讲课肠外营养课件.pptx

1、就临床静脉输液存在的配制、输注方式就临床静脉输液存在的配制、输注方式等等非规范操作非规范操作提出整改意见。提出整改意见。制订药物安全使用规范，通过静疗小组制订药物安全使用规范，通过静疗小组推广至全院推广至全院肠外营养制剂肠外营养制剂肠外营养制剂的安全输注肠外营养制剂的安全输注肠外营养的组方与稳定性肠外营养制剂配置规范肠外营养制剂配置规范肠外营养制剂葡萄糖注射液氨基酸注射液脂肪乳注射液电解质、维生素、微量元素5%5%、10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液v可经外周静脉输注50%50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液v不可经外周静脉长期输注v低血糖抢救时可经外周静脉注射给药复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射

2、液（3AA3AA）复方氨基酸注射液（9AA）8.5%8.5%乐凡命乐凡命 （复方氨基酸（复方氨基酸18AA-II18AA-II）5%5%绿安绿安 （18AA18AA）7.6%绿甘安(复方氨基酸注射液17AA-H)10.3%10.3%绿支安绿支安 (复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液18-)18-)复方氨基酸复方氨基酸20AA20AA20%20%力太力太 （N(2)-L N(2)-L 丙氨酰丙氨酰-L-L-谷氨酰胺）谷氨酰胺）一般为高渗溶液一般为高渗溶液输注过快可引起心悸、恶心、呕吐等反应输注过快可引起心悸、恶心、呕吐等反应遇冷易析出结晶，宜微温溶解并放冷至接近体温再用。遇冷易析出结晶，宜微温溶解

3、并放冷至接近体温再用。应严格按照应严格按照说明书要求说明书要求控制用法用量控制用法用量 注意：注意：药液一经使用，切勿保存再用！药液一经使用，切勿保存再用！规格：规格：250 ml/250 ml/瓶瓶浓度：浓度：4.26%4.26%渗透压：渗透压：426 mosm/L426 mosm/L用法用量：静脉滴注，用法用量：静脉滴注，250ml-500ml/250ml-500ml/日，或用适量日，或用适量5%-10%5%-10%葡萄糖注射液混合后缓慢滴注，每分钟葡萄糖注射液混合后缓慢滴注，每分钟4040滴。滴。规格：规格：250 ml/250 ml/瓶瓶浓度：浓度：5.59%5.59%渗透压：渗透压：

4、559559 mosm/Lmosm/L用法用量：用法用量：静脉滴注，静脉滴注，250ml-500ml/250ml-500ml/日，进行透析的急日，进行透析的急、慢性肾功能衰竭患者、慢性肾功能衰竭患者1000ml/1000ml/日，最多不超过日，最多不超过1500ml/1500ml/日。日。注意事项：注意事项：输注过快可引起心悸、恶心、呕吐、寒颤等输注过快可引起心悸、恶心、呕吐、寒颤等反应，应严格控制给药速度。反应，应严格控制给药速度。规格：规格：250 ml/250 ml/瓶瓶浓度：浓度：8.5%8.5%渗透压：渗透压：850850 mosm/Lmosm/L用法用量：用法用量：500-2000

5、ml/500-2000ml/日，最大剂量日，最大剂量29ml/kg29ml/kg，可经外周，可经外周静脉输注，滴速：静脉输注，滴速：30-4030-40滴滴/分分注意事项：注意事项：极个别病人可能出现面部潮红、恶心、多汗；极个别病人可能出现面部潮红、恶心、多汗；有可能导致血栓性静脉炎；有可能导致血栓性静脉炎；输注过快有可能导致高氨血症和血浆尿素氮升高；输注过快有可能导致高氨血症和血浆尿素氮升高；含有抗氧剂焦亚硫酸钠，可能诱发过敏。含有抗氧剂焦亚硫酸钠，可能诱发过敏。规格：规格：200 ml/200 ml/瓶瓶浓度：浓度：10.3%10.3%渗透压：渗透压：1030mosm/L1030mosm/

