胺碘酮应用指南课件.pptx
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- 胺碘酮 应用 指南 课件
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1、胺碘酮抗心律失常治疗胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(应用指南(20082008)药理与电生理作用机制药理与电生理作用机制-1胺碘酮是以胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂,兼具类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂,兼具、类抗心律失常药物的电生理作用。包括:类抗心律失常药物的电生理作用。包括:(1 1)轻度阻断钠通道()轻度阻断钠通道(类作用),与静息态和失活态钠类作用),与静息态和失活态钠通道亲和力较大,与激活态钠通道亲和力小,使其从失通道亲和力较大,与激活态钠通道亲和力小,使其从失活态恢复显著延长,通道开放概率减少,表现电压和使活态恢复显著延长,通道开放概率减少,表现电压和使用依赖阻滞(
2、在较小负向钳制电压、较快除极频率时阻用依赖阻滞(在较小负向钳制电压、较快除极频率时阻滞作用加强),但没有滞作用加强),但没有类抗心律失常药物的促心律失类抗心律失常药物的促心律失常作用。常作用。(2 2)阻断钾通道()阻断钾通道(类作用)。胺碘酮可同时抑制慢、快类作用)。胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流(成分的延迟整流钾电流(I IKsKs、I IKrKr),特别是开放状态的),特别是开放状态的I IKsKs 。此外,胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流。此外,胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流(I IKurKur)和内向整流钾电流()和内向整流钾电流(I IKlKl)。)。药理
3、与电生理作用机制药理与电生理作用机制-2(3 3)阻滞)阻滞L L型钙通道(型钙通道(类作用),抑制早期后除极和延迟类作用),抑制早期后除极和延迟后除极。后除极。(4 4)非竞争性阻断)非竞争性阻断和和受体,扩张冠状动脉,增加其血受体,扩张冠状动脉,增加其血流量,减少心肌耗氧,扩张外周动脉,降低外周阻力。流量,减少心肌耗氧,扩张外周动脉,降低外周阻力。胺碘酮有类似胺碘酮有类似受体阻滞剂的抗心律失常作用(受体阻滞剂的抗心律失常作用(类作类作用),但作用较弱,因此可与用),但作用较弱,因此可与受体阻滞剂合用。就整受体阻滞剂合用。就整体电生理而言,胺碘酮延长动作电位时程,但基本不诱体电生理而言,胺碘
4、酮延长动作电位时程,但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速(室速)。这是因为胺碘酮发尖端扭转型室性心动过速(室速)。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程,但不诱发后除极虽可延长心房和心室的动作电位时程,但不诱发后除极电位,不增加复极离散。胺碘酮对电重构的肥厚心肌细电位,不增加复极离散。胺碘酮对电重构的肥厚心肌细胞急性电生理反应有利于其在抗心律失常中的应用。静胞急性电生理反应有利于其在抗心律失常中的应用。静脉注射胺碘酮显示,脉注射胺碘酮显示,、类的药理作用较快,类的药理作用较快,类药理起效时间较长。类药理起效时间较长。药理与电生理作用机制药理与电生理作用机制-3胺碘酮的电生理作用主要表现在
