霍奇金淋巴瘤学习课件.ppt

1、霍奇金淋巴瘤1霍奇金氏病(HD)流行病学与病因病理临床表现与临床分期治疗放射治疗技术2HD:历史1832年Thomas Hodgkin首次描述1865年Samuel Wilks在显微镜下描述肿瘤细胞形态1898年和1902年Sternberg和Reed描述HD肿瘤细胞形态，并命名为RS细胞。90年代认为HD来源于单一B细胞克隆1798-18663HD:流行病学美国:2014年有9190新病人中国:HD占全部恶性淋巴瘤的10.9%.发病率:发展中国家低于发达国家男性略多于女性,男:女=1.4:14HD:EB病毒LMP 2在RS细胞及其变异型中的表达5HD:病理HD定义在非肿瘤细胞性反应细胞的背景

2、(炎症背景)上具有少量特征性的RS肿瘤细胞及其变异型RS细胞的恶性淋巴瘤,根据RS细胞形态、免疫表型及反应细胞组成的背景进行进一步分型。6HD的病理分类Lukes&Jackson副肉芽肿型肉芽肿型肉瘤Butler结节性淋巴细胞或组织细胞型弥漫性淋巴细胞或组织细胞型结节硬化型混合细胞型弥漫性纤维化网状细胞Rye淋巴细胞为主型结节硬化型混合细胞型淋巴细胞削减型REAL结节性淋巴细胞为主型淋巴细胞富有经典HD结节硬化型混合细胞型淋巴细胞削减型WHO结节性淋巴细胞为主型淋巴细胞富有经典HD结节硬化型混合细胞型淋巴细胞削减型未分类7经典HD和NLPHD的病理和免疫学差别病理特征生长类型肿瘤细胞形态诊断性

3、RS细胞背景纤维化CD15,CD30CD20,CD45RS细胞中EB病毒淋巴细胞背景CD57阳性T细胞结节性淋巴细胞为主型HD结节状，到少部分结节状爆米花样细胞（多倍型）淋巴细胞和组织细胞常缺乏淋巴细胞、组织细胞罕见阴性阳性阴性B细胞T细胞阳性经典HD弥漫、滤泡间或结节状诊断性RS细胞：单核细胞或陷窝细胞存在淋巴细胞、组织细胞、红细胞、浆细胞常见常阳性常阴性常阳性（约50%）T细胞B细胞阴性8HD的临床表现原发膈上淋巴结占80%，膈下10-20%纵隔受侵常见，占50-60%结外受侵少见，可出现肝、骨髓受侵年青发病，中位年龄30，男性略多无痛性淋巴结肿大，质软、中或硬B组症状较少见，约20%9H

4、D转移途径连续性向邻近淋巴结转移极少原发于结外器官90%原发于膈上淋巴结10HD淋巴结转移途径(2)左颈淋巴结右颈淋巴结11淋巴结转移途径(4)腋窝淋巴结腹股沟淋巴结12Ann Arbor分期13临床分期必要检查血液生化:肝肾功能,ESR,LDH,微球蛋白胸正侧位片病史和体检胸部、腹部和盆腔CT蛋白电泳和免疫球蛋白骨髓活检或穿刺14Ann Arbor分期原则或一个淋巴结外器官/部位受侵(IE)II期:横膈一侧两个或两个以上淋巴结区域受侵(II)；或一个淋巴结外器官/部位伴横膈同侧区域淋巴结受侵(IIE).III期:横膈两侧淋巴结区域受侵(III),可合并局部结外器官/部位受侵(IIIE)；或合

5、并脾受侵(IIIs)；或结外器官和脾受侵.IV期:同时伴有远处一个或多个结外器官受侵.分期I期:描述一个淋巴结区域或淋巴样结构受侵(I)；15Ann Arbor分期原则下列定义适用于临床各期:A 无B组症状B 有B组症状E 连续的结外部位受侵或淋巴结直接侵及临近器官或组织S 脾受侵CS 临床分期PS 病理分期16区域淋巴结的定义Ann Arbor分期17B组症状定义具有下列症状之一:连续3天不明原因发热超过38度;6个月内不明原因体重减轻10%;盗汗18Cotswolds分期建议大肿块定义肿块最大直径 10 cm纵膈肿块直径 T5-T6胸廓内径1/319大纵隔的定义纵隔肿块最大直径10 cm纵