6、L用法用量：用法用量：周围静脉输注：成人一般周围静脉输注：成人一般200-400ml/200-400ml/次，滴速次，滴速 2525滴滴/分；分；中心静脉输注，成人一般中心静脉输注，成人一般400-800ml/400-800ml/日，可与日，可与 葡萄糖等合用，葡萄糖等合用，2424小时持续输注。小时持续输注。注意事项：注意事项：大量快速给药可引起酸中毒大量快速给药可引起酸中毒 浓度：浓度：20%20%渗透压：大于渗透压：大于900mosm/L900mosm/L用法用量v本品为高浓度溶液，不可直接输注本品为高浓度溶液，不可直接输注v1 1体积本品应至少与体积本品应至少与5 5体积载体溶液混合体

7、积载体溶液混合20%20%英脱利匹特（长链脂肪乳）英脱利匹特（长链脂肪乳）350 mosm/L350 mosm/L30%30%英脱利匹特（长链脂肪乳）英脱利匹特（长链脂肪乳）310 mosm/L310 mosm/L20%20%力能力能 （中（中/长链脂肪乳）长链脂肪乳）273 mosm/L273 mosm/L10%10%尤文尤文 (-3-3鱼油脂肪乳）鱼油脂肪乳）308-376 mosm/L308-376 mosm/L 注意：用前摇匀！注意：用前摇匀！药液一经使用，切勿保存再用！药液一经使用，切勿保存再用！乳剂粒径要求乳剂粒径要求中国药典，中国药典，20052005版版v大多数乳粒应为大多数乳

8、粒应为0.5m0.5m左右左右v在大于在大于0.5m0.5m的的乳粒总数中，大于乳粒总数中，大于1m1m的的不得过不得过3 3v并并不得检出不得检出大于大于5m5m的乳粒。的乳粒。理想输注速度为理想输注速度为0.1g/kg.h0.1g/kg.h甘油三酯甘油三酯u血浆脂肪乳剂能及时清除，不影响网状内皮系统功血浆脂肪乳剂能及时清除，不影响网状内皮系统功能，即能，即20%20%脂肪乳剂脂肪乳剂250ml250ml最佳输注时间为最佳输注时间为8-108-10小时小时。要求不少于。要求不少于4 4小时。小时。输注方式输注方式u脂肪乳剂脂肪乳剂pHpH大约为大约为8 8，对血管有一定刺激作用，对血管有一定

9、刺激作用u宜采用全合一营养液输注方式宜采用全合一营养液输注方式可发生静脉炎，血管痛及出血倾向可发生静脉炎，血管痛及出血倾向vPhPh为碱性为碱性v不溶性颗粒不溶性颗粒注意事项注意事项v输注前后均应脉冲式生理盐水冲管输注前后均应脉冲式生理盐水冲管v不得与其他药物同静脉通路同时输注不得与其他药物同静脉通路同时输注v血中清除时间血中清除时间5-65-6小时，生化检验采血应在清除后小时，生化检验采血应在清除后规格：规格：20%250 ml/20%250 ml/瓶瓶渗透压：渗透压：350 mosm/L350 mosm/LpH:8pH:8注意事项注意事项v严禁直接将电解质制剂加入脂肪乳剂中输注严禁直接将电

10、解质制剂加入脂肪乳剂中输注v可用于孕妇可用于孕妇规格：规格：20%250 ml/20%250 ml/瓶瓶渗透压：渗透压：273mosm/L273mosm/LpH:6.5-8.7pH:6.5-8.7用法用量：用法用量：v必须使用单独的输注系统和静脉必须使用单独的输注系统和静脉v最大输注速度为：最大输注速度为：0.125g/kg/h(0.125g/kg/h(即即8h8h输完输完）注意事项注意事项vTNATNA（肠外全营养混合液）中加入钙或镁离子可能发生不相（肠外全营养混合液）中加入钙或镁离子可能发生不相容容v尤其钙与肝素结合可能产生不溶性物质尤其钙与肝素结合可能产生不溶性物质规格：规格：100 m

11、l/100 ml/瓶瓶浓度：浓度：10%10%渗透压：渗透压：308-376mosm/L308-376mosm/LpH:7.5-8.7pH:7.5-8.7用法用量：最大滴速：用法用量：最大滴速：0.5 ml/kg/h0.5 ml/kg/h (即即60kg60kg患者单瓶输注最少患者单瓶输注最少3.33.3小时输完小时输完）。）。尽量采用中心静脉输注。尽量采用中心静脉输注。注意事项：注意事项：应与其他脂肪乳同时使用；连续使用不可超过应与其他脂肪乳同时使用；连续使用不可超过4 4周。周。渗透压：渗透压：1900 mosm/kg.H2O1900 mosm/kg.H2OpHpH：2.22.2用法用量：

