腹痛1例教学课件.ppt

1、病例讨论与分享病例讨论与分享患者xx，男性，73岁，枝江人，农民。主诉：上腹痛18小时上腹痛胰腺炎？胆囊炎?肠系膜栓塞？消化性溃疡？急性心肌梗死？根据主诉初步考虑什么病？根据主诉初步考虑什么病？现病史现病史 患者于2017年8月14日00：00左右突发上腹部疼痛，位于上腹部偏右，以胀痛为主，程度可以忍受，伴周身汗出，活动气促、呼吸困难，伴恶心欲呕，无头晕、头痛、黑曚，无心慌，无呕血黑便，无发热，未立即就诊。于当日08：00在枝江市人民医院就诊，行心电图：v1-v3导联ST段抬高，II、III、AVF导联QS。心肌酶谱：肌钙蛋白30.12ng/ml，BNP5960pg/ml，考虑“急性心肌梗死”

2、，予阿司匹林肠溶片300mg，替格瑞洛180mg口服后送入我院急诊科，以“急性心肌梗死”收入我科。患病以来，患者食欲、睡眠不佳，大便未排，小便可，体力下降，体重无明显变化。既往史既往史 有慢性胃炎病史。有慢性胃炎病史。否认高血压史，否认糖尿病史，否认肝炎否认高血压史，否认糖尿病史，否认肝炎史，否认结核史，否认输血史史，否认结核史，否认输血史,否认手术、否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接史外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接史不详。不详。体温36.3,脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压 110/65mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心

3、浊音界正常，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹软，右上腹压痛（+），无反跳痛，双下肢不肿。体格检查体格检查辅助检查辅助检查2017-08-14 08：00在枝江市人民医院就诊，行心电图：v1-v3导联ST段抬高，II、III、AVF导联QS。肌钙蛋白30.12ng/ml，BNP5960pg/ml。全腹CT未见明显异常。血淀粉酶正常。初步诊断初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死（前间壁、下壁）killip I级2.腹痛待查：消化性溃疡并出血？肠系膜栓塞？慢性胰腺炎?肠梗阻？初步处理初步处理1.入院后病情评估，GRACE评分211分，CRUSADE

4、评分42分，院内猝死及出血均为高危，治疗上存在矛盾，与家属充分沟通后，综合考虑，暂给予双抗（阿司匹林0.1g qd+氯吡格雷75mg qd）、调脂稳定斑块（可定10mg qn），抑酸抑酶，防止消化道出血（生长抑素、PPI）等。2.抗感染，适当补液，纠正酸碱平衡及电解质紊乱。3.心电监测，吸氧，密切监测生命体征，记录心电监测，吸氧，密切监测生命体征，记录24小时出入量等小时出入量等。1.1.患者急性心肌梗死诊断明确，腹痛与心肌患者急性心肌梗死诊断明确，腹痛与心肌梗死直接相关吗？梗死直接相关吗？2.2.需要完善哪些检查以明确病因？需要完善哪些检查以明确病因？问题？问题？病情变化病情变化入院第2天：

5、患者心电监护提示室性心动过速，随后患者意识模糊，立即行心肺复苏、电除颤后，转为窦性心律，给予无创呼吸机辅助呼吸，患者意识逐渐恢复，但血压低88/55mmHg，心率50次/分。继续全天心电监测提示有三度房室传导阻滞及室性逸搏，建议患者行临时起搏器保护，家属表示拒绝，遂给异丙肾上腺素静脉泵入。辅助检查：心电图提示三度房室传导阻滞，室性逸搏。综上分析综上分析：急性心肌梗死，尤其是下壁梗死，易并发致命性心律失常（三度房室传导滞阻、窦性停搏、室速、室颤），常伴有低血压，可适当补液，密切监测心功能。病情变化病情变化入院第3天：患者诉腹部胀痛加重，感气促呼吸困难，追问病史，患者已有3天未解大便，肛门未排气，