6、隔肿块直径T5-T6胸廓内径的1/3纵隔肿块直径胸廓最大内径的1/320早期HD的主要预后因素年龄50岁4个淋巴结区域受侵大纵隔或大肿块B组症状21HL预后分组的定义EORTC/GELA标准GHSG标准早期HL危险因素预后分组淋巴细胞为主型预后好早期HD预后不良早期HD晚期HDA 大纵隔B 年龄50岁C 无B组症状但ESR50;或B组症状和ESR30D 4个部位受侵NLPHD,膈上CS I-II,无危险因素膈上CS I-II期,无危险因素膈上CS I-II期,伴一个或多个危险因素临床III-IV期A 大纵隔B 结外受侵C 无B组症状但ESR50;或B组症状和ESR30D 3个部位受侵NLPHD

7、,膈上CS I-II,无危险因素CS I-II期,无危险因素CS I-IIA伴一个或多,危险因素或CS IIB伴C/D,但无A/BCS IIB期伴A*/B*或CS III-IV期22HD的标准治疗原则预后分组预后极好早期HD预后好早期HD预后不良早期HD晚期HD定义LPHD,IA期，无预后不良因素临床I-II期,无预后不良因素临床I-II期,有预后不良因素临床III-IV期治疗原则单纯放疗2周期ABVD+IF 20 Gy或根治性放疗(化疗不能耐受或抗拒)4周期ABVD+IF 30 Gy6-8周期ABVD 放疗(大肿块或残存肿瘤时做放疗)23结节性淋巴细胞为主型HL的临床特征和治疗24NLPHL

8、和cHL的临床特点NLPHL(N=394)cHL(N=7904)中位年龄(岁)男性(%)B症状(%)早期(%)中期(%)晚期(%)37759631621335640223939资料来源于GHSG,NLPHL占4.7%(1988-2002)25NLPHL和cHL的治疗结果资料来源于GHSG,NLPHL占4.7%(1988-2002)NLPHL(N=394)cHL(N=7904)进展(%)复发(%)第二原肿瘤(%)死亡(%)FFTF(%)OS(%)中位随访(月)0.038.12.54.38896413.77.93.78.882924826NLPHL和cHL的治疗结果GHSG,(1988-2002)

9、NLPHL分期FFTFOSNogova L,et al.JCO,26:434-439,2008NLPHLNLPHLcHLcHLNLPHL:FFTF27早期NLPHL的治疗结果Stage IStage IStage IIStage IIChen RC,et al.JCO,28:136-141,201028早期NLPHL转化为侵袭性淋巴瘤Al-Mansour M,et al.JCO,28:793-799,201095例NLPHL13例转化为侵袭性淋巴瘤(14%)10年转化率7%20年转化率30%中位转化时间8年29I-II期NLPHL治疗结果(选择)结果例数随访治疗PFS(%)OS(%)结论Che

10、n,et al.2010Nogova200511313111.33.6放疗 82%CMT 12%CHT 6%RT 69%CMT 31%局限RT,64区域RT,84EFRT,81单纯化疗,14EFRT,100IFRT,92CMT,97100(10-y)95(10-y)95(10-y)83(10-y)100(2-y)照射野不影响生存率,综合不影响PFS但OS差包括IA无危险因素Feugier,2004Wirth,2005Svage,2011Shankar,2012Mauz,20074220251355558NA155.718.63.33.6CMTRTCHTRTRTCHT切除80829377.575

11、.45786(15-y)83(15-y)93(10-y)85(10-y)100(3.3-y)100(4.2)化疗+EFRT射野无影响儿童18岁儿童18岁Advani,et al.Blood,201330III-IV期NLPHL治疗结果(选择)结果例数 随访治疗FFTP(%)OS(%)Diehl,et al.1999446.8CHT or CMTIII,62(8-y)IV,24(8-y)III,94(DSS)IV,41(DSS)Nogova,2008Canellos,201083374.2NACMTABVD/EVA 32%MOPP+ABVD 68%77753296(4.2-y)NANAFanal

