张的病因大隐静脉曲张的病因7.普外三普外三重体力劳动怀孕遗传因素长期站立慢性便秘肥胖慢性咳嗽8.普外三普外三 原发性原发性静脉返流性疾病：原发性下肢静静脉返流性疾病：原发性下肢静脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全 继发性继发性静脉阻塞性疾病：深静脉血栓形静脉阻塞性疾病：深静脉血栓形成后遗症、腔静脉阻塞综合征（布加综合成后遗症、腔静脉阻塞综合征（布加综合征）、左骼总静脉压迫（征）、左骼总静脉压迫（CockettCockett）综合症）综合症9.普外三普外三临床表现临床表现 1、小腿酸胀

3、、疼、小腿酸胀、疼痛、水肿；痛、水肿；2、曲张静脉扩张、曲张静脉扩张扭曲成团，血栓扭曲成团，血栓性静脉炎性静脉炎10.普外三普外三临床表现临床表现 3、足靴区形成湿疹、瘙痒、色、足靴区形成湿疹、瘙痒、色素沉着、红肿淋巴管炎、溃烂素沉着、红肿淋巴管炎、溃烂 4、静脉破裂致失血性休克，严、静脉破裂致失血性休克，严重影响病人的生活质量重影响病人的生活质量 11.普外三普外三体检 1、大隐静脉瓣膜功能试验、大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验试验)患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，大腿根部扎橡皮止血带，患者站立，10秒钟内松解止血带，观察大隐静脉曲张的充盈情况：当松解止血带时，大隐静

4、脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全；在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更明显，大隐静脉瓣膜与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，松解止血带后，曲张并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，大隐静脉瓣膜功能正常12.普外三普外三 辅助检查辅助检查 1.大隐静脉瓣膜试验大隐静脉瓣膜试验13.普外三普外三 2、交通静脉瓣膜功能试验（、交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验试验)除止血带扎于小腿上端外，试验方法与上述试验相同，结果及意义相似 14.普外三普外三 3、深静脉通畅试验、深静脉通畅试验(Perthes试验试验)患者

5、站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节1020次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅;若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞15.普外三普外三3.深静脉通畅试验深静脉通畅试验16.普外三普外三17.普外三普外三Cockett综合征综合征 髂静脉压迫综合征又称髂静脉压迫综合征又称Cockett syndrome 或或 May-Thurner syndrome。1957年、年、1965年分别由年分别由May、Thurner 和和Cockett 首先阐述。首先阐述。18.普外三普外三Cockett综合征的定义的定义

6、 髂静脉受压综合症并非罕见，这是一种在临床上髂静脉受压综合症并非罕见，这是一种在临床上常被忽视的血管疾病。下腔静脉位于腹主动脉右常被忽视的血管疾病。下腔静脉位于腹主动脉右侧，腹主动脉分出的右侧髂总动脉在左侧髂总静侧，腹主动脉分出的右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方跨越。在汇入腔静脉前，左髂静脉由于受脉前方跨越。在汇入腔静脉前，左髂静脉由于受前方髂动脉和后方骶骨岬的夹击而受压，使下肢前方髂动脉和后方骶骨岬的夹击而受压，使下肢静脉血回流受阻，引起肢体水肿，浅静脉曲张，静脉血回流受阻，引起肢体水肿，浅静脉曲张，下肢软组织淤血性营养障碍，甚至下肢静脉血栓下肢软组织淤血性营养障碍，甚至下肢静脉血栓形成等一系

7、列临床症候群，称之为髂静脉受压综形成等一系列临床症候群，称之为髂静脉受压综合症合症。19.普外三普外三发展过程发展过程 认识此征已经历了近一个世纪的漫长历史。认识此征已经历了近一个世纪的漫长历史。自从自从19801980年年KistnerKistner在总结经验的基础上，确在总结经验的基础上，确定原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是一个新的定原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是一个新的疾病以后，与单纯性大、小隐静脉曲张和深静疾病以后，与单纯性大、小隐静脉曲张和深静脉血栓形成后遗症三者，就构成了慢性下肢静脉血栓形成后遗症三者，就构成了慢性下肢静脉病的新概念，从而推动了静脉外科的发展。脉病的新概念，从而推动了

