乳腺旋切(课堂)课件.pptx

1、超声配合麦默通超声配合麦默通手术操作规范手术操作规范超声引导的麦默通乳腺微创旋切手术超声引导的麦默通乳腺微创旋切手术一、术前准备一、术前准备3CONFIDENTIAL术术前准前准备备 成功完成的成功完成的VABVAB必要条件：必要条件：-麦默通机器一台；麦默通机器一台；-高频超声一台高频超声一台,探头探头7.5MHz,5cm7.5MHz,5cm长（可更加清晰和准确长（可更加清晰和准确地显示病灶，监视穿刺针的部位，方向）；地显示病灶，监视穿刺针的部位，方向）；-同时要求操作者对超声有一定的基础知识和操作经验。同时要求操作者对超声有一定的基础知识和操作经验。常规检查：常规检查：-血常规血常规-艾滋

2、病、出凝血时间艾滋病、出凝血时间-胸片胸片-心电图心电图-血压等。血压等。4CONFIDENTIAL手手术术物品物品 麦默通麦默通EXEX手柄、手柄、HH8BEXHH8BEX穿刺针穿刺针2 2根，桶根，桶2 2个。个。手术包准备：直钳，弯钳，尖刀片，纱布，剪刀，腔手术包准备：直钳，弯钳，尖刀片，纱布，剪刀，腔镜套，镜套，1 1个盘子，个盘子，3 3个量杯，洞巾等。个量杯，洞巾等。药品准备：生理盐水，肾上腺素，利多卡因，碘伏。药品准备：生理盐水，肾上腺素，利多卡因，碘伏。其他工具准备：其他工具准备：5ml5ml注射器，注射器，9 9号长针头（上海康德号长针头（上海康德莱公司，黄色），无菌石蜡油莱

3、公司，黄色），无菌石蜡油/耦合剂，引流条，标耦合剂，引流条，标本袋，棉垫，绷带，手套，腔镜套本袋，棉垫，绷带，手套，腔镜套2 2个个 超声引导的麦默通乳腺微创旋切手术超声引导的麦默通乳腺微创旋切手术二、术中二、术中6CONFIDENTIAL体位体位患者取仰卧位，必要时侧卧患者取仰卧位，必要时侧卧患侧手臂外展，暴露手术视野患侧手臂外展，暴露手术视野7CONFIDENTIAL手手术术步步骤骤超声引导下的麦默通肿瘤切除，对定位技术要求较高。超声引导下的麦默通肿瘤切除，对定位技术要求较高。-定位的准确与否是手术成功和失败的关键。定位的准确与否是手术成功和失败的关键。先探测乳腺病灶，对可扪及的病灶用超声

4、定位，以确定肿物先探测乳腺病灶，对可扪及的病灶用超声定位，以确定肿物的部位、大小、形状、数量，并用标记笔标明。的部位、大小、形状、数量，并用标记笔标明。确定切口位置，常规碘伏消毒，铺无菌巾。确定切口位置，常规碘伏消毒，铺无菌巾。体位及切口选择超声可见类圆形肿瘤影像8CONFIDENTIAL麻醉麻醉在超声引导下，将在超声引导下，将0.75%-1%0.75%-1%利多卡因按顺序分别在利多卡因按顺序分别在预计切口位置，穿刺针道，病灶周围注射。预计切口位置，穿刺针道，病灶周围注射。v麻药注射方式麻药注射方式:1 1、把麻药打在乳后间隙，起到神经阻滞作用。、把麻药打在乳后间隙，起到神经阻滞作用。这种方法

5、能始终保持超声影像的清晰。这种方法能始终保持超声影像的清晰。2 2、把麻药打在肿物四周。、把麻药打在肿物四周。这种方法能把肿物与四周组织起到很好的分离作用，出血会较少，这种方法能把肿物与四周组织起到很好的分离作用，出血会较少，但会影响超声影像的清晰度。但会影响超声影像的清晰度。使用普鲁卡因需要做皮试使用普鲁卡因需要做皮试9CONFIDENTIAL手手术术1 1、进行切割前使用生理盐水润滑管路：、进行切割前使用生理盐水润滑管路：在在PositionPosition模式下把内旋刀前进到三分之二的位置，按模式下把内旋刀前进到三分之二的位置，按VACVAC键用生理盐水键用生理盐水冲洗管道，直到看到两条

