二代健保重点说明课件-2.ppt

1、行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance二代健保重點說明行政院衛生署中央健康保險局高屏業務組1行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance2全民健康保險法全民健康保險法 100.1.26總統令公布 第104條：本法施行日期，由行政院定之。實施前須完成之準備工作 修訂施行細則及相關法規命令 進行兩會合一之組織整併作業 妥善規劃保險費收繳之作業流程 加強對民眾宣導健保改革之具體內容行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance全民健保修法重點

2、全民健保修法重點(一一)一、提升政府之財務責任二、建立財務收支連動機制三、擴大民眾參與四、落實人人有保五、從嚴規定久居海外者(或民眾)之投保條件六、擴大保險費基、強化量能負擔精神3行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance七、節制資源使用，減少不當醫療八、多元計酬，為民眾購買健康九、實施藥品費用總額制度十、實施醫療科技評估十一、資訊公開透明十二、保障弱勢群體權益全民健保修法重點全民健保修法重點(二二)4行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance現制與二代健保之差異比較現制與二代健保之差異

3、比較政府負擔政府負擔5二代健保二代健保現制健保現制健保1.分擔分擔一般保險費：一般保險費：-6類14目比率同現制-新增之第4類第3目100%政府 補助(第第1010、2727條條)2.政府補助款及政府為雇主政府補助款及政府為雇主之之負擔總經費：負擔總經費：-不得低於整體保險費(不含其他法定收入)之36%(第第3 3條條)1.分擔一般保險費-依6類14目不同比率2.99年政府負擔經費(含補助款及政府為雇主之負擔)為34%一、提升政府之財務責任一、提升政府之財務責任11行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance政府承擔修法前之財務短絀政府承擔修

4、法前之財務短絀二代健保修法案實施前所累計之財務短絀，由政府分年編列預算撥補(第第102102條條)。6一、提升政府之財務責任一、提升政府之財務責任22行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance整併組織，調控收支整併組織，調控收支監理會費協會爭審會主管機關主管機關衛生福利部衛生福利部 監理保險業務（側重收入面）醫療費用協定與分 配（側重支出面）審議保險爭議事項健保會健保會 統合收支面統合收支面建立收支連動機制建立收支連動機制整併整併7二、建立財務收支連動機制二、建立財務收支連動機制11(第第5 5條條)行政院衛生署中央健康保險局Bureau

5、of National Health Insurance健保會之成員及權責健保會之成員及權責l 成員成員：被保險人、雇主、保險醫事服務提供者、專家學者、公正人士及有關機關代表；其中保險付費者代表之名額，不得少於1/2；且被保險人代表不得少於全部名額之1/3。權責權責：(一)保險費率之審議。(二)保險給付範圍之審議。(三)保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及分配。(四)保險政策、法規之研究及諮詢。(五)其他有關保險業務之監理事項。8二、建立財務收支連動機制二、建立財務收支連動機制22行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance擴大民眾參與擴大民

6、眾參與健保會健保會1.保險費率及保險給付範圍調整。2.年度醫療給付費用總額範圍。3.實施差額負擔之特殊材料品項及 日期。4.抑制資源不當耗用改善方案。5.健保業務有關之醫事服務機構財 務報告公開辦法。6.健保醫療品質資訊公開辦法。於審議、協議重要於審議、協議重要事項前，必要時辦事項前，必要時辦理公民參與活動。理公民參與活動。9三、擴大民眾參與三、擴大民眾參與行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance現制與二代健保之差異比較現制與二代健保之差異比較保險對象分類保險對象分類二代健保二代健保現制健保現制健保增列受刑人為第4類第 3目，共為6類15

7、目明定受刑人之保險費由中 央矯正主管機關全額補助6類14目同現制，但眷屬遭受家暴等經認定之情形，得不依附被保險人投保。1.依職業等身分分類：六類2.分被保險人及眷屬，眷屬應依附被保險人 投保。10四、落實人人有保四、落實人人有保行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance現制、二代健保之差異比較現制、二代健保之差異比較投保資格投保資格二代健保二代健保現制健保現制健保1.設有戶籍滿6 6個月個月，或領有 居留證件且在臺居留滿6 6個月個月 ，始得加保。2.不受6個月限制之例外：(1)設有戶籍之下列人員 a最近最近2 2年內曾有加保紀錄年內曾有加

8、保紀錄 者者 b在臺出生之新生兒 c政府駐外人員及其眷屬(2)受雇者1.設有戶籍滿4個月，或領 有居留證件且在臺居留滿 4個月，始得加保。2.不受4個月限制之例外：（1)設有戶籍之下列人員 a曾有加保紀錄者 b被保險人在臺出生之 新生兒(2)受雇者11五、從嚴規定久居海外者五、從嚴規定久居海外者(或民眾或民眾)之投保條件之投保條件行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance曾有加保紀錄而久居國外者，返國時馬上就可以投保，造成平時不繳保費，有病回國就醫之不公平現象。改善權利義務不對等現況改善權利義務不對等現況目前輿論認為不公平現象二代健保改革增