5、抑制窦房结和房室交界区的胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性,减慢心房。房室结和房室旁路传导,延长心房自律性,减慢心房。房室结和房室旁路传导,延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期,延长旁路前肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期,延长旁路前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用,向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用,可抗心房颤动(房颤)和心室颤动(室颤),可治疗房可抗心房颤动(房颤)和心室颤动(室颤),可治疗房性心动过速(房速)和室速,也可治疗房室结折返性心性心动过速(房速)和室速,也可治疗房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。尽管胺碘酮
6、延长动过速和房室折返性心动过速等。尽管胺碘酮延长QT/QTcQT/QTc间期,但尖端扭转型室速不常见(发生率间期,但尖端扭转型室速不常见(发生率1%1%)。)。胺碘酮的多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失常药。胺碘酮的多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失常药。药代动力学药代动力学胺碘酮药代动力学复杂。口服生物利用度平均为胺碘酮药代动力学复杂。口服生物利用度平均为50%50%(变化(变化范围范围22%22%86%86%),血药浓度和剂量呈线性相关。胺碘酮),血药浓度和剂量呈线性相关。胺碘酮具有高度脂溶性,广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤及其具有高度脂溶性,广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤及其他组织,分布
7、容积大(可达他组织,分布容积大(可达60L/kg60L/kg);主要通过肝脏细);主要通过肝脏细胞色素胞色素P450P450系统代谢,经粪便排泄;几乎不经肾脏清除系统代谢,经粪便排泄;几乎不经肾脏清除(尿排泄(尿排泄1%1%),故可用于肾功能减退的患者且无需调),故可用于肾功能减退的患者且无需调整剂量。胺碘酮口服起效及清除均慢,口服需数天至数整剂量。胺碘酮口服起效及清除均慢,口服需数天至数周起效。静脉注射后由于胺碘酮从血浆再分布于组织中,周起效。静脉注射后由于胺碘酮从血浆再分布于组织中,血浆中药物浓度下降较快。胺碘酮清除半衰期长,长期血浆中药物浓度下降较快。胺碘酮清除半衰期长,长期用药在停药后
8、用药在停药后3 310d10d血浓度降低至初始浓度的血浓度降低至初始浓度的50%50%。之后。之后随着组织储存药物的排出进入较长的终末半衰期,可持随着组织储存药物的排出进入较长的终末半衰期,可持续续1313142d142d。胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有。胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性,且比胺碘酮的清除半衰期更长。药理活性,且比胺碘酮的清除半衰期更长。临临 床床 应应 用用在房颤和房扑中的应用在房颤和房扑中的应用-概述概述 房颤是最常见的心律失常,而且患病率随着年龄房颤是最常见的心律失常,而且患病率随着年龄增长。中国房颤患者在年龄分布、病因及相关因增长。中国房颤患者在年龄分
9、布、病因及相关因素、房颤类型、脑卒中危险因素等流行病学特点素、房颤类型、脑卒中危险因素等流行病学特点与国外报道相似。房颤虽不即刻导致生命危险,与国外报道相似。房颤虽不即刻导致生命危险,但可造成程度不同的症状及血流动力学障碍,尤但可造成程度不同的症状及血流动力学障碍,尤其伴有明显器质性心脏病时可能使心脏功能恶化,其伴有明显器质性心脏病时可能使心脏功能恶化,出现低血压、休克或心力衰竭(心衰)加重。在出现低血压、休克或心力衰竭(心衰)加重。在有危险因素的患者中易发生血栓栓塞。房颤根据有危险因素的患者中易发生血栓栓塞。房颤根据发作情况分为初发性、阵发性、持续性及永久性。发作情况分为初发性、阵发性、持续