12、用法用量：v成人10 ml/日；v在配伍得到保证前提下，本品10ml加入500ml复方氨基酸或葡萄糖注射液中；注意事项：注意事项：v静脉输注静脉输注1 1小时内加入稀释液，配制好的输液必须小时内加入稀释液，配制好的输液必须2424小时内输注完毕。小时内输注完毕。v外周静脉输注时，每外周静脉输注时，每500ml500ml复方氨基酸或葡萄糖注射复方氨基酸或葡萄糖注射液最多加入本品液最多加入本品10ml10ml；v不可添加其他药物，避免沉淀。不可添加其他药物，避免沉淀。用法用量：常用量10ml/天/人，可用于溶解水乐维他后加入脂肪乳中静脉输注，摇匀后24小时输注完毕。配伍禁忌：含维生素K1，不宜与香

13、豆素类抗凝血药合用。注意事项：注意事项：v如营养液中不含脂肪乳剂，不得添加维他利匹特如营养液中不含脂肪乳剂，不得添加维他利匹特化学性静脉炎化学性静脉炎导管阻塞导管阻塞 刺激性的药物刺激性的药物u抗菌药、抗肿瘤药抗菌药、抗肿瘤药pH/pH/渗透压超出正常范围渗透压超出正常范围 不合理的稀释不合理的稀释u载体溶媒的选择等载体溶媒的选择等 快速输注快速输注 微粒微粒 刺激性药物刺激性药物短时间内大量快速给药短时间内大量快速给药u超过其超过其血液血液缓冲应激的能力缓冲应激的能力u在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环支循环正常血浆正常血浆pHpH值值为为7.35

14、-7.457.35-7.45pHpH值改变值改变v干扰干扰血管内膜血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎的正常代谢和机能，引起静脉炎pHpH4.1 4.1 或或pHpH8 8 的溶液的溶液v对血管内皮造成严重损伤对血管内皮造成严重损伤人体血浆正常渗透压为人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L280-310mosm/L注入机体的溶液注入机体的溶液一般要求等渗一般要求等渗，否则易产生，否则易产生刺激性或溶血刺激性或溶血 病理生理学，第病理生理学，第7 7版，人民卫生出版社版，人民卫生出版社毛细血管内皮细胞脱水，萎缩和坏死毛细血管内皮细胞脱水，萎缩和坏死u产生无菌性炎症产生无菌性炎症局部血小板

15、凝集局部血小板凝集-形成血栓形成血栓血管中膜层出现白细胞浸润的炎症改变血管中膜层出现白细胞浸润的炎症改变 u使静脉收缩使静脉收缩变硬变硬不适合不适合经周围静脉输注的液体经周围静脉输注的液体u超过超过10%10%葡萄糖葡萄糖 upHpH值低于值低于5 5或大于或大于9 9的液体的液体/药物药物u渗透压大于渗透压大于500mosm/L500mosm/L的液体的液体/药物药物 美国静脉输液护理学会.中华护理学会翻译.2002 指进入人体的非代谢的指进入人体的非代谢的颗粒性杂质颗粒性杂质v直径为直径为1 1300m300m或更大，或更大，50m50m以上可见以上可见微粒的物性微粒的物性v不能不能被机体

16、代谢吸收被机体代谢吸收v不受不受体内抗凝系统的影响体内抗凝系统的影响危害严重并持久危害严重并持久直接阻塞直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿缺血和水肿滞留在肺部滞留在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿肉芽肿红细胞聚在微粒上红细胞聚在微粒上形成血栓血栓或引起静脉炎静脉炎微粒碰撞血小板碰撞血小板，使血小板减少，甚至造成出血出血某些微粒刺激组织刺激组织而产生炎症性肿块肿块引起热源反应和过敏反应热源反应和过敏反应 控制控制速度及药物浓度速度及药物浓度v合理的药物稀释，根据输注血管管径控制合理的药物稀释，根据输注血管管径控制给药给药精密过滤器精密过滤器的应用的应用 v0.2m0.2m（不可滤过脂肪乳剂）（