12、e,2012Xing,201212423.510RCHOP+IFRTABVD 83%957695(5-y)86Advani,et al.Blood,201331HD的标准治疗原则预后分组预后极好早期HD预后好早期HD预后不良早期HD晚期HD定义LPHD,IA期，无预后不良因素临床I-II期,无预后不良因素临床I-II期,有预后不良因素临床III-IV期治疗原则单纯放疗2周期ABVD+IF 20 Gy或根治性放疗(化疗不能耐受或抗拒)4周期ABVD+IF 30 Gy6-8周期ABVD 放疗(大肿块或残存肿瘤时做放疗)32早期HL的治疗预后好早期HL的治疗预后不良早期HL的治疗33预后好早期HD化

13、疗+放疗随机对照研究HGSG HD10:随机分组随机分组2 ABVD+IF 20 Gy(n=299)2 ABVD+IF 30 Gy(n=295)4 ABVD+IF 20 Gy(n=298)4 ABVD+IF 30 Gy(n=298)Engert A,et al.NEJM,363:640-652,201034预后好早期HD治疗RCT研究入组条件例数治疗方案5年PFS(%)5年OS(%)GHSG-HD10(2010)预后好I-II期2992952982982 ABVD2 ABVD4 ABVD4 ABVD+IF 20 Gy+IF 30 Gy+IF 20 Gy+IF 30 Gy91.690.893.2

14、93.996.696.697.396.935预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCTGHSG HD10：化疗周期数比较Engert A,et al.NEJM,363:640-652,201036预后好早期HD综合治疗放疗剂量RCTGHSG HD10：放疗剂量比较Engert A,et al.NEJM,363:640-652,2010374 ABVD+IF2 ABVD+IFP0.05总数AML/血液疾病NHL实体瘤27(4.7)2(0.3)7(1.2)18(3.0)28(4.7)08(1.3)20(3.0)预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCTGHSG HD10：第二原发肿瘤Engert A,et

15、 al.NEJM,363:640-652,201039短疗程化疗加低剂量受累野照射是预后好早期HD的标准治疗原则！40放疗是早期HD的根治性治疗手段！HL连续性淋巴结转移,极少远处转移扩大野照射的10年DFS和OS在80%单纯放疗可治愈80%的早期HD41早期HD单纯放疗结果研究者Univ.of MinnesotaUniv.of ChicagoUniv.of RochesterJCRTStanfordUniv.of FloridaCollege of WisconsinSt.Bartholomews HRush Presbyterian时间198719881998198419821994199

16、419901990例数2058728404431510912015390176分期P IA-BP IIAP IIBP IA-IIABP IAP IIAP IA,IIAP I,IIABCP I,IIABCP I-IICP IP IAP IIA10年DFS(%)(年)100(5)796783924882(14)777578(15)938410年OS(%)(年)92(5)925783918392(14)84777975(15)9489医科院肿瘤医院2001130C I-II94(5)80(5)42综合治疗年代根治性放疗的临床意义对化疗抗拒的病人对化疗不能耐受的病人下列情况需要做根治性放疗!43HD治

17、疗后的死亡原因1960-1995年Stanford Univ2498例HD死亡原因分析其它死因HDHoppe RT et al.Ann Oncol,8(suppl 1):116,199744理想的化疗方案有效而最少的化疗周期数最小的照射靶区和照射剂量早期HD综合治疗保持高的生存率 降低毒副作用降低毒副作用 综合治疗降低远期死亡率45早期HD的综合治疗Evidence-Based Medicine综合治疗和单纯放疗比较综合治疗和单纯化疗比较综合治疗时射野大小和剂量比较46综合治疗和单纯放疗比较Meta-analysis包括13组随机对照研究共治疗3888例病人包括预后好或预后不良因素多采用MOP