10、性及永久性。在房颤和房扑中的应用在房颤和房扑中的应用-概述概述房颤的药物处理策略为:房颤的药物处理策略为:(1 1)将房颤转复并维持窦性节律(节律控制);)将房颤转复并维持窦性节律(节律控制);(2 2)不转复房颤,控制心室率(室率控制)。)不转复房颤,控制心室率(室率控制)。近年来非药物治疗房颤不断取得进展,但药物仍是多数近年来非药物治疗房颤不断取得进展,但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施。虽然四类抗心律失常药对房房颤患者的主要治疗措施。虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用,但以胺碘酮循证医学的资颤都能起到不同的治疗作用,但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与其他药物或安慰剂对比,
11、胺碘酮对房颤的料最丰富。与其他药物或安慰剂对比,胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律(窦律)的总体疗效较转复、防止复发、维持窦性心律(窦律)的总体疗效较其他药物为好,且负性肌力作用和促心律失常作用少,其他药物为好,且负性肌力作用和促心律失常作用少,故适用于多种临床情况。多中心临床试验证明,在急性故适用于多种临床情况。多中心临床试验证明,在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时,当其他抗心心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时,当其他抗心律失常药属于禁忌时,推荐应用胺碘酮,故此成为重症律失常药属于禁忌时,推荐应用胺碘酮,故此成为重症情况合并房颤时的首选药物。情况合并房颤时的首选药物。1.1
12、1.1 用于转复房颤:用于转复房颤:已经有多项临床研究证实,胺碘酮可转复新近发生的房颤,已经有多项临床研究证实,胺碘酮可转复新近发生的房颤,其转复作用优于安慰剂,房颤持续时间超过其转复作用优于安慰剂,房颤持续时间超过48h48h者益处更者益处更明显。但就即刻转复房颤的作用,胺碘酮并不优于多非明显。但就即刻转复房颤的作用,胺碘酮并不优于多非利特、氟卡尼或普罗帕酮。因此房颤指南中将其作为转利特、氟卡尼或普罗帕酮。因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物(复房颤的备选药物(aa类推荐、证据水平类推荐、证据水平A A)。需在短)。需在短时间转复房颤者,可选用静脉胺碘酮。血流动力学稳定、时间转复房颤者,
13、可选用静脉胺碘酮。血流动力学稳定、已超过已超过48h48h的房颤,可选胺碘酮口服。房颤已超过的房颤,可选胺碘酮口服。房颤已超过7d7d以上以上者,药物转复成功率降低,此时胺碘酮常用作电复律的者,药物转复成功率降低,此时胺碘酮常用作电复律的准备用药,通常选静脉或口服胺碘酮。如不能转复,施准备用药,通常选静脉或口服胺碘酮。如不能转复,施行电复律,由此增加电复律成功机会,并减少电除颤次行电复律,由此增加电复律成功机会,并减少电除颤次数,复律后又可减少房颤复发,维持稳定窦律。胺碘酮数,复律后又可减少房颤复发,维持稳定窦律。胺碘酮配合电复律为房颤复律的配合电复律为房颤复律的aa类推荐、证据水平类推荐、证
14、据水平B B。1.21.2 用于房颤后维持窦律:用于房颤后维持窦律:目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物。由于临床目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物。由于临床试验中所选房颤的类型、年龄、心脏病等情况及病程不同,胺碘酮试验中所选房颤的类型、年龄、心脏病等情况及病程不同,胺碘酮在房颤复律后维持窦律结果的可比性差。多项临床试验及荟萃分析在房颤复律后维持窦律结果的可比性差。多项临床试验及荟萃分析显示,胺碘酮在维持窦律方面优于其他抗心律失常药物。国内研究显示,胺碘酮在维持窦律方面优于其他抗心律失常药物。国内研究亦显示,胺碘酮维持窦律的亦显示,胺碘酮维持窦律的1 1年有效率为年有
15、效率为67.5%67.5%71.8%71.8%。AFFIRMAFFIRM亚组亚组研究显示,在维持窦律方面,胺碘酮明显优于索他洛尔和研究显示,在维持窦律方面,胺碘酮明显优于索他洛尔和类抗心类抗心律失常药物。虽然药物引起的不良反应比较常见,但在中途停药及律失常药物。虽然药物引起的不良反应比较常见,但在中途停药及促心律失常方面,胺碘酮少于促心律失常方面,胺碘酮少于类抗心律失常药物。房颤复律后是类抗心律失常药物。房颤复律后是否长期用胺碘酮维持窦律,取决于多种因素。房颤频发者或不用药否长期用胺碘酮维持窦律,取决于多种因素。房颤频发者或不用药物不能保持窦律者,需长期用胺碘酮。对于初发房颤,不论自发终物不能