17、不可滤过脂肪乳剂）v1.2m1.2m（可过滤脂肪乳剂）（可过滤脂肪乳剂）v5.0m5.0m输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外敷血管保护药物 输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血管内有缓冲时间 输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别进行静脉冲洗 输液终端过滤器输液终端过滤器v截留截留10m10m以上的微粒以上的微粒v3-10m3-10m微粒不能截留微粒不能截留人体最小的毛细血管径人体最小的毛细血管径(3m-4m3m-4m)v大于大于3m3m的微粒足以阻塞细小的毛细血管的微粒足以阻塞细小的毛细血管 尽量减少穿刺时静脉损伤采用正确的封管技术注意药物间配伍禁忌输注脂肪乳剂应定时冲管组

18、成组成u葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等20种左右的药品关注点关注点u安全性周围静脉输注（周围静脉输注（PV)PV)中心静脉输注中心静脉输注(CV)(CV)-外周经外周经中心静脉导管（中心静脉导管（PICCPICC）-颈静脉颈静脉 -锁骨下静脉锁骨下静脉 -股静脉股静脉肠外营养肠外营养不超过不超过1010-1414天天输注的全合一营养液渗透压输注的全合一营养液渗透压不大于不大于500 mosm/L500 mosm/L、pHpH值值 5.25.2以上以上营养液输入前、后均生理盐水冲管营养液输入前、后均生理盐水冲管 肠外肠内营养临床操作规范，2006药物药物因素因素v配伍禁忌配伍

19、禁忌-肝素和脂肪乳配伍肝素和脂肪乳配伍v药物不相溶药物不相溶-钙和磷的沉积钙和磷的沉积v脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞护理因素护理因素v未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管 v未经盐水冲管就用肝素封管未经盐水冲管就用肝素封管v静脉血管内膜损伤静脉血管内膜损伤 添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂的稳定性，出现脂肪分层。的稳定性，出现脂肪分层。为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在混合营养液中添加其他药物，也不宜主张不在混合营养液中添加其他药物，也不

20、宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。如必需经营养液输注线路输入其他药物时，则应如必需经营养液输注线路输入其他药物时，则应先停输营养液，并在输入其他药物的前后，均先停输营养液，并在输入其他药物的前后，均用用0.90.9灭菌盐水冲洗输液管道。灭菌盐水冲洗输液管道。制订制订复方氨基酸输注注意事项复方氨基酸输注注意事项制订制订脂肪乳注射剂输注注意事项脂肪乳注射剂输注注意事项制订制订卡文输注注意事项卡文输注注意事项11%11%葡萄糖葡萄糖885ml885ml388kcal388kcal20%20%英脱利匹特英脱利匹特255ml255ml510kcal510k

21、cal1717种氨基酸种氨基酸300ml300ml氮氮5.4g5.4g 总热卡：总热卡：1000kcal 1000kcal 热氮比：热氮比：167167：1 1 糖：脂糖：脂=4=4：5 5渗透压：渗透压：750 mosm/L750 mosm/LPH:5.6PH:5.6用法用量：用法用量：v长期输注应采用中心静脉输注；长期输注应采用中心静脉输注；v输注速度不宜超过输注速度不宜超过3.7ml/h/kg3.7ml/h/kg，即，即60kg60kg患者输注时间至患者输注时间至少为少为6.5 6.5 小时小时,推荐输注时间：推荐输注时间：12-2412-24小时。小时。注意事项注意事项v尽量不与其他药

22、物同通路同时输注；尽量不与其他药物同通路同时输注；v禁止与血制品禁止与血制品/输血同用一根输液管；输血同用一根输液管；v添加后的药物混合液应立即使用，混合液可在添加后的药物混合液应立即使用，混合液可在2525下放下放置置2424小时。小时。肠外营养大于14天由于其他原因，要求长期输液家庭肠外营养 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008并发症并发症不同导管位置的并发症风险不同导管位置的并发症风险颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸气胸0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1-血胸血胸-0.4-0.60.4-0.6-感染感染/日日8.68.64 415.315.