8、静脉外科的发展。但但Cockett综合综合征及在上述三种疾病发病中的征及在上述三种疾病发病中的重要作用，还未受到广泛的重视。重要作用，还未受到广泛的重视。20.普外三普外三 1908年，年，McMurrich就在尸检中发现就在尸检中发现人左髂总静脉因受压而粘连者占人左髂总静脉因受压而粘连者占32.3%1943年年Erich等也在尸检中见到了同样等也在尸检中见到了同样的异常的异常 1965年年Cockett和和Thomas报告报告2例病例病人，首次命名为髂静脉压迫综合征病名，人，首次命名为髂静脉压迫综合征病名，并对其机制和临床表现作了论述并对其机制和临床表现作了论述 在我国，从在我国，从1982

9、年开始连续有左髂静脉年开始连续有左髂静脉受压和腔内粘连结构的解剖学研究，及受压和腔内粘连结构的解剖学研究，及文献综述、静脉造影诊断和临床治疗经文献综述、静脉造影诊断和临床治疗经验报告验报告 21.普外三普外三病因病因（一）解剖学因素（一）解剖学因素 (二二)髂静脉腔内粘连结构髂静脉腔内粘连结构 （三）盆腔其它原因（三）盆腔其它原因 22.普外三普外三（一）解剖学因素（一）解剖学因素 Cockett等报告左髂总静脉受压率为等报告左髂总静脉受压率为80%徐惊伯等在徐惊伯等在67例例Cockett征静脉造影中，发征静脉造影中，发现此型病人为现此型病人为72.0%，28.0%的病人是其的病人是其它类型

10、压迫征它类型压迫征 左髂总静脉处于受压位置还不能构成左髂总静脉处于受压位置还不能构成Cockett征发生的原因，只有使静脉受到挤征发生的原因，只有使静脉受到挤压损伤和前后壁粘连纤维性索条形成，从而压损伤和前后壁粘连纤维性索条形成，从而导致管腔狭窄或阻塞后，才是导致管腔狭窄或阻塞后，才是Cockett征发征发生的关键生的关键 23.普外三普外三 统计国外近1500例的尸检资料，左髂总静脉受压粘连率为20.5%年份作者尸检例检出数%1908McMurrich311032.31943Erich3999523.81957May4308018.61968Megus10014141969Sztankay5

11、0010020合计146029920.524.普外三普外三(二二)髂静脉腔内粘连结构髂静脉腔内粘连结构 1854年，年，Lulnct首先报告并命名为首先报告并命名为“髂总静脉襞髂总静脉襞”Jacgues等分型的检出率是：等分型的检出率是：1.中央刺型（中央刺型（Centralspurs）多呈三角形，尖端向多呈三角形，尖端向下，贴壁相连，面积下，贴壁相连，面积5mm左右。左右。Jacgues等检出率等检出率为为43.8%。付家珏等报告为。付家珏等报告为75%，而，而40例胎儿则例胎儿则高达高达100%。如此差异，可能与生后退化所致。如此差异，可能与生后退化所致。2.桥型桥型(Bridges)两学

12、者检出率为两学者检出率为16.616.9%。1例例15mm长桥形双管道，使管腔减小长桥形双管道，使管腔减小50%。3.粘着型粘着型(Adhesion)使前后壁粘连，长度使前后壁粘连，长度10mm左右，检出率分别为左右，检出率分别为21.5%和和8.3%。4.带型带型(Bands)将静脉前后连在一起长将静脉前后连在一起长15mm左右，左右，检出率分别为检出率分别为2.3%和和8.3%。25.普外三普外三 关于静脉腔粘连结构的成因有两种解关于静脉腔粘连结构的成因有两种解释：释：1.1.先天性先天性 有些学者认为粘连结构有些学者认为粘连结构是胚胎发育异常所致。是胚胎发育异常所致。2.后天性后天性 腔

13、内粘连结构均出现在腔内粘连结构均出现在左髂静脉内，且已随年龄在增多。左髂静脉内，且已随年龄在增多。26.普外三普外三（三）盆腔其它原因（三）盆腔其它原因 由盆腔占位病而引起者屡有报告。例由盆腔占位病而引起者屡有报告。例如淋巴肉瘤、转移癌、粘液囊肿瘤、如淋巴肉瘤、转移癌、粘液囊肿瘤、脂肪增多症，以及外伤性血肿、乙状脂肪增多症，以及外伤性血肿、乙状结肠憩室引起的腰大肌脓肿、膀胱尿结肠憩室引起的腰大肌脓肿、膀胱尿潴留和髂静脉平滑肌瘤等。有一些盆潴留和髂静脉平滑肌瘤等。有一些盆腔手术和炎症后形成的疤痕性索条，腔手术和炎症后形成的疤痕性索条，也有引发也有引发Cockett型征的可能型征的可能。27.普外