16、保持窦律者,需长期用胺碘酮。对于初发房颤,不论自发终止或复律终止,都不主张加用胺碘酮。由于胺碘酮的心外副作用多,止或复律终止,都不主张加用胺碘酮。由于胺碘酮的心外副作用多,长期应用应先进行效益风险评估。胺碘酮不用于房颤的一级预防。长期应用应先进行效益风险评估。胺碘酮不用于房颤的一级预防。1.31.3 用于控制房颤心室率:用于控制房颤心室率:房颤不能转复为窦律或无需转复时,应该将心室率控制房颤不能转复为窦律或无需转复时,应该将心室率控制到合理范围。在无禁忌证患者,急性期首选的药物是静到合理范围。在无禁忌证患者,急性期首选的药物是静脉脉受体阻滞剂或钙拮抗剂。伴有心功能降低的重症患受体阻滞剂或钙拮抗
17、剂。伴有心功能降低的重症患者,洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选。静脉应用胺碘者,洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选。静脉应用胺碘酮控制房颤心室率与地尔硫卓疗效相当,低血压发生率酮控制房颤心室率与地尔硫卓疗效相当,低血压发生率较少。在其他药物控制无效或有禁忌时,静脉胺碘酮为较少。在其他药物控制无效或有禁忌时,静脉胺碘酮为aa类推荐。口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房类推荐。口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤的室率控制。如果颤的室率控制。如果受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛(单独或联合应用)无效,房室结消融加起搏器也可选(单独或联合应用)无效,房室结消融加起搏器也可选择
18、。口服胺碘酮,虽然也可以降低快速房颤的心室率,择。口服胺碘酮,虽然也可以降低快速房颤的心室率,但长期应用可能有一定副作用,因此在欧美及我国处理但长期应用可能有一定副作用,因此在欧美及我国处理房颤的建议中,实际推荐类别仅为房颤的建议中,实际推荐类别仅为aa。1.4 1.4 在预激综合征伴房颤中的应用:在预激综合征伴房颤中的应用:小规模研究表明,静脉胺碘酮对于预激伴房颤有小规模研究表明,静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效,但应注意静脉用药后也有心室率加快导致室效,但应注意静脉用药后也有心室率加快导致室颤的报道。由于静脉胺碘酮起效相对慢,所以作颤的报道。由于静脉胺碘酮起效相对慢,所以作用有限。此时电复律应
19、作为首选。胺碘酮的长半用有限。此时电复律应作为首选。胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情判断和介入治疗决衰期可能会影响心律失常病情判断和介入治疗决策的选择。对于长期治疗,胺碘酮适用于合并器策的选择。对于长期治疗,胺碘酮适用于合并器质性心脏病且不宜行射频消融或其他措施无效时。质性心脏病且不宜行射频消融或其他措施无效时。血流动力学稳定的经旁路前传的房颤患者应用胺血流动力学稳定的经旁路前传的房颤患者应用胺碘酮为碘酮为bb类推荐。类推荐。1.51.5 在慢性心衰伴房颤中的应用:在慢性心衰伴房颤中的应用:胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善,产生促心律失常作用较其他胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善,产
20、生促心律失常作用较其他药物小。慢性心衰抗心律失常生存研究亚组分析(药物小。慢性心衰抗心律失常生存研究亚组分析(CHFCHFSTATSTAT)评价)评价了胺碘酮对慢性心衰患者房颤的作用,胺碘酮治疗组房颤转复较对了胺碘酮对慢性心衰患者房颤的作用,胺碘酮治疗组房颤转复较对照组更多见,房颤未转复者心室率明显减慢。接受胺碘酮治疗转复照组更多见,房颤未转复者心室率明显减慢。接受胺碘酮治疗转复为窦律组的生存改善。基线为窦律者应用胺碘酮可减少新发房颤的为窦律组的生存改善。基线为窦律者应用胺碘酮可减少新发房颤的出现。慢性心衰伴有症状性房颤,可考虑应用胺碘酮行节律控制,出现。慢性心衰伴有症状性房颤,可考虑应用胺碘