18、P方案或MOPP类似方案Specht L,et al.JCO,16:830-843,199847Specht L,et al.JCO,16:830-843,1998综合治疗和单纯放疗比较Meta-analysis综合治疗单纯放疗P10年复发率(%)10年OS(%)15.879.432.876.50.000010.148研究EORTC-H7F入组条件预后好IA和IIA例数168165治疗方案6 EBVP+IFSTNI无病生存率(%)88(10y)78P=0.0113总生存率(%)9292P=0.79GHSG-HD7预后好IA-IIB3163112 ABVD+EFSTNI(30Gy)+IF(10G

19、y)88(7-y)67P0.00019492P=0.43EORTC-H8-F预后好I-II期2702723 MOPP/ABV+IFSTNI98(5-y EFS)74P0.00197(10y)92P=0.001SWOG(Press 2001)临床IA-IIA期1651613 ABVD+STNISTNI(36-40 Gy)94(3-y EFS)81P0.0013例(死亡)7例EORTC-H5U预后不良I-II期3 MOPP+Mantle+3MOPPTNI8465P0.05综合治疗和单纯放疗RCT49Engert A,et al.JCO,25,2007P0.00010.437年FFTF(%)7年OS

20、(%)复发(%)2 ABVD+EF(N=316)88943EF(N=311)679222RT早期HD单纯放疗和综合治疗比较GHSG-HD7(favorable):结果CMT50Noordijk EM,et al.JCO,24:3128-35,2006Int J Radiat Oncol Biol Phys,1997早期HD单纯放疗和综合治疗比较EORTC-H7F(favorable):结果6 EBVP+IF(N=168)EF(N=165)P10年EFS(%)10年OS(%)889278920.01130.7951Engert A,et al.JCO,25,2007P0.00010.437年FF

21、TF(%)7年OS(%)复发(%)2ABVD+EF(N=316)88943EF(N=311)679222RT早期HD单纯放疗和综合治疗比较GHSG-HD7(favorable):结果CMT52早期HD单纯放疗和综合治疗比较EORTC-H5UMOPP+STNISTNIP15年治疗失败率(%)15年OS(%)166935690.0553GHSG-HD7(favorable):结果早期HD单纯放疗和综合治疗比较Engert A,et al.JCO,25,2007复发后生存率RTCMT54HD单纯放疗后复发挽救性化疗作者和单位Healey,JCRTRoach,StanfordVinciguerra,C

22、ALGBMendenhall,Florida时间1993199019861991例数11010911337化疗方案MOPPMOPPRTCVPP/ABOSMOPPRT无复发生存率(%)58(10年)57%(10年)49%(5年)48%(10年)55单纯放疗和综合治疗结果综合治疗改善10年DFS 10-15%综合治疗未改善总生存率放疗后复发更易被化疗挽救56综合治疗优于单纯放疗综合治疗优于单纯化疗可否做单纯化疗？预后好早期HD的治疗57预后好早期HD能否做单纯化疗？早期HD综合治疗是否优于单纯化疗？58综合治疗和单纯化疗比较预后好早期HL能不能做单纯化疗？没有I类证据!预后不良早期HL能不能做单纯

23、化疗？不能!儿童HL能不能做单纯化疗？没有I类证据!59预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCT研究者GATLA/GLATHEM(Pavlovsky S,1988)入组条件预后好或不良临床I-II期例数277治疗方案3 CVPP+IF+3 CVPP6 CVPPDFS(%)71(7-y)62P=0.01OS(%)8981P=0.3NCI/ECOG HD6(Meyer 2012)16岁,非大纵隔或非大肿块I-IIA期(包括预后不良因素)203196STNI或2 ABVD+STNI4-6 ABVD92(12-y)87P=0.058794P=0.04MSKCC(Straus 2004)非大肿块I-III

24、A期化疗后达CR76766 ABVD+EF/IF6 ABVD86(PFS)81P=0.619790P=0.08EORTC H9FASCO 2005(Noordijk)预后好临床I-II期化疗后达CR6196 EBVP+IF 36 Gy6 EBVP+IF 20 Gy6 EBVP87(4 EFS)8470P0.0560儿童早期HL综合治疗和单纯化疗RCT研究者CCG 5942Nachman 2002入组条件年龄0.05India-MumbayLaskar 2004I-IV期,化疗后CR(47%15岁)95846 ABVD+EF/IF6 ABVD88(8-y EFS)76P=0.0110089P=0