14、三普外三 赵军等报导赵军等报导35个肢体由个肢体由Cockett综合综合征引起的下征引起的下肢深静脉血栓形成中，肢深静脉血栓形成中，由此可见严重狭窄和完全阻塞在静脉血栓形成中由此可见严重狭窄和完全阻塞在静脉血栓形成中的作用。并认为静脉狭窄近的作用。并认为静脉狭窄近50.5%时，其形成率时，其形成率将大为增加。将大为增加。管腔狭窄程度41.7%100.0%血栓形成31.4%45.7%28.普外三普外三 局局部部解解剖剖29.普外三普外三临床表现临床表现 Cockett综合综合征并没有特异性临床表现，仅从体征和征并没有特异性临床表现，仅从体征和一般检查，很难与原发性深静脉瓣膜关闭不全和下肢一般检查

15、，很难与原发性深静脉瓣膜关闭不全和下肢静脉曲张等相鉴别。加上认识不足，可想而知，误诊静脉曲张等相鉴别。加上认识不足，可想而知，误诊率一定是很高的。率一定是很高的。Cockett综合综合征有下肢静脉曲张率高达征有下肢静脉曲张率高达66.782.0%，施行静脉剥脱术者，施行静脉剥脱术者16.4%和和35.7%。此。此外还有下肢肿胀、瘀滞性皮炎和溃疡等下肢其它静脉外还有下肢肿胀、瘀滞性皮炎和溃疡等下肢其它静脉疾病所共有的临床表现。如不作静脉造影，就很难从疾病所共有的临床表现。如不作静脉造影，就很难从临床上作出临床上作出Cockett综合综合征的诊断。征的诊断。30.普外三普外三31.普外三普外三有学

16、者将有学者将Cockett Cockett 综合征的临床表现分为综合征的临床表现分为四型：四型：1、无症状型、无症状型 2、水肿型、水肿型 3、髂股静脉血栓形成型、髂股静脉血栓形成型 4、精索静脉曲张型、精索静脉曲张型 32.普外三普外三临床表现临床表现 Cockett 综合征主要表现综合征主要表现为左下慢性肿胀、静脉曲为左下慢性肿胀、静脉曲张、张、慢性溃疡慢性溃疡,甚至深静脉甚至深静脉血栓形成血栓形成。33.普外三普外三 血管造影是诊断血管造影是诊断Cockett 综合征的综合征的金标准。金标准。对于左下慢性肿胀、静脉曲张、对于左下慢性肿胀、静脉曲张、慢性溃慢性溃疡疡患者均行深静脉顺行造影，

17、若左髂总患者均行深静脉顺行造影，若左髂总静脉显示不清则改行股静脉插管造影。静脉显示不清则改行股静脉插管造影。MRV髂静脉成像的应用髂静脉成像的应用34.普外三普外三Cockett 综合征顺行及插管造影见髂静脉综合征顺行及插管造影见髂静脉改变如下改变如下:(1)髂总静脉增宽,最宽处平均可达33 mm,远端渐细。(2)受压段变细或充盈缺损,最窄处平均4.2 mm,充盈缺损为块状、点状或条状。可伴远端静脉明显扩张。(3)髂总静脉受压段闭塞，闭塞段长度1357 mm,(4)侧支形成，其中左髂内至骶前静脉常见。(5)受压段远端造影剂排空延迟,侧支的排空延迟更明显。35.普外三普外三 深静脉造影是最准确的

18、诊断方法深静脉造影是最准确的诊断方法36.普外三普外三静脉曲张，交通支瓣膜功能不全37.普外三普外三Cockett 综合征38.普外三普外三大隐静脉曲张曲张的治疗护理大隐静脉曲张曲张的治疗护理39.普外三普外三 处理原则：处理原则：1 1、非手术治疗、非手术治疗只能改善症状。适只能改善症状。适用于用于(1)(1)病变较轻病变较轻,症状较轻；（症状较轻；（2 2）症）症状虽然明显，但不能耐受手术。状虽然明显，但不能耐受手术。2 2、手术治疗、手术治疗适用于深静脉通畅、适用于深静脉通畅、无手术禁忌症者，是治疗下肢静脉曲张无手术禁忌症者，是治疗下肢静脉曲张的根本方法。的根本方法。40.普外三普外三传