21、酮行节律控制,但属二线治疗,仅用于其他治疗不成功的病例,对于重症患者可静但属二线治疗,仅用于其他治疗不成功的病例,对于重症患者可静脉给药。慢性心衰合并无症状的房颤,衡量效益风险比,应选择脉给药。慢性心衰合并无症状的房颤,衡量效益风险比,应选择控制心室率的策略。控制心室率的策略。1.61.6 在急性心肌梗死伴房颤中的应用:在急性心肌梗死伴房颤中的应用:房颤可并发于急性心肌梗死,心室率多较快。原有房颤者发生急性房颤可并发于急性心肌梗死,心室率多较快。原有房颤者发生急性心肌梗死,因交感兴奋和心功能不全也使心室率加快。二者室率控心肌梗死,因交感兴奋和心功能不全也使心室率加快。二者室率控制都是基本治疗。
22、此时心肌对洋地黄较敏感,应慎用洋地黄控制心制都是基本治疗。此时心肌对洋地黄较敏感,应慎用洋地黄控制心室率,仅作为室率,仅作为aa类推荐,而此时静脉应用胺碘酮减慢心室率为类推荐,而此时静脉应用胺碘酮减慢心室率为类类推荐。推荐。1.71.7 与与受体阻滞剂联合在房颤中的应用:受体阻滞剂联合在房颤中的应用:胺碘酮与胺碘酮与受体阻滞剂合用,心脏性死亡、心律失常及猝死的相对受体阻滞剂合用,心脏性死亡、心律失常及猝死的相对危险均可能较单用其一者低。用药后心率减慢程度不因合用危险均可能较单用其一者低。用药后心率减慢程度不因合用受体受体阻滞剂而更明显,但应监测心率变化。已有其他指征使用阻滞剂而更明显,但应监测
23、心率变化。已有其他指征使用受体阻受体阻滞剂的患者,发生房颤需要加用胺碘酮,一般无需停用滞剂的患者,发生房颤需要加用胺碘酮,一般无需停用受体阻滞受体阻滞剂。剂。1.81.8 与血管紧张素与血管紧张素受体拮抗剂联合在房颤中的应用:受体拮抗剂联合在房颤中的应用:临床试验发现,胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂厄贝沙坦临床试验发现,胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂厄贝沙坦合用,可使维持窦律者明显增多,房颤未复发者的生存合用,可使维持窦律者明显增多,房颤未复发者的生存率明显高于复发者。其他血管紧张素率明显高于复发者。其他血管紧张素受体拮抗剂也应受体拮抗剂也应有类似的效应。有类似的效应。1.91.9 在房扑中的应用
24、:在房扑中的应用:房扑和房颤常合并存在,典型(房扑和房颤常合并存在,典型(型)房扑是大折返性房型)房扑是大折返性房性心律失常,心房率为性心律失常,心房率为250250350350次次/min/min,常呈,常呈2 2:1 1房室房室传导。房扑心室率较难控制,通常需要较高的药物剂量,传导。房扑心室率较难控制,通常需要较高的药物剂量,甚至两种或多种房室结阻滞剂联用。几项研究已经证实甚至两种或多种房室结阻滞剂联用。几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦律的有效性和安全性,但治胺碘酮对于房扑患者维持窦律的有效性和安全性,但治疗的病例有限。治疗疗的病例有限。治疗型房扑,射频消融优于胺碘酮和型房扑,射频
25、消融优于胺碘酮和其他抗心律失常药物。其他抗心律失常药物。几项小规模的临床研究提示,胺碘酮可终止多源性几项小规模的临床研究提示,胺碘酮可终止多源性房速。成人及儿童中已证实,胺碘酮可终止加速房速。成人及儿童中已证实,胺碘酮可终止加速性交界区自主心律。也可终止慢性持续性房速,性交界区自主心律。也可终止慢性持续性房速,并减少由此产生心动过速性心肌病的可能。胺碘并减少由此产生心动过速性心肌病的可能。胺碘酮终止房室结折返性心动过速和房室折返性心动酮终止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效,但应选择疗效更快或毒性作用小的药过速有效,但应选择疗效更快或毒性作用小的药物。长期治疗尽管有效,但难以控制复发
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