25、.002POG 8625Kung 2006年龄21岁,I-IIIA期,化疗后达CR/PR81784 MOPP/ABVD+IF4 MOPP/ABVD91(8-y EFS)82P=0.1519894P=0.78561预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCTNCIC/ECOG HD6:入组条件405例IA或IIA期除外低危病人单个淋巴引受侵IA肿块3 cm,ESR50除外高危病人大肿块或大纵隔腹腔受侵1994-2002计划入组450例提前终止研究：EORTC数据显示化疗加IF-RT优于扩大野照射Meyer RM,et al.JCO,23:4634,2005Meyer RM,et al.NEJM,36

26、6:399,201262分层随机分组放疗化疗组(n=203)预后好:STNI(n=64)预后不良:2 ABVD+STNI(n=139)Meyer RM,et al.JCO,23:4634-4642,2005预后好vs预后不良预后不良因素：40岁ESR50mm/h除外低危病人单个LN受侵IA加下列因素:肿块3cmESR10cm或1/3胸廓内径腹腔内LN受侵病理MC或LD4个部位受侵单纯化疗组4-6 ABVD(n=196)预后好或不良:ABVD x 2如果CR/CRu:+ABVD x 2如果CR/CRu:+ABVD x 4预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCTNCIC/ECOG HD6:入组和随

27、机临床I-IIA期、非大纵隔、10cm(n=405)63EFSMeyer RM,et al.JCO,23:4634-4642,2005OS预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCTNCIC/ECOG HD6:结果RTCTRTCTRTCTFFP64ABVDaloneSTNIABVDP全组低危组高危组OS(%)FFPS(%)EFS(%)OS(%)FFPS(%)EFS(%)OS(%)FFPS(%)EFS(%)9487859889899286838792809887868194780.040.050.600.950.820.640.040.0060.74预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCTNCIC/

28、ECOG HD6:长期结果Meyer RM,et al.NEJM,366:399,20126512年OS94%vs 87%OS12年FFFS87%vs 92%FFFS预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCTNCIC/ECOG HD6:长期结果RTCTRTCTMeyer RM,et al.NEJM,366:399,20126612年OS92%vs 81%OS12年OS86%vs 94%FFFS预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCTNCIC/ECOG HD6:长期结果-亚组分析Meyer RM,et al.NEJM,366:399,201267全组死于HL第二肿瘤心脏疾病感染其他*ABVDalo

29、ne1264200STNIABVD24410235其他死因自杀呼衰溺水老年痴呆不明预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCTNCIC/ECOG HD6:死因Meyer RM,et al.NEJM,366:399,201268ABVDaloneSTNIABVD全组心血管疾病死亡冠状动脉疾病房颤心包炎或心肌炎101621210预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCTNCIC/ECOG HD6:并发症232621533Meyer RM,et al.NEJM,366:399,201269研究目的：预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射扩大野和高剂量照射已不再是标准治疗化疗+扩大野照射可以产生更多心血管疾病和

30、第二原发肿瘤延长化疗周期数或增加化疗强度同样增加第二原发肿瘤发生。不是比较单纯化疗和综合治疗的疗效预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCTNCIC/ECOG HD6:结论和思考Meyer RM,et al.JCO,23:4634,2005Meyer RM,et al.NEJM,201270Macdonald DA,et al.Ann Oncol,18:1690-1684,2007RTABVD(n=10)ABVD(n=23)EF分析IF分析(假设)野内野外野内+野外野内野外野内+野外33426220031625预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCTNCIC/ECOG HD6:失败原因放疗降低复

31、发!71预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCT非大肿块I-II,IIIA10 cm,纵隔肿块与胸廓内径 0.336 ABVD化疗后1990-2000:152例(原计划入组400例)接受EF或IFMeyer RM,et al.JCO,23:4634-4642,2005MSKCC:入组条件72Meyer RM,et al.JCO,23:4634-4642,2005预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCTMSKCC:临床特点ABVD+RT(n=76)ABVD(n=76)P性别病理0.050.05男性(例数)NSMCLP未分类38(50%)59(78%)7(9%)8(11%)2(3%)49(64%)56

