肾细胞癌指南课件.ppt
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1、肾细胞癌诊治指南肾细胞癌诊治指南随着医学科学的发展,我国泌尿外科疾病临床诊断与治疗水平不断提高,给患者带了众多的收益。与此同时,我们也清醒地认识到包括肾细胞癌在内的泌尿外科大部分疾病的诊断和治疗缺乏统一的规范标准。为了不断规范临床的医疗工作,进一步维护患者的利益,2005年7月,中华医学会泌尿外科学分会邀请了全国不同地区11位泌尿外科专家组成了肾细胞癌诊治指南编写组,他们以循证医学原理为基础,对国内外相关资料进行了分析与评价,经过反复研讨,制定出中国肾细胞癌诊治指南(试行版)。由于该指南是我国泌尿外科领域由学会制定的临床指南,希望尽快在全国泌尿外科领域得到推广和应用。在推广过程中希望能够得到每
2、一位泌尿外科医师的关心,以利于今后不断完善和提高。无症状肾癌(无症状肾癌(Incidental renal cell carcinomas):无临床症状或体征,由B超或CT检查发现的肾癌。副瘤综合征副瘤综合征(Paraneoplastic Syndromes):发生于肿瘤原发病灶和转移病以外由肿瘤引起的症候群。局限性肾癌局限性肾癌(Localized renal cell carcinoma):2002年版AJCC(美国癌症联合委员会)的TNM分期中的T1T2N0M0期肾癌,临床分期为、期。局部进展性肾癌局部进展性肾癌Local advanced renal cell carcinoma):伴
3、有区域淋巴结转移或(和)肾静脉瘤栓或和)下腔静脉瘤栓或(和)肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或(和)肾窦脂肪组织(但未超过肾周筋膜),无远处转移的肾癌,2002年版AJCC临床分期为II期。转移性肾癌转移性肾癌(Metastatic renal cell carcinoma):2002年版年版AJCC临床分期临床分期期肾癌期肾癌,包括包括T4N0M0期肾癌。期肾癌。保留肾单位手术保留肾单位手术(Nephron-sparing surgery,NSS):保留肾脏的手术总称,包括肾部分切除术、:保留肾脏的手术总称,包括肾部分切除术、肾脏楔性切除术、肾肿瘤剜除术等。肾脏楔性切除术、肾肿瘤剜除术等。微
4、创治疗微创治疗Minimally invasive treatment):文献:文献中对微创治疗手段没有严格的界定,本指南中将中对微创治疗手段没有严格的界定,本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切除术或治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS,由于切除组织及范围同开放性手术,本指南中没由于切除组织及范围同开放性手术,本指南中没有将其划为微创治疗范畴。有将其划为微创治疗范畴。肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,又称肾腺癌,简称为肾癌,占肾脏恶性肿瘤的8090。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细
5、胞癌亚型,但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。肾癌约占成人恶性肿瘤的23,各国或各地区的发病率不同,发达国家发病率高于发展中国家。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大,据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县1988-1997年肿瘤发病及死亡资料显示:肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。男女比例约为2:1。城市地区高于农村地区,二者最高相差43倍。发病年龄可见于各年龄段,高发年龄50-70岁。肾癌的病因未明。其发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物等有关;某些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高;少数肾癌与遗传因素有关,称为遗传性肾癌或
6、家族性肾癌,占肾癌总数的4。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。绝大多数肾癌发生于一侧肾脏,常为单个肿瘤,1020为多发。肿瘤多位于肾脏上下两极,瘤体大小差异较大,直径平均7cm,常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的24。遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤。肾癌有几种分类标准,以往我国最常采用的是1981年Mostofi分类标准、推荐采用WHO 1997年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定的肾实质上皮性肿瘤分类标准,此分类将肾癌分为透明细胞癌6085)、乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌714)、嫌色细胞癌(410)、集合管癌12)和未分类肾细胞癌。根据形态学的改
7、变乳头状肾细胞癌分为型和型2型。以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的、级合并为1级即高分化、级为中分化、级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化(末分化)分为高分化、中分化、低分化(末分化)的分级标准。的分级标准。推荐采用2002年AJCC的TNM分期和临床分期(clinical stage grouping,cTNM)(见表2、3)。2002年AJCC病理分期中评价N分期时,要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结,如果淋巴结病理检查结果均为阴性时或仅有1个阳性时,被检测淋巴结数目8个,则不能评
8、价为N0或N1。但如果病理确定淋巴结转移数目2个,N分期不受检测淋巴结数目的影响,确定为N2。既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率不到15,这些患者诊断时往往已为晚期。无症状肾癌的发现率逐年升高,近10年国内文献报道其比例为13.848.9,平均33,国外报道高达50。1040的患者出现副瘤综合征,表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30为转移性肾癌,可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一
9、般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标,确诊则需依靠病理学检查。1推荐必需包括的实验室检查项目推荐必需包括的实验室检查项目:尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。2推荐必需包括的影像学检查项目:推荐必需包括的影像学检查项目:腹部B超或彩色多普勒超声,胸部X线片(正、侧位)、腹部CT平扫和增强扫描(碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据。3推荐参考选择的影像学检查项目推荐参考选择的影像学检查项目:在以下情况下推荐选择的检查项目。腹部平片:可为开放性手术选择手术切口提供帮助;核素肾图扫描或IVU
10、:对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者;核素骨扫描:碱性磷酸酶高或有相应骨症状者;胸部CT扫描:胸部X线片有可疑结节、临床分期期的患者;头部CT、MRI扫描:有头痛或相应神经系统症状患者;腹部MRI扫描:肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者。4有条件地区及患者选择的影像学检查项有条件地区及患者选择的影像学检查项目目:具备以下检查设备的医院以及具有良好具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾声经济条件的患者可选择的检查项目。肾声学造影、螺旋学造影、螺旋CT及及MRI扫描主要用于肾癌扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断;正电子发射断层扫描的诊断和鉴别诊断
11、;正电子发射断层扫描(Positronemission tomography,PET)或或PET-CT检查:费用昂贵,主要用于发现远检查:费用昂贵,主要用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗的疗效评定。处转移病灶以及对化疗或放疗的疗效评定。5不推荐的检查项目不推荐的检查项目:穿刺活检和肾血管造影对穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限肾癌的诊断价值有限,不推荐作为常规检查项目,不推荐作为常规检查项目,但特定病例可考虑使用。不推荐对能够进行手术但特定病例可考虑使用。不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查;对影像学诊治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查;对影像学诊断有困难的小肿瘤患者,可以选
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