19、统手术传统手术大隐静脉高位结扎、剥脱术大隐静脉高位结扎、剥脱术41.普外三普外三适应证适应证 1.下肢浅静脉曲张明显，伴有小腿胀下肢浅静脉曲张明显，伴有小腿胀痛和肿胀，色素沉着，慢性复发性溃痛和肿胀，色素沉着，慢性复发性溃疡疡 2.大隐静脉及交通支瓣膜功能不全者大隐静脉及交通支瓣膜功能不全者 3.既往无深静脉血栓形成病史，且深既往无深静脉血栓形成病史，且深静脉瓣膜功能良好者静脉瓣膜功能良好者 42.普外三普外三禁忌证禁忌证 1.年老体弱，有心、肺、肝、肾等重年老体弱，有心、肺、肝、肾等重要器官的疾病，手术耐受力较差者要器官的疾病，手术耐受力较差者 2.深静脉有阻塞者深静脉有阻塞者 3.合并有急

20、性静脉炎或全身化脓性感合并有急性静脉炎或全身化脓性感染染 43.普外三普外三手术后护理手术后护理 1.术后用弹性绷带包扎。注意保持合术后用弹性绷带包扎。注意保持合适的松紧度适的松紧度,弹性绷带一般需维持弹性绷带一般需维持2周周方可拆除。方可拆除。2.观察有无切口或皮下渗血，绷带如观察有无切口或皮下渗血，绷带如有松脱应重新包扎。有松脱应重新包扎。3.卧床时抬高下肢卧床时抬高下肢30度，以利静脉回度，以利静脉回流，同时做足背伸屈运动。流，同时做足背伸屈运动。4.早期离床活动：术后早期离床活动：术后24-48h鼓励病鼓励病人下床活动，促进下肢静脉回流。人下床活动，促进下肢静脉回流。44.普外三普外三

21、 健康教育健康教育 鼓励病人穿弹力袜；鼓励病人穿弹力袜；告诉病人平时应保持良好坐姿，避免告诉病人平时应保持良好坐姿，避免久站、双膝交叉过久，休息时抬高患肢；久站、双膝交叉过久，休息时抬高患肢；不要用过紧腰带、穿过紧衣物不要用过紧腰带、穿过紧衣物进行适当体育锻炼进行适当体育锻炼避免肥胖等因素。避免肥胖等因素。45.普外三普外三Cockett 综合征治疗适应证 关于左髂静脉病变外科治疗适应证关于左髂静脉病变外科治疗适应证,目目前尚无定论。认为前尚无定论。认为,病情较为严重者应病情较为严重者应手术治疗。发现手术治疗。发现,髂静脉狭窄髂静脉狭窄 50%时时,静脉血栓的发生率大大增加。左髂静静脉血栓的发

22、生率大大增加。左髂静脉病变是左下肢静脉曲张或肿胀和急脉病变是左下肢静脉曲张或肿胀和急性左下肢深静脉血栓形成的重要原因性左下肢深静脉血栓形成的重要原因,应尽早处理。介入治疗或外科手术治应尽早处理。介入治疗或外科手术治疗能取得良好的效果。疗能取得良好的效果。46.普外三普外三治疗方法治疗方法 非手术治疗非手术治疗 介入治疗介入治疗 进腹行髂静脉松解、右髂动脉后置吻合进腹行髂静脉松解、右髂动脉后置吻合 髂静脉病变段切除、人工血管原位移植髂静脉病变段切除、人工血管原位移植同时或二期手术处理曲张大隐静脉及股同时或二期手术处理曲张大隐静脉及股静脉瓣膜静脉瓣膜 左髂静脉左髂静脉-下腔静脉搭桥下腔静脉搭桥 左

23、股静脉左股静脉-右股静脉耻骨上转流右股静脉耻骨上转流47.普外三普外三介入治疗介入治疗 介入治疗采用髂静脉病变扩张、内置支架介入治疗采用髂静脉病变扩张、内置支架术术,选用扩张球囊的直径选用扩张球囊的直径1216 mm,支架支架选用进口选用进口1416 mm 网状或国产网状或国产20 mm Z 型自膨式支架型自膨式支架,这些较国外常规使用的球囊、这些较国外常规使用的球囊、支架均大些支架均大些,但未发生扩张或支架置入后血但未发生扩张或支架置入后血管破裂出血。管破裂出血。48.普外三普外三介入治疗：单纯介入治疗：单纯PTA 造影显示受压段变造影显示受压段变细，伴远端静脉明细，伴远端静脉明显扩张及侧枝