32、(74%)14(18%)6(8%)0(0%)73Meyer RM,et al.JCO,23:4634-4642,2005预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCTMSKCC:临床分期ABVD+RT(n=76)ABVD(n=76)P临床分期0.05IAIIAIIBIIIA9(12%)51(67%)7(9%)9(12%)19(25%)37(49%)9(12%)11(14%)74预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCTMSKCC:结果ABVD+RTABVD+RTMeyer RM,et al.JCO,23:4634-4642,200575预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCT单中心入组缓慢:10年152例,

33、每年15例例数少,不能检测20%的差别两组可比性差,化疗组分期更早包括了部分IIIA期76例应接受放疗中,11例(14%)未接受Meyer RM,et al.JCO,23:4634-4642,2005MSKCC:缺陷76儿童早期HL综合治疗和单纯化疗RCT研究者CCG 5942Nachman 2002入组条件年龄0.05IndiaLaskar 2004I-IV期,化疗后CR(47%15岁)95846 ABVD+EF/IF6 ABVD88(8-y EFS)76P=0.0110089P=0.002POG 8625Kung 2006年龄21岁,I-IIIA期,化疗后达CR/PR81784 MOPP/

34、ABVD+IF4 MOPP/ABVD91(8-y EFS)82P=0.1519894P=0.78577Nachman JB.JCO,20:3765-3771,2002单纯化疗和综合治疗随机对照CCG-5942:随机分组Group I:COPP/ABV x 4Group II:COPP/ABV x 6Group III:Ara-C/Vp-16,COPP/ABV,CHOP x 4疗效评价PRLD-IFRT失败其它治疗21 Gy LD-IFRTCR随机分组LD-IFRT No78Nachman JB.JCO,20:3765-3771,2002单纯化疗和综合治疗随机对照CCG-5942:结果化疗+放疗

35、化疗P按计划治疗3年EFS(%)92870.057按实际治疗3年EFS(%)3年OS(%)939885990.0020.9EFS79Nachman JB.JCO,20:3765-3771,2002单纯化疗和综合治疗随机对照CCG-5942:结果CT+RTno RTPEFS(3 years)0.002全组低危组中危组高危组93%100%88%91%85%89%83%79%80India:入组条件单纯化疗和综合治疗随机对照Laskar s,et al.JCO,22:62-68,2004首程治疗HD I-IV期55%为I-II期年龄70岁,47%15岁WHO评分:0-3分81单纯化疗和综合治疗随机对

36、照India:随机分组Laskar s,et al.JCO,22:62-68,2004随机分组6 ABVD CR(251例)(179例)未做放疗放疗20 Gy82单纯化疗和综合治疗随机对照India:结果Event-free SurvivalOverall SurvivalLaskar s,et al.JCO,22:62-68,200483儿童HL化疗后的放射治疗Dorffel W,et al.JCO,31:1562,2013GPOG-HD95:治疗计划84儿童HL化疗后的放射治疗Dorffel W,et al.JCO,31:1562,2013GPOG-HD95:PFS85预后好早期HL综合治

37、疗和单纯化疗RCT没有充分证据证明预后好早期HL可以单纯化疗3项随机研究都证明,化疗+放疗提高了EFS或DFS!2项RCT:儿童I-IV期化疗达CR后放疗同样提高了EFS或DFS!(2/3)NCIC-HD6在综合治疗组中照射野不适当(EF),远期死亡两组相同MSKCC的研究例数少,两组无可比性结论86预后好早期HD正在进行的研究GHSG HD1687早期HL的治疗预后好早期HL的治疗预后不良早期HL的治疗88预后不良早期HD化疗方案和周期数研究入组条件例数治疗方案5年FFTF(%)5年OS(%)EORTC-H8UGHSG-HD11(2010)I和II期,预后不良预后不良I-II期3363333

