重型颅脑创伤指南第四课件整理.ppt
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- 重型 颅脑 创伤 指南 第四 课件 整理
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1、重型颅脑创伤指南第四1.去骨瓣减压v去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以降低颅内高压并减少继发性损害,从而降低颅内高压并减少继发性损害,从而改善患者的预后。对于该方法的争议在改善患者的预后。对于该方法的争议在于缺乏高等级证据予以佐证。另外,对于缺乏高等级证据予以佐证。另外,对于手术技术、手术时机、对象选择等方于手术技术、手术时机、对象选择等方面,各项研究的结果也不尽相同。面,各项研究的结果也不尽相同。vAA级推荐级推荐 v(1)(1)对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者,以及伤后者,以及伤后1h1h内颅内压内颅内压 (int
2、raeranial(intraeranial pressurepressure,ICP)ICP)升至升至20mmHg20mmHg以上、持续超过以上、持续超过15min15min、一线治疗无效的患者,双额去骨瓣手、一线治疗无效的患者,双额去骨瓣手术不能改善其预后术不能改善其预后(以伤后以伤后6 6个月扩展格拉斯哥个月扩展格拉斯哥预后分级为标准预后分级为标准),但可降低,但可降低ICPICP,并缩短在重,并缩短在重症监护室的住院天数。症监护室的住院天数。1.去骨瓣减压v(2)(2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压 (骨骨瓣不小于瓣不小于12 cm12 cm15cm15cm或
3、直径或直径15cm)15cm),与,与去小骨瓣开颅减压相比,前者可显著降去小骨瓣开颅减压相比,前者可显著降低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神经功能预后经功能预后 。1.去骨瓣减压v亚低温治疗可以保护神经细胞、降低亚低温治疗可以保护神经细胞、降低 ICPICP。v这一方法同时也存在诸多并发症可能和这一方法同时也存在诸多并发症可能和风险,如凝血功能障碍、免疫抑制、心风险,如凝血功能障碍、免疫抑制、心律失常等。根据临床使用情况,亚低温律失常等。根据临床使用情况,亚低温治疗可分为治疗可分为“预防性预防性”亚低温亚低温(伤后早期伤后早期使用,在使用,在ICPICP升高前
4、升高前)和和“治疗性治疗性”亚低亚低温温(治疗顽固性治疗顽固性ICPICP增高增高)。2.预防性亚低温治疗vBB级推荐级推荐v早期早期(2(2.5h5h内内)、短时程、短时程(伤后伤后48h)48h)不推荐不推荐采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑损伤患者的预后。损伤患者的预后。2.预防性亚低温治疗vI I、级推荐级推荐v高渗治疗可降低高渗治疗可降低ICPICP,但对于,但对于重型颅脑创伤患者,尚无足够重型颅脑创伤患者,尚无足够的证据支持其能改善预后。的证据支持其能改善预后。v第三版指南推荐甘露醇可有效第三版指南推荐甘露醇可有效控制控制ICPICP升高;应用剂量
5、为升高;应用剂量为0.251.00g/kg0.251.00g/kg。应避免动脉性。应避免动脉性低血压低血压(收缩压收缩压 90mmHg)90mmHg)。对。对于使用于使用ICPICP监测的患者,在脑监测的患者,在脑疝或进行性神经功能恶化征象疝或进行性神经功能恶化征象(不能归因于颅外原因不能归因于颅外原因)出现以出现以前,应慎用甘露醇。前,应慎用甘露醇。3.高渗治疗v级推荐级推荐v脑室外引流脑室外引流(external ventricular drainage(external ventricular drainage,EVD)EVD)的治疗方法在新版指南中是一个全新的推的治疗方法在新版指南中是
6、一个全新的推荐。打开引流脑脊液,夹闭监测荐。打开引流脑脊液,夹闭监测ICPICP。v(1)(1)重型颅脑创伤患者采取重型颅脑创伤患者采取EVDEVD系统系统(零点定位零点定位在中脑水平在中脑水平)进行脑脊液持续引流较间断引流进行脑脊液持续引流较间断引流可更有效地降低可更有效地降低ICPICP。v(2)(2)对于伤后对于伤后12h12h内初始格拉斯哥昏迷评分内初始格拉斯哥昏迷评分(GCS)6(GCS)6分的患者,可考虑使用分的患者,可考虑使用EVDEVD。4.脑脊液引流vBB级推荐级推荐v不建议采取长期预防性过度通气,使动脉血气不建议采取长期预防性过度通气,使动脉血气二氧化碳分压二氧化碳分压(P
7、aCO2)(PaCO2)达到达到25mmHg25mmHg或更低。或更低。v过度通气被推荐为一种临时(术中)措施来降过度通气被推荐为一种临时(术中)措施来降低低ICPICP。v过度通气应避免在伤后第一个过度通气应避免在伤后第一个24h24h内进行,因内进行,因为该时期脑血流量往往严重减少。为该时期脑血流量往往严重减少。v如果使用过度通气,推荐监测颈内静脉血氧饱如果使用过度通气,推荐监测颈内静脉血氧饱和度和度(SjOSjO2 2)或脑组织氧分压或脑组织氧分压(BtpO(BtpO2 2)。5.通气治疗(2)对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分(GCS)6分的患者,可考虑使用EVD。(1)如认为整体获
8、益超过气管切开的并发症风险,则建议早期行气管切开以减少机械通气天数。推荐在伤后57d给予患者基础热卡量的营养支持,以降低病死率。对于该方法的争议在于缺乏高等级证据予以佐证。高渗治疗可降低ICP,但对于重型颅脑创伤患者,尚无足够的证据支持其能改善预后。对于使用ICP监测的患者,在脑疝或进行性神经功能恶化征象(不能归因于颅外原因)出现以前,应慎用甘露醇。5h内)、短时程(伤后48h)不推荐采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑损伤患者的预后。流入压力为平均动脉压(mean arterial pressure,MAP),流出压力为颅内压(ICP)。CPP的计算公式为CPP=MAPICP。颈内静脉氧饱和度
9、50可能是一个治疗阈值,应予避免,从而降低病死率和改善预后。(1)所有有望挽救生命的颅脑创伤(心肺复苏后GCS38分)并有CT扫描异常的患者均应进行ICP监测。颈内静脉氧饱和度50