6、管道的水都能顺利通到收集桶为止。冲洗管道，直到看到两条管道的水都能顺利通到收集桶为止。然后把刀槽口封闭等待手术。然后把刀槽口封闭等待手术。2 2、病灶定位后在预穿刺点（穿刺点一般距离超声头边缘、病灶定位后在预穿刺点（穿刺点一般距离超声头边缘1.51.52cm)2cm)，用尖刀，用尖刀切开皮肤切开皮肤2-3mm2-3mm，刺入旋切刀头。，刺入旋切刀头。3 3、经、经“皮下隧道皮下隧道”将旋切刀将旋切刀“延伸延伸”到肿块底部，紧贴肿物底部。到肿块底部，紧贴肿物底部。4 4、在、在B B超引导下，调整刀槽与目标病灶位置，在超引导下，调整刀槽与目标病灶位置，在PositionPosition模式下按动

7、前进后模式下按动前进后退键，最终确使目标病灶落在刀槽内，然后开始退键，最终确使目标病灶落在刀槽内，然后开始SampleSample模式旋切。模式旋切。肿瘤切除操作过程（超声下穿刺针位于肿瘤下方）10CONFIDENTIAL5 5、在、在SampleSample模式进行多次旋切、抽吸，直至超声影像显示无残模式进行多次旋切、抽吸，直至超声影像显示无残留病灶，并观察标本边缘确认切除病灶，终止旋切。留病灶，并观察标本边缘确认切除病灶，终止旋切。6 6、然后回到、然后回到PositionPosition模式把刀槽口封闭，退出体内。模式把刀槽口封闭，退出体内。7 7、旋切过程可用真空抽吸清除内部积血，最后

8、证实无活动性出、旋切过程可用真空抽吸清除内部积血，最后证实无活动性出血，用无菌胶纸粘合皮肤切口。血，用无菌胶纸粘合皮肤切口。8 8、再以弹性绷带在病灶部位和针道部位进行加压包扎、再以弹性绷带在病灶部位和针道部位进行加压包扎24-4824-48小小时。时。11CONFIDENTIAL根据经验，将手术切口的选择和定位方法归纳如下根据经验，将手术切口的选择和定位方法归纳如下1 1、超声探测病灶的最大径，决定切口的位置和方向、超声探测病灶的最大径，决定切口的位置和方向-为可能需要进行的第二次根治性开放手术做准备，并采用“最短距离”原则2 2、对于深部病灶应考虑进针角度适当延长切口距病灶垂直皮肤、对于深

9、部病灶应考虑进针角度适当延长切口距病灶垂直皮肤距离距离3 3、旋切刀的插入始终需要与超声探头长轴方向平行；或选择十、旋切刀的插入始终需要与超声探头长轴方向平行；或选择十字定位法字定位法4 4、在超声动态监测下将旋切刀插入病灶后方，使刀槽紧对肿物；、在超声动态监测下将旋切刀插入病灶后方，使刀槽紧对肿物；如位置不佳，应重新调整；病灶切到一定程度需根据肿物残如位置不佳，应重新调整；病灶切到一定程度需根据肿物残留的情况，调整刀头的深度及刀头的方向留的情况，调整刀头的深度及刀头的方向12CONFIDENTIAL操作技巧操作技巧5 5、超声引导非常重要，术前要用标记笔标明肿块的位、超声引导非常重要，术前要

10、用标记笔标明肿块的位置及数量；默契的配合可缩短操作时间；随时调整芯置及数量；默契的配合可缩短操作时间；随时调整芯针位置，以能精确切除肿块；术后要证实肿块完全切针位置，以能精确切除肿块；术后要证实肿块完全切除。除。6 6、麻醉加用少量肾上腺素，可延长麻醉药作用时间，、麻醉加用少量肾上腺素，可延长麻醉药作用时间，减少术区及针道的出血；局麻药物准确注射在目标病减少术区及针道的出血；局麻药物准确注射在目标病灶周围或乳腺与胸大肌的间隙，可使局部疼痛控制在灶周围或乳腺与胸大肌的间隙，可使局部疼痛控制在最低范围，收到较好的麻醉效果。高血压者慎用。最低范围，收到较好的麻醉效果。高血压者慎用。7 7、手术切口的