38、273563473413516 MOPP/ABV+IF4 MOPP/ABV+IF4 MOPP/ABV+STNI4 ABVD+IF(30 Gy)4 ABVD+IF(20 Gy)4 BEACOPP+IF(30 Gy)4 BEACOPP+IF(20 Gy)84(5年)888785.381.1*87.086.8P0.05GHSG-HD14(2012)预后不良I-II期7277044 ABVD+IF(30 Gy)2 BEACOPP+2 ABVD+IF(30 Gy)87.794.8P0.00196.897.2P=0.7389预后不良早期HD综合治疗随机对照研究HGSG HD11:随机分组随机分组4 ABV

39、D+IF 30 Gy(n=356)4 ABVD+IF 20 Gy(n=347)4 BACOPP+IF 30 Gy(n=341)4 BACOPP+IF 20 Gy(n=351)Eich HT,et al.JCO,28:4199-4206,201090预后不良早期HD治疗RCT研究入组条件例数治疗方案5年PFS(%)5年OS(%)GHSG-HD11(2010)预后不良I-II期3563473413514 ABVD+IF(30 Gy)4 ABVD+IF(20 Gy)4 BEACOPP+IF(30 Gy)4 BEACOPP+IF(20 Gy)85.381.1*87.086.8P0.0591预后不良早期

40、HD综合治疗放疗剂量RCTGHSG HD11:不同化疗方案和照射剂量比较Eich HT,et al.JCO,28:4199,201092预后不良早期HL综合治疗和单纯化疗RCT研究者GATLA/GLATHEMPavlovsky S,1988入组条件预后好或不良临床I-II期预后不良亚组例数亚组分析治疗方案3 CVPP+IF+3 CVPP6 CVPPDFS(%)84(7年)66P0.001OS(%)7534P16岁,非大纵隔或非大肿块I-IIA期预后不良亚组2031962 ABVD+STNI/STNI4-6 ABVD95(PFS)88P=0.0049295P=0.4MexicoAviles,19

41、88大肿块I-II期3073 ABVD+IF+3 ABVD6 ABVD76(12年)48P0.018859P0.0193大纵隔早期HD的治疗结果单纯放疗单纯化疗综合治疗P值Stanford10-y FFR10-y OS45%74%81%84%0.030.09NCI10-y FFR10-y OS49%44%89%80%0.0530.05594短疗程化疗加低剂量受累野照射是预后不良早期HD的标准治疗原则！95早期HD的综合治疗化疗方案和周期放射治疗缩小放疗靶区减少照射剂量有效和毒副作用少的化疗方案最佳化疗周期数96最佳化疗方案早期HD的综合治疗97预后不良早期HD化疗方案RCT含阿霉素方案优于不含

42、方案(1)研究时间例数研究方案10年EFS(%)10年OS(%)EORTC H6U 1982-19881511653 ABVD+斗蓬+3 ABVD3 MOPP+斗蓬+3 MOPP90(FFTF)68P0.00018787P=0.52EORTC H7U 1988-19921951946 MOPP/ABVD+IF6 EBVP+IF8868P0.059810年OS(%)研究Milan时间1974-1982例数3633研究方案3 ABVD+IF+3 ABVD3 MOPP+IF+3 MOPP10年EFS(%)72(5FFP)66P=0.2GATLA1986-199292843 CVPP+IF+3 CVP

43、P3 AOPE+IF+3 AOPE85(5年)66P0.0099587P=0.16IIL(Pavone,2008)1997-200892894 ABVD+IF3 EVE+IF95(5 RFS)78P=0.0059696P=0.426预后不良早期HD化疗方案RCT含阿霉素方案优于不含方案(2)99预后不良早期HD化疗方案RCTABVD vs BEACOPP(3)研究EORTC H9U时间1988-1992入组条件预后不良,临床I-II期例数336333327研究方案6 ABVD+IF(36 Gy)4 ABVD+IF4 BEACOPP+IF10年EFS(%)84(5年)888710年OS(%)88