23、3血栓血栓/日日1.2-31.2-30-130-138-348-34穿入动脉穿入动脉3 30.50.56.256.25股静脉置管股静脉置管成人患者不推荐成人患者不推荐 v有更高的感染、静脉栓塞发生率颈内、锁骨下静脉置管颈内、锁骨下静脉置管v有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率PICC-PICC-有更高的血栓性静脉炎发生率有更高的血栓性静脉炎发生率需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者技术熟练程度等，选择置管方式操作者技术熟练程度等，选择置管方式 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20082008肠外营

24、养的组方肠外营养的组方与稳定性与稳定性影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的pHpH值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。为值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。为此，通常是禁忌向肠外营养液内加入任何未经证实混合此，通常是禁忌向肠外营养液内加入任何未经证实混合后稳定的药物的。后稳定的药物的。肠外营养液的肠外营养液的物理不相容性物理不相容性可能会可能会导致病人死亡导致病人死亡。钙磷钙磷沉沉淀物在肺部沉积可引起病人死亡的病例已有报道。淀物在肺部沉积可引起病人死亡的病例已有报道。全营养混合液全营养混合液ph5-8ph5-8时相

25、当稳定时相当稳定葡萄糖葡萄糖v酸性液体，酸性液体，TNATNA中葡萄糖的最终浓度中葡萄糖的最终浓度23%23%氨基酸氨基酸v缓冲剂，缓冲剂，TNATNA中氨基酸液量应达到总液量的中氨基酸液量应达到总液量的1/31/3左右左右 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20062006葡萄糖溶液葡萄糖溶液vpHpH值约值约3.53.55.55.5，故不能直接与脂肪乳剂混合，会因，故不能直接与脂肪乳剂混合，会因pHpH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性，当值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性，当pHpH降至降至5.05.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。以下时，脂肪乳剂即丧

26、失其稳定性。氨基酸溶液氨基酸溶液具缓冲和调节具缓冲和调节pHpH的作用的作用,量越多，缓冲能力越强量越多，缓冲能力越强TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时u中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力中和脂粒表面的负电荷、消除其相互间的排斥力u促使脂粒凝聚促使脂粒凝聚为保持TNA液的稳定性，电解质含量应有限制v一价阳离子总量一价阳离子总量150mmol/L150mmol/Lv二价阳离子总量二价阳离子总量5mmol/L5mmol/L 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20062006肠外营养配制规范肠外营养配制规范首先将安达美加入氨基酸注射液中 10%氯化钠、10

27、%氯化钾、维生素C、维生素B6等注射液可以加入同一瓶葡萄糖注射液。10%10%葡萄糖酸钙和葡萄糖酸钙和25%25%硫酸镁注射液严禁加入同一瓶硫酸镁注射液严禁加入同一瓶葡萄糖注射液葡萄糖注射液中，也不可以先后用注射器抽取，应尽量间隔其他电解质注射液。用维他利匹特溶解水乐维他，然后再加入脂肪乳注射液。首先将配制好的葡萄糖注射液移入三升袋首先将配制好的葡萄糖注射液移入三升袋再将配制好的氨基酸注射液移入三升袋再将配制好的氨基酸注射液移入三升袋谷氨酰胺注射液谷氨酰胺注射液在氨基酸移入后，采用氨基酸相在氨基酸移入后，采用氨基酸相同移液器移入三升袋。同移液器移入三升袋。轻摇袋子或二次翻转混匀内容物轻摇袋子或

28、二次翻转混匀内容物将含维生素的脂肪乳注射剂反向悬挂在三升袋的上方静置几分钟，观察瓶壁是否有塑料胶塞，注意不要将胶塞移入三升袋。最后脂肪乳移入三升袋。最后脂肪乳移入三升袋。脂肪乳在最后一步加入对于维持其物理稳定性是重要的！轻摇袋子或二次翻转混匀内容物轻摇袋子或二次翻转混匀内容物排气排气临床用药安全涉及用药过程方方面面临床用药安全涉及用药过程方方面面为了确保患者用药安全，需要注重各个环为了确保患者用药安全，需要注重各个环节，需要节，需要医、药、护医、药、护多方共同努力。多方共同努力。安全用药，保护患者，更保护我们自己。安全用药，保护患者，更保护我们自己。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日