6、考虑肠梗阻，请胃肠外科、消化内科急会诊，建议禁食、胃肠减压、芒硝热敷，必要时大黄灌肠，继续抑酸抑酶等对症处理，可完善全腹CT平扫、肠系膜动脉CTA等。辅助检查：血常规示Hb117g/l，WBC 14.36*109/l,胃内容物潜血（+）,白蛋白27g/l,床旁胸片提示肺部感染，胸腔积液。复查心动图提示室性自主心律，床旁心脏彩超提示室壁节段性运动异常。综上分析综上分析:急性心梗患者，高龄，长期卧床，严重低蛋白血症，合并糖尿病，肺部感染，消化道出血，恶性心律失常，预后极差，遂暂停氯吡格雷，加强抑酸护胃，输注白蛋白，加强肠外营养，提高免疫力，加强抗感染力度，严格控制血糖，纠正电解质紊乱。病情变化病情

7、变化入院第5天：患者突发呼吸困难，浅快呼吸40次/分，口唇发绀，下肢皮肤呈花斑样改变，考虑酸中毒，立即调整呼吸机参数，抽血气，查血糖，给予碳酸氢钠纠正酸中毒，胰岛素降血糖。辅助检查：血气提示代谢性酸中毒，血糖30mmol/l，血酮体（+），血乳酸高。综上分析综上分析：2型糖尿病酮症酸中毒，病死率高，需快速控制血糖，加强补液，纠正酸中毒，但补液同时应兼顾心功能，不可过快过量，适当利尿，边补边利，动态复查血酮体、乳酸、BNP、CVP等指标以指导补液。病情变化病情变化入院第7天：经禁食、胃肠减压、灌肠、芒硝外敷、抑酸护胃、补液、抗感染治疗后，患者诉腹痛腹胀缓解，复查上腹部CT排除了肠梗阻、胰腺炎、胆

8、囊炎、肠系膜血栓等急症。综上分析综上分析：对于腹痛腹胀病因不明患者，尤其是合并消化道出血患者，禁食、胃肠减压、抑酸护胃、维持酸碱电解质平衡、抗感染等治疗尤为关键，环环相扣，相辅相成。病情变化病情变化入院第8天：患者无腹痛腹胀，大便通畅，复查大便+潜血（-），血红蛋白无下降趋势，消化道出血停止，遂加用阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗，择期考虑行冠脉造影+PCI。综上分析综上分析：对于拟行PCI患者，术前务必评估患者出血风险，并排外出血方可手术，对于出血风险高的患者或合并消化道出血患者，必须先处理出血问题，最大程度的降低出血风险，为PCI手术做充分的准备。病情变化病情变化入院第10天：患者病情尚平稳，无

9、明显不适，考虑费用问题，暂不考虑手术进一步治疗，要求带药回当地医院继续保守治疗，给予办理出院。小结小结1.急性心肌梗死，病情危急，病死率高，易合并多种并发症，如急性心力衰竭、恶性心律失常、心脏破裂、心源性休克、消化道出血、肺部感染等，两两间相互影响，可形成恶性循环，并发症越多，预后越差。2.急性心肌梗死，尤其是下壁梗死，易并发致命性心律失常（如三度房室传导滞阻、窦性停搏、室速、室颤），常常伴有低血压，需要适当补液，同时也要兼顾心功能，边补液边利尿。3.急性心肌梗死合并消化道出血，治疗上存在矛盾，需准确评估出血、梗死风险，谨慎治疗，优先处理消化道出血，待出血停止后，尽早恢复抗栓治疗，二者兼顾以平衡。小结小结4.急性心梗合并糖尿病酮症酸中毒，病死率高，抗栓治疗的同时，需快速控制血糖，加强补液，纠正酸中毒，但补液同时应兼顾心功能，不可过快过量，边补边利，监测BNP、CVP等指标以指导补液。5.对于腹痛腹胀病因不明患者，尤其是合并消化道出血患者，禁食、胃肠减压、抑酸护胃、维持酸碱电解质平衡、抗感染等治疗尤为关键，环环相扣，相辅相成。6.对于高龄，长期卧床，低蛋白血症，合并糖尿病的患者，极易引起肺部感染、胸腔积液，即使用高档抗生素，通常感染也难以控制，常常危及患者生命。对于此类患者，纠正低蛋白血症、控制血糖、提高免疫力尤为关键。谢谢 谢！谢！