9、訂限制二年內二年內曾有加保紀錄者，返國方可立即加保，以適度保障留學生及海外工作者之就醫權益，並解決上開不合理現象之情形。加保等待期延長為六個月。12行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance現制與二代健保之差異比較現制與二代健保之差異比較保險費費基保險費費基二代健保二代健保現制健保現制健保1.一般保險費一般保險費：同現制。2.補充保險費補充保險費：(第第3131條條)所屬投保單位給付全年累 計4個月以上之獎金、非所屬 投保單位之薪資所得、執行 業務收入、股利所得、利息 所得、租金收入。1.經常性薪資為主2.雇主：營利所得3.專技人員：執行業

10、務所得13六、擴大保險費費基、強化量能負擔精神六、擴大保險費費基、強化量能負擔精神11行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance補充保險費率之調整補充保險費率之調整 新制實施第一年，補充保險費之法定費率為2%(第33條)自第二年起，補充保險費率應依本保險保險費率之成長率調整，其調整後之比率，由主管機關逐年公告 補充保險費率於本保險之保險費率達上限時，即不再增加14行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance現制與二代健保之差異比較現制與二代健保之差異比較保險對象保險費保險對象保險費二代健保

11、二代健保現制健保現制健保1.一般保險費一般保險費：同現制2.補充保險費補充保險費：(1)費率2%(2)依個人分別扣繳1.第第1-31-3類類：投保金額費率負擔比率2.第第4-64-6類類：平均保險費3.眷屬按被保險人保險費金 額計算，最多以三口計 (含本人最多以四口計）15六、擴大保險費費基、強化量能負擔精神六、擴大保險費費基、強化量能負擔精神22行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance保險對象保險對象：第1類第4類及第6類保險對象二代健保保險費一般保險費補充保險費投保薪資 x 30%30%x 4.91%x(1+依附眷口數)個人負擔比率個

12、人負擔比率一般費率一般費率眷屬人數最多眷屬人數最多3 3口口高額奬金高額奬金股利所得執行業務收入執行業務收入利息所得利息所得兼職所得兼職所得租金收入租金收入X 2%增收補充保險費增收補充保險費16註：註：1.補充保險費有免扣取之範圍規定補充保險費有免扣取之範圍規定 2.假設一般保險費率調整為假設一般保險費率調整為4.91%行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance免扣取補充保險費之範圍免扣取補充保險費之範圍l單次給付金額逾新臺幣一千萬元之部分l單次給付金額未達一定金額者l獎金：全年未超過4個月的投保金額之部分l第二類被保險人之薪資所得l依第

13、二十條規定以執行業務所得為投保金額者之執行業務收入 l已列入投保金額計算保險費之股利所得17行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance現制與二代健保之差異比較現制與二代健保之差異比較投保單位投保單位(雇主雇主)負擔負擔二代健保二代健保現制健保現制健保1.一般保險費一般保險費：同現制2.補充保險費補充保險費：(每月支付之薪資所得總每月支付之薪資所得總 額額-其受雇者之投保金額其受雇者之投保金額 總額總額)補充保險費率(2%)受雇者保險費（投保金額費率）60%（1+0.7）18註：0.7為平均眷口數行政院衛生署中央健康保險局Bureau of

14、National Health Insurance投保單位投保單位：第1類第1目至第3目之投保單位保險單位(雇主)二代健保保險費一般保險費補充保險費投保薪資 x 60%60%x 4.91%x(1+平均眷口數)雇主分擔比率雇主分擔比率一般費率一般費率X 2%投保單位之保險費計算方式投保單位之保險費計算方式(雇主支付薪資總額薪資總額受雇員工投保金額總額投保金額總額)19行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance設計投保單位補充保險費之意涵設計投保單位補充保險費之意涵 雇主（投保單位）針對其每月所支付薪資總額與其受雇者每月投保金額總額間之差額，增

15、列為計費基礎，收取補充保險費，以平衡雇主負擔整體平衡雇主負擔整體保險經費比例，且使各行業別雇主間的負擔更趨保險經費比例，且使各行業別雇主間的負擔更趨公平公平。讓企業就經常性薪資以外的用人費用負擔一定的補充保險費，可降低刻意調整員工薪資結構的動機，回歸員工應得的酬勞項目與金額，反而能改回歸員工應得的酬勞項目與金額，反而能改善現行制度下所可能產生的規避行為善現行制度下所可能產生的規避行為。20行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance政府二代健保保險費政府一般保險費負擔政府補充保險費負擔投保薪資 x 負擔比例 x 4.91%x(1+眷口數註註)

16、一般費率一般費率政府分擔之保險費計算方式政府分擔之保險費計算方式(全年保險經費全年保險經費-法定收入法定收入)36%36%(政府一般保費負擔政府一般保費負擔)政府為雇主或補助政府為雇主或補助1-31-3類類政府補助政府補助4-64-6類：類：平均保費 x 負擔比例 x(1+眷口數)註註:政府為雇主或補助第1類1-3目保險費時，眷口數係以平均眷口數計繳保險費。21行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance提高醫事機構虛、浮報提高醫事機構虛、浮報罰鍰罰鍰上限上限訂定不予特約之條件及違約處理之相關辦法 特管法第81條：以不正當行為或以虛偽之證明、