24、形成显扩张及侧枝形成49.普外三普外三侧位片可见侧位片可见狭窄之处狭窄之处50.普外三普外三球囊扩张狭球囊扩张狭窄之处窄之处51.普外三普外三狭窄之处完狭窄之处完全扩张全扩张52.普外三普外三置入国产置入国产20 mm Z 型自膨式支架型自膨式支架53.普外三普外三再次造影再次造影血管通畅血管通畅54.普外三普外三支架安放到支架安放到位扩张良好位扩张良好55.普外三普外三再次造影侧位显再次造影侧位显影血管通畅影血管通畅56.普外三普外三外科手术 对于完全闭塞,介入处理又失败者,可切除闭塞的血管,用带外支持环的人工血管原位移植,并加做左股动静脉瘘,2 个月后结扎,以加速血流防止近期复发。动脉后置

25、吻合,操作简单,对髂静脉的影响小,远期通畅率高。进腹行髂静脉松解、右髂动脉后置吻合 髂静脉松解和衬垫减压术 左髂静脉-下腔静脉搭桥 左股静脉-右股静脉耻骨上转流57.普外三普外三手术治疗手术治疗:左髂静脉-下腔静脉搭桥58.普外三普外三59.普外三普外三人工血管与左人工血管与左髂总静脉吻合髂总静脉吻合60.普外三普外三61.普外三普外三人工血管与下人工血管与下腔静脉吻合腔静脉吻合62.普外三普外三术后一周左小腿溃疡基术后一周左小腿溃疡基本愈合左右小腿周径基本愈合左右小腿周径基本一致本一致63.普外三普外三手术治疗手术治疗:左股静脉-右股静脉耻骨上交叉转流术(Palma-Dale术）（此术式亦用

26、于血栓后综合症）此术式不进腹腔，创伤相对较小 可同时加做临时性动静脉瘘待2月后结扎，可提高远期通常率64.普外三普外三 左股静脉-右股静脉人工血管耻骨上交叉转流术(Palma-Dale术）65.普外三普外三人工血管人工血管耻骨上交耻骨上交叉转流术叉转流术66.普外三普外三人工血管与左人工血管与左股静脉吻合股静脉吻合67.普外三普外三人工血管与右人工血管与右股静脉吻合股静脉吻合68.普外三普外三69.普外三普外三加做临时性动静脉加做临时性动静脉瘘并预留瘘并预留CV4线待线待2月后结扎月后结扎70.普外三普外三取自体左取自体左大隐静脉大隐静脉71.普外三普外三量取所需长度大隐量取所需长度大隐静脉并

27、通过皮下隧静脉并通过皮下隧道至右股外侧道至右股外侧72.普外三普外三 左股静脉-右股静脉自体大隐静脉耻骨上交叉转流术(Palma-Dale术）73.普外三普外三左大隐静脉与右左大隐静脉与右股外侧的浅静脉股外侧的浅静脉吻合吻合74.普外三普外三（一）术前护理（一）术前护理护理措施心理护理：介绍治疗目的、方法、注意事项等心理护理：介绍治疗目的、方法、注意事项等术前准备：术前禁食术前准备：术前禁食4小时、备皮、碘过敏试验小时、备皮、碘过敏试验 检查足背动脉搏动情况并标记检查足背动脉搏动情况并标记 绝对戒烟绝对戒烟 75.普外三普外三（二）术后护理（二）术后护理护理措施局麻或者全麻后护理常规局麻或者全

28、麻后护理常规体位：平卧位，术侧肢体制动体位：平卧位，术侧肢体制动24小时小时病情监测病情监测监测生命体征，鼓励病人多饮水监测生命体征，鼓励病人多饮水观察伤口渗血情况观察伤口渗血情况观察术后肢体肿胀及肢体循环情况观察术后肢体肿胀及肢体循环情况76.普外三普外三（二）术后护理（二）术后护理护理措施药物护理：使用抗凝溶栓药物者，观察出血征象药物护理：使用抗凝溶栓药物者，观察出血征象引流管护理引流管护理饮食护理：易消化、清淡饮食，多食蔬菜水果饮食护理：易消化、清淡饮食，多食蔬菜水果术后并发症的观察术后并发症的观察出血、远端栓塞、人工血管移位、移植血管闭塞、感染等出血、远端栓塞、人工血管移位、移植血管闭塞、感染等77.