11、选择：多发性肿块切除术中，穿刺点必、手术切口的选择：多发性肿块切除术中，穿刺点必须综合考虑，以兼顾所有病灶。须综合考虑，以兼顾所有病灶。13CONFIDENTIAL8 8、旋切刀凹槽对准肿块；对较大的肿块在肿瘤基底部逐步作扇形、旋转、旋切刀凹槽对准肿块；对较大的肿块在肿瘤基底部逐步作扇形、旋转、多方位切割，使切割平面从底部逐步上移；并且对切下来的标本仔细分辨多方位切割，使切割平面从底部逐步上移；并且对切下来的标本仔细分辨与正常腺体的区别。标本槽组织取干净。与正常腺体的区别。标本槽组织取干净。9 9、对乳房深部肿块，应避免刺入胸壁，在病灶前下缘挑起，尽量水平刺入。、对乳房深部肿块，应避免刺入胸壁

12、，在病灶前下缘挑起，尽量水平刺入。1010、切除质地较硬病灶时，由于其质地较硬，在切割时肿瘤常常移动，应加、切除质地较硬病灶时，由于其质地较硬，在切割时肿瘤常常移动，应加大旋切刀吸力，并用左手紧握大旋切刀吸力，并用左手紧握B B超探头垂直固定探头下病灶。超探头垂直固定探头下病灶。1111、多个肿块切除时，应首要考虑哪个病灶恶性风险最高，放在最后切除。、多个肿块切除时，应首要考虑哪个病灶恶性风险最高，放在最后切除。1212、旋切过程中及拔除旋切刀前可用真空抽吸清除局部积血；调整旋切刀及、旋切过程中及拔除旋切刀前可用真空抽吸清除局部积血；调整旋切刀及刀槽位置时应注意勿使其穿透皮肤。刀槽位置时应注意

13、勿使其穿透皮肤。1313、双侧乳腺病灶切除，原则上分别采用两把旋切刀旋切。、双侧乳腺病灶切除，原则上分别采用两把旋切刀旋切。14CONFIDENTIAL超声引导麦默通乳腺病灶微创旋切术是在高分辨率声像图上超声引导麦默通乳腺病灶微创旋切术是在高分辨率声像图上可视性进行，定位准确，操作便利，切口微小，切除彻底，可视性进行，定位准确，操作便利，切口微小，切除彻底，治疗效果、美容效果好，安全性好，并发症少，符合医学美治疗效果、美容效果好，安全性好，并发症少，符合医学美学要求。对触诊阴性的乳腺病灶以及多发性病灶更具优越性，学要求。对触诊阴性的乳腺病灶以及多发性病灶更具优越性，值得临床推广和应用。值得临床

14、推广和应用。15CONFIDENTIAL注意事项注意事项1、麦默通手术用于乳房良性病变的治疗，术前各项检查判定良麦默通手术用于乳房良性病变的治疗，术前各项检查判定良恶性非常重要。恶性非常重要。2 2、多发性肿物进行切除前必须有明确的影像学诊断，先切除确、多发性肿物进行切除前必须有明确的影像学诊断，先切除确认为良性的肿瘤，然后对可能为恶性的肿物进行活检。同侧认为良性的肿瘤，然后对可能为恶性的肿物进行活检。同侧肿物分象限切除做好标记，建议做石蜡切片检查。肿物分象限切除做好标记，建议做石蜡切片检查。3 3、对于经过临床体检、超声及钼靶确诊乳腺癌的患者，用麦默、对于经过临床体检、超声及钼靶确诊乳腺癌的

15、患者，用麦默通活检时为局部晚期乳腺癌的患者，不仅能够获得明确诊断，通活检时为局部晚期乳腺癌的患者，不仅能够获得明确诊断，而且能够提供足够的病理组织，以检测而且能够提供足够的病理组织，以检测ERER、PRPR及多种肿瘤标及多种肿瘤标志物。志物。4 4、对怀疑为恶性肿瘤行活检者，穿刺点应该尽量靠近肿物（进、对怀疑为恶性肿瘤行活检者，穿刺点应该尽量靠近肿物（进针切口距离肿物小于针切口距离肿物小于2cm2cm），以便进一步手术时将穿刺点和针），以便进一步手术时将穿刺点和针道一并切除，称为道一并切除，称为“最短距离最短距离”原则原则 超声引导的麦默通乳腺微创旋切手术超声引导的麦默通乳腺微创旋切手术三、术

