非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南课件.pptx

1、心血管疾病临床危险因素分级高危 中危低危 不稳定性心绞痛稳定性心绞痛高龄、高血压和卒中史急性（1周）或近期（mol/L)手术种类与危险程度分级高危(心脏事件5%)中危(心脏事件1%5%)低危(心脏事件1%)急诊大手术,尤其老年人胸腹腔内手术 内镜手术主动脉、大血管及外周血管手术颈动脉内膜剥脱术活检手术 伴大量失血和液体丢失的手术 头颈手术白内障手术 骨科手术 乳腺手术 前列腺手术 MET-代谢当量 40岁70kg男性 安静状态 1METClinical risk factors：ischemic heart disease,compensated or prior heart failured

2、iabetes mellitusrenal insufficiency,cerebrovascular disease.不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估 临床特征分级手术危险程度高危中危功能评价低危功能评价差好差好高危取消延缓手术进一步检查进一步检查进一步检查不需检查手术中危取消延缓手术进一步检查不需检查手术不需检查手术不需检查手术低危取消延缓手术可能检查不需检查手术不需检查手术不需检查手术具体疾病的评估-冠心病 明确冠心病 心肌缺血的阈值大小 患者的心室功能如何 患者是否得到最佳的药物治疗不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞主动脉、大血管及外周血管手术具体疾病的评估-高血压二支血

3、管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF 0.diabetes mellitus找出心衰的原因并提供最佳的药物治疗。(心脏事件1%5%)糖尿病（尤需胰岛素治疗者）术前有缺血证据的高危心脏风险者行血管外科手术给予 受体阻滞剂（，B）。compensated or prior heart failure完全性房室传导阻滞，必须行永久或临时经静脉起搏接受 受体阻滞剂的心绞痛、有症状心律失常、高血压或其他 ACC/AHA 指南 I 类推荐 指征者行外科手术继续（，C）高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗慢性肾功能不全（血肌酐200renal insufficiency,cerebrovascular

4、disease.具体疾病的评估-冠心病通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学具体疾病的评估-心律失常和传导阻滞(心脏事件1%5%)三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF0.围手术期治疗围手术期治疗 如下情况手术前冠脉血管重建（CABG或PCI）有益（IA）l严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 l三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF0.50者获益更大l二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF 0.50，或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者 l高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗 l急性ST抬高的心梗围手术期治疗围手术期治疗双重抗血小板治疗：不能耐受双重抗血小板治疗：不能耐受

5、12 个月噻酚吡啶者避免个月噻酚吡啶者避免 DES，行外科手术者行外科手术者考虑植入考虑植入 BMS 或仅球囊扩张。或仅球囊扩张。受体阻滞剂：受体阻滞剂：接受接受 受体阻滞剂的心绞痛、受体阻滞剂的心绞痛、有症状心律失常、有症状心律失常、高血压或其他高血压或其他 ACC/AHA 指南指南 I 类推荐类推荐 指指征者行外科手术继续征者行外科手术继续（，C）术前有缺血证据的高危心脏风险者行血管外科手术给予术前有缺血证据的高危心脏风险者行血管外科手术给予 受体阻滞剂受体阻滞剂（，B）。他汀（他汀（a，B）服用他汀并计划行非心脏手术者继续（）服用他汀并计划行非心脏手术者继续（I，B）。）。PCI后外科手

6、术时机冠脉造影方法途径 股动脉 桡动脉冠状动脉造影适应症 1.已知或怀疑冠心病的情况 2.稳定性心绞痛 3.不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞 4.急性心肌梗死 5.非心脏手术术前评估 6.心脏瓣膜病：主动脉狭窄，其他瓣膜病冠状动脉造影 时间？10分钟左右 辐射？冠脉CT 5 vs 15 造影剂？冠脉CT 30ml vs 80ml 影响外科手术？时间，肝素 依从性？依从性？桡动脉途径桡动脉途径 vs 股动脉途径股动脉途径 诊断价值？诊断价值？金标准金标准具体疾病的评估-高血压1级或2级高血压不是围手术期心血管并发症的独立危险因素抗高血压的药物在围手术期应继续使用-受体阻滞剂特别适合术前高血

7、压的治疗3级高血压应权衡降压推迟手术的潜在益处与风险术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压具体疾病的评估-心衰，心肌病 心衰 非心脏手术时心衰与预后不良有关 找出心衰的原因并提供最佳的药物治疗。BNP 心肌病 缺乏循证医学证据 手术前明确心肌病病因，以助于静脉内输液的处理。术前应用二维彩超进行左室功能的评估具体疾病的评估-瓣膜性心脏病 严重主动脉瓣狭窄极度危险，其手术死亡率约为10%。如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟 对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术 经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为过渡性方法 二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前

8、用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征 二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益 主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷具体疾病的评估-心律失常和传导阻滞无症状的室性心律失常，并不增加术后心脏并发症通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤完全性房室传导阻滞，必须行永久或临时经静脉起搏起搏器患者是否有依赖明确起搏器的程控调整（VOO）和电池状态埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关闭THANKS？围手术期治疗围手术期治疗双重抗血小板治疗：不能