44、(10年)8584GHSG HD11(Eich,2010)1998-2003预后不良,临床I-II期3563473413514 ABVD+IF(30 Gy)4 ABVD+IF(20 Gy)4 BEACOPP+IF(30 Gy)4 BEACOPP+IF(20 Gy)85.3(5)81.1*87.086.8*P0.05GHSG HD14(von Tresckow,2012)2003-2008预后不良,临床I-II期7277044 ABVD+IF(30 Gy)2 BEACOPP+2 ABVD+IF87.7(5)94.8P0.00197.0(5)97.0P=0.73100Noordijk EM,et

45、al.JCO,24:3128-35,2006Int J Radiat Oncol Biol Phys,1997早期HD综合治疗不同化疗方案比较EORTC-H7U(unfavorable):结果6 EBVP+IF(N=194)MOPP/ABV+IF(N=195)P10年EFS(%)10年OS(%)687988870.0010.0175101预后不良早期HD化疗方案RCTGHSG-HD14102Von Tresckow,et al.JCO,30:907,2012预后不良早期HD综合治疗不同化疗方案比较GHSG-HD14(unfavorable):结果4 ABVD+IF(N=727)2 ABVD+2

46、BEACOPP+IF(N=704)P5年FFTF(%)5年PFS(%)5年OS(%)87.789.196.894.895.497.20.0010.055年OS(%)97.196.6P0.05GHSG-HD7IA和IIA,无大肿块3163112 ABVD+EFSTNI(30Gy)+IF(10Gy)88(7-y)67P0.00019492P=0.43SWOG-9133NCIC-ECOGEORTC-H8FIA和IIA,无大肿块IA和IIA,无大肿块预后好的IA-IIB期3 ADM+VCR+STNISTNI2 ABVD+STNI4-6 ABVD+STNI3 MOPP/ABV+IFSTNI9481正进行

47、正进行预后好早期HD综合治疗化疗周期数106预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCTGHSG HD10：化疗周期数比较Engert A,et al.NEJM,363:640-652,2010107预后不良早期HD化疗方案和周期数研究入组条件例数治疗方案5年FFTF(%)5年OS(%)EORTC-H8UGHSG-HD11(2010)I和II期,预后不良预后不良I-II期3363333273563473413516 MOPP/ABV+IF4 MOPP/ABV+IF4 MOPP/ABV+STNI4 ABVD+IF(30 Gy)4 ABVD+IF(20 Gy)4 BEACOPP+IF(30 Gy)4 B

48、EACOPP+IF(20 Gy)84(5年)888785.381.1*87.086.8P0.05GHSG-HD14(2012)预后不良I-II期7277044 ABVD+IF(30 Gy)2 BEACOPP+2 ABVD+IF(30 Gy)87.794.8P70Engert A,et al.JCO,21:3601-3608,2003114预后不良早期HD照射野大小GHSG HD8:随机分组随机分组4 COPP/ABVD+EFEF 30 Gy+IF 10 Gy(大肿块)4 COPP/ABVD+IFIF 30 Gy+IF 10 Gy(大肿块)Engert A,et al.JCO,21:3601-3

49、608,2003115预后不良早期HD照射野大小GHSG HD8:近期疗效Engert A,et al.JCO,21:3601-3608,2003EF(n=532)IF(n=532)PCR率(%)病变进展(%)复发率(%)死亡率(%)98.50.86.48.197.21.97.76.40.050.050.050.05116预后不良早期HD照射野大小GHSG HD8:结果EFIFP5年无进展生存率(%)5年总生存率(%)85.80.884.21.90.050.05Engert A,et al.JCO,21:3601-3608,2003117Engert A,et al.JCO,21,2003预后

50、不良早期HD照射野大小GHSG HD8:近期毒副作用EF(%)n=532IF(%)N=532PWHO分级恶心或呕吐白细胞减少血小板减少胃肠道毒性0.0010.0010.0010.050.05Sasse S,et al.AnnOncol,2012120第二原发肿瘤发生率Sasse S,et al.Ann Oncol,23:2953,2012化疗+EF(n=532,%)化疗+IF(n=532,%)P0.20.05第二原发肿瘤AML/MDSNHL实体瘤其他58,10.9%11,2.1%9,1.7%37,7.0%1,0.2%45,8.5%4,0.8%10,1.9%31,5.8%0,0%AML/MDS发