16、后三、术后17CONFIDENTIAL术后处理术后处理 压迫止血压迫止血1515分钟放棉垫，包扎。（可放置引流条）分钟放棉垫，包扎。（可放置引流条）把标本用福尔马林浸泡，送快速冰冻或石蜡（护士操作）把标本用福尔马林浸泡，送快速冰冻或石蜡（护士操作）门诊病人：术后观察门诊病人：术后观察0.5-10.5-1小时，无活动性出血，可在返回医小时，无活动性出血，可在返回医院较近（车行院较近（车行2020分钟距离）的地点休息分钟距离）的地点休息住院病人：护士送回病房住院病人：护士送回病房若放置引流条，若放置引流条，24-4824-48小时，返回医院换药。小时，返回医院换药。2 2周内，避免：周内，避免：-

17、开车、拖地、抱小孩、性生活等剧烈或可能影响到伤口愈合的活动开车、拖地、抱小孩、性生活等剧烈或可能影响到伤口愈合的活动3 3个月后随访个月后随访超声引导的麦默通乳腺微创旋切手术超声引导的麦默通乳腺微创旋切手术四、并发症及其防治四、并发症及其防治 19CONFIDENTIAL（一）术后出血、血肿及皮下瘀斑形成（一）术后出血、血肿及皮下瘀斑形成出血是各种引导方式下麦默通手术最常见并发症，约出血是各种引导方式下麦默通手术最常见并发症，约占占2-3%2-3%。-病人术后可出现切除区域出血，局部形成血肿及皮下瘀斑形成原因：形成原因：-病灶周围有大的滋养血管损伤-术后加压包扎移位或不紧-病灶切除后，残腔内有

18、渗血残留麦默通穿刺活检术后行二次手术时可见活检残腔内有小血肿形成，无需处理。（穿刺活检病理诊断为乳腺导管原位癌）20CONFIDENTIAL预防措施及处理预防措施及处理穿刺前用彩色多普勒探查病灶，了解周围血管分布，术中避开血管操作。穿刺前用彩色多普勒探查病灶，了解周围血管分布，术中避开血管操作。在局麻药里加入少量肾上腺素以收缩血管，控制出血。在局麻药里加入少量肾上腺素以收缩血管，控制出血。病灶切除后，将残腔内的渗血完全挤出或在取样状态下用负压将残腔内渗血完全吸净，并给病灶切除后，将残腔内的渗血完全挤出或在取样状态下用负压将残腔内渗血完全吸净，并给予局部加压包扎。予局部加压包扎。同时切除多个肿瘤

19、时，要对首先切除残腔立即压迫止血后才，再继续进行下一个手术切除。同时切除多个肿瘤时，要对首先切除残腔立即压迫止血后才，再继续进行下一个手术切除。术后用弹力绷带加压包扎术后用弹力绷带加压包扎24-4824-48小时，要确保纱团压在残腔表面。小时，要确保纱团压在残腔表面。-如果术中怀疑有较大血管损伤，可在穿刺口留置引流条，并延长加压包扎的时间。旋切术后，可用小弯钳将止血纱（强生产品旋切术后，可用小弯钳将止血纱（强生产品19621962）轻轻送入残腔处，发挥止血作用。）轻轻送入残腔处，发挥止血作用。在术前和术后可给予止血药物肌肉注射或静脉点滴。在术前和术后可给予止血药物肌肉注射或静脉点滴。-小血肿形

20、成后无需处理，可自行吸收。-较大的血肿形成或有活动性出血，经加压包扎等措施无法止血的，需进行B超探查，判断出血情况，再进行下一步处理。皮下瘀斑多可在术后皮下瘀斑多可在术后2 2周左右自行吸收、消退。周左右自行吸收、消退。要求患者术后要求患者术后2 2周内避免剧烈运动。周内避免剧烈运动。21CONFIDENTIAL（二）皮肤损伤（二）皮肤损伤形成原因：形成原因：-肿瘤距离皮肤近；-操作不当；预防措施及处理：预防措施及处理：-可在病灶和皮肤之间注入生理盐水，增宽间隙，以免刀槽将皮肤卷入。-在进行旋切时，超声探头不要太过用力压在肿物表面。-将刀头旋转至凹槽侧对肿块或侧向对肿瘤切除。-将旋切刀头取出时