9、耐受双重抗血小板治疗：不能耐受 12 个月噻酚吡啶者避免个月噻酚吡啶者避免 DES，行外科手术者行外科手术者考虑植入考虑植入 BMS 或仅球囊扩张。或仅球囊扩张。受体阻滞剂：受体阻滞剂：接受接受 受体阻滞剂的心绞痛、受体阻滞剂的心绞痛、有症状心律失常、有症状心律失常、高血压或其他高血压或其他 ACC/AHA 指南指南 I 类推荐类推荐 指指征者行外科手术继续征者行外科手术继续（，C）术前有缺血证据的高危心脏风险者行血管外科手术给予术前有缺血证据的高危心脏风险者行血管外科手术给予 受体阻滞剂受体阻滞剂（，B）。他汀（他汀（a，B）服用他汀并计划行非心脏手术者继续（）服用他汀并计划行非心脏手术者继

10、续（I，B）。）。冠脉造影方法途径 股动脉 桡动脉伴大量失血和液体丢失的手术近期（1月）心肌梗死-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗主动脉、大血管及外周血管手术1级或2级高血压不是围手术期心血管并发症的独立危险因素(心脏事件1%5%)非心脏手术时心衰与预后不良有关手术前明确心肌病病因，以助于静脉内输液的处理。术前有缺血证据的高危心脏风险者行血管外科手术给予 受体阻滞剂（，B）。双重抗血小板治疗：不能耐受 12 个月噻酚吡啶者避免 DES，行外科手术者考虑植入 BMS 或仅球囊扩张。伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤具体疾病的评估-冠心病二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩

11、张术或开胸外科修复术中获益1级或2级高血压不是围手术期心血管并发症的独立危险因素三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF0.近期（1月）心肌梗死股动脉 桡动脉非心脏手术时心衰与预后不良有关术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压近期（1月）心肌梗死renal insufficiency,cerebrovascular disease.慢性肾功能不全（血肌酐200通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学renal insufficiency,cerebrovascular disease.找出心衰的原因并提供最佳的药物治疗。术前有缺血证据的高危心脏风险者行血管外科手术给予 受体阻滞剂（，

12、B）。具体疾病的评估-冠心病具体疾病的评估-高血压二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF 0.不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞无症状的室性心律失常，并不增加术后心脏并发症-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗找出心衰的原因并提供最佳的药物治疗。高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗无症状的室性心律失常，并不增加术后心脏并发症完全性房室传导阻滞，必须行永久或临时经静脉起搏对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术近期（1月）心肌梗死房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如导致心肌缺血；急诊大手术,尤其老年人通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学明

13、确起搏器的程控调整（VOO）和电池状态1级或2级高血压不是围手术期心血管并发症的独立危险因素具体疾病的评估-冠心病双重抗血小板治疗：不能耐受 12 个月噻酚吡啶者避免 DES，行外科手术者考虑植入 BMS 或仅球囊扩张。术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如导致心肌缺血；近期（1月）心肌梗死二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征compensated or prior heart failure近期（1月）心肌梗死(心脏事件1%5%)找出心衰的原因并提供最佳的药物治疗。无症

14、状的室性心律失常，并不增加术后心脏并发症伴大量失血和液体丢失的手术非心脏手术时心衰与预后不良有关无症状的室性心律失常，并不增加术后心脏并发症compensated or prior heart failure具体疾病的评估-心律失常和传导阻滞辐射？冠脉CT 5 vs 15股动脉 桡动脉不稳定性心绞痛急诊大手术,尤其老年人明确起搏器的程控调整（VOO）和电池状态慢性肾功能不全（血肌酐20050，或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者完全性房室传导阻滞，必须行永久或临时经静脉起搏伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤影响外科手术？时间，肝素完全性房室传导阻滞，必须行永久或临时经静脉起搏无症

15、状的室性心律失常，并不增加术后心脏并发症接受 受体阻滞剂的心绞痛、有症状心律失常、高血压或其他 ACC/AHA 指南 I 类推荐 指征者行外科手术继续（，C）依从性？桡动脉途径 vs 股动脉途径急诊大手术,尤其老年人1级或2级高血压不是围手术期心血管并发症的独立危险因素造影剂？冠脉CT 30ml vs 80ml造影剂？冠脉CT 30ml vs 80ml二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF 0.辐射？冠脉CT 5 vs 15双重抗血小板治疗：不能耐受 12 个月噻酚吡啶者避免 DES，行外科手术者考虑植入 BMS 或仅球囊扩张。通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学完全性房室传导阻滞，必

16、须行永久或临时经静脉起搏急诊大手术,尤其老年人二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF 0.急诊大手术,尤其老年人伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤具体疾病的评估-心律失常和传导阻滞-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗超过一个月的心肌梗死伴大量失血和液体丢失的手术Clinical risk factors：ischemic heart disease,通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学辐射？冠脉CT 5 vs 15renal insufficiency,cerebrovascular pensated or prior heart failure1级或2级高血压不是围手术期心血管并发症的独立危险因素超过一个月的心肌梗死双重抗血小板治疗：不能耐受 12 个月噻酚吡啶者避免 DES，行外科手术者考虑植入 BMS 或仅球囊扩张。辐射？冠脉CT 5 vs 15近期（1月）心肌梗死伴大量失血和液体丢失的手术renal insufficiency,cerebrovascular disease.冠状动脉造影 时间？10分钟左右 辐射？冠脉CT 5 vs 15 造影剂？冠脉CT 30ml vs 80ml 影响外科手术？时间，肝素 依从性？依从性？桡动脉途径桡动脉途径 vs 股动脉途径股动脉途径 诊断价值？诊断价值？金标准金标准