17、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰。22七、節制資源使用，減少不當醫療七、節制資源使用，減少不當醫療11行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance未依規定未依規定之之就醫，不予保險給付就醫，不予保險給付對於多次重複就醫、過度使用醫療資源之保險對象，將進行輔導與就醫協助，但情況緊急時不在此限情況緊急時不在此限。就醫輔導就醫輔導(第第4040條條)指保險對象有重複就醫、多次就醫或不當指保險對象有重複就醫、多次就醫或不當醫療利用情形時，針對保險對象進行就醫醫療利用情形

18、時，針對保險對象進行就醫行為瞭解、適當醫療衛教、就醫安排及協行為瞭解、適當醫療衛教、就醫安排及協助。助。23七、節制資源使用，減少不當醫療七、節制資源使用，減少不當醫療22行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance現制、二代健保之差異比較現制、二代健保之差異比較醫療費用支付原則醫療費用支付原則二代健保二代健保現制健保現制健保配合多元支付制度多元支付制度之採行，以同病、同品質同酬為支付原則，並增加得以論人計酬之支付方式，實施家庭責任醫師制度。同病同酬為原則24八、多元計酬，為民眾購買健康八、多元計酬，為民眾購買健康 行政院衛生署中央健康保險局

19、Bureau of National Health Insurance現制、二代健保之差異比較現制、二代健保之差異比較藥品費用目標藥品費用目標二代健保二代健保現制健保現制健保1.改採藥品費用目標。2.訂定每年藥品費用目標，超出之額度，自當季之醫療給付費用總額中扣除，並依其額度修正次一年之藥品給付項目及支付標準。1.按藥價基準每點一元支付。2.分階段實施門診藥品費用支 出目標制；超出藥品費用目 標之部分額度，自當季之醫 療給付費用總額中扣除，並 於下年度調整藥價基準。25註：是否實施藥品費用目標制，依第註：是否實施藥品費用目標制，依第6161條內容須由健保會條內容須由健保會協商決定。協商決定。九

20、、實施藥品費用目標九、實施藥品費用目標 行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance藥品費用藥品費用目標之重點目標之重點 當實施藥品費用目標時，對於超出預先設定之目標額度時，超出部分應自醫療給付費用總額中扣除，予以支應超出之藥品費用。另外，超出預先所設定目標之額度時，須於次一年度修正藥物給付項目及支付標準，也就是做為藥價調整之額度。26行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance現制、二代健保之差異比較現制、二代健保之差異比較醫療科技評估醫療科技評估二代健保二代健保現制健保現制健保增訂醫療服

21、務及藥物給付項目及支付標準訂定前，保險人得先辦理醫療科技評估，並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及健保財務，以確保醫療給付之合理性及醫療服務品質。未於健保法中明定。27十、實施醫療科技評估十、實施醫療科技評估11行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance28 配合新醫療科技發展(含：昂貴的醫療給付項目、藥品或特殊材料）辦理醫療科技評估，於每年協商總額之支付標準新增預算中，持續辦理新增項目 高科技診療項目介紹：邀請相關學會、專家或申請院所發表介紹新醫療科技 蒐集國內辦理醫療科技評估之機構相關作業(如CDE)，未來將研議委由國內醫療科技評

22、估機構辦理健保新診療項目醫療科技評估之作業醫療科技評估醫療科技評估未來方向未來方向行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance資訊公開透明資訊公開透明會議實錄公開(健保會、醫療服務及藥物給付項目及支付標準討論會、年度總額協定會議)參與代表之利益揭露 (第5、41、61條)特約醫事服務機構之財務報告財務報告(申報費用一定數額以上一定數額以上者者)資產負債表、收支餘絀表、淨值變動表、現金流量表、醫務收入明細表、醫務成本明細表特約醫院每日公布保險病床使用情形（第67條)保險人每月公布各特約醫院保險設置比率（第67條)公開醫療品質資訊健保會討論（第7

23、4條)特約醫事服務機構重大違規資訊（第81條)29行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance不予拒絕給付不予拒絕給付之狀況之狀況經濟困難者遭受家庭暴力受保護者非有經濟能力但拒不繳納保險費者，於未繳清保險費或滯納金前民眾有錢不繳時，始能拒絕給付。拒絕給付條件從嚴認定拒絕給付條件從嚴認定拒絕給付拒絕給付30十二、保障弱勢群體權益十二、保障弱勢群體權益11行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance減輕弱勢群體就醫負擔減輕弱勢群體就醫負擔1.門診及住院部分負擔同現制，但居 家照護部分負擔調降為5%。2.重大傷病、分娩及山地離島地區就 醫可免部分負擔；另新增於醫療資 源缺乏地區就醫，可減免部分負擔。31十二、保障弱勢群體權益十二、保障弱勢群體權益22行政院衛生署中央健康保險局Bureau of National Health Insurance敬請指教敬請指教32