21、，要确认机器处于“POSITION”状态。-一旦皮肤损伤，可根据损伤情况，继续完成操作后缝合皮肤。22CONFIDENTIAL（三）感染（三）感染麦默通手术切口较常规手术切口小，发生感染的几率低，但麦默通手术切口较常规手术切口小，发生感染的几率低，但在操作过程中应严格无菌操作，避免医源性感染发生。在操作过程中应严格无菌操作，避免医源性感染发生。根据病人的状况（如高龄，患糖尿病等），手术创面的大小，根据病人的状况（如高龄，患糖尿病等），手术创面的大小，可酌情术前可酌情术前3030分钟常规静脉应用抗生素预防感染。分钟常规静脉应用抗生素预防感染。23CONFIDENTIAL（四）气胸（四）气胸 形成

22、原因：形成原因：-肿瘤位于乳腺深部，贴近胸大肌；-操作不当；预防措施及处理预防措施及处理-穿刺枪与胸壁夹角必须小于30度，尽量平行于胸壁。-避免粗暴操作。-放弃麦默通手术，改为开放手术。24CONFIDENTIAL（五）恶性肿瘤的针道种植（五）恶性肿瘤的针道种植目前没有任何高级别循证医学证据的文献，指出麦默通手术目前没有任何高级别循证医学证据的文献，指出麦默通手术会造成针道种植。会造成针道种植。对可疑恶性肿瘤进行穿刺活检前，必须设计好穿刺点。确保对可疑恶性肿瘤进行穿刺活检前，必须设计好穿刺点。确保穿刺点和针道包括在未来手术的切除范围内。穿刺点和针道包括在未来手术的切除范围内。有保乳要求的，穿刺

23、点尽量选在模拟的保乳手术切口上。有保乳要求的，穿刺点尽量选在模拟的保乳手术切口上。25CONFIDENTIAL（六）乳腺外观改变（六）乳腺外观改变麦默通术后病灶局部会遗留下一个近似柱状的空腔，麦默通术后病灶局部会遗留下一个近似柱状的空腔，该处纤维组织和血管增生，继而机化，瘢痕形成，局该处纤维组织和血管增生，继而机化，瘢痕形成，局部会形成大小不一的凹陷和程度不一的硬化。部会形成大小不一的凹陷和程度不一的硬化。多在术后半年左右恢复正常。多在术后半年左右恢复正常。26CONFIDENTIAL（七）病灶残留、血肿及血清肿形成（七）病灶残留、血肿及血清肿形成 形成原因：形成原因：-对于分布较广泛的钙化灶

24、，钼靶机引导下的麦默通穿刺活检有时无法将其完全切除。患者术后在术区扪及的肿物，可能为病灶残留、血肿或血清肿形成。病灶残留多见于多病灶或直径大于3.0厘米肿物的麦默通切除术。血肿及血清肿比较常见，一般为拆除绷带后局部慢性渗血或渗出所致。预防措施及处理：预防措施及处理：-慎重选择适应证，尽量不选择用麦默通切除直径超过3.0厘米的肿物。-切除较大肿物时，应术中全面采用B超影像评估是否已将病灶完整切除，做到影像学上的完整切除。-多发肿瘤病例在术前要告知患者术中可能会由于剧烈疼痛、难以耐受手术或术中出血较多被迫中止手术等情况而造成肿瘤残留。-血肿及血清肿可以在三个月内吸收，但医生要给予密切观察和随访。-术前确定切除数量，手术结束前核对术前检查记录，如继续切除有一定困难，且高度怀疑恶性的可能，应改为切除或切取活检，避免遗漏。27CONFIDENTIAL（八）疼痛（八）疼痛患者术后会有一定程度的疼痛，多由加压包扎引起，患者术后会有一定程度的疼痛，多由加压包扎引起，中度止痛或镇静药物可缓解。中度止痛或镇静药物可缓解。术后三个月到半年内可出现术区疼痛，可能为肿瘤周术后三个月到半年内可出现术区疼痛，可能为肿瘤周围神经由于手术损伤或血肿吸收引起，可通过热敷、围神经由于手术损伤或血肿吸收引起，可通过热敷、理疗缓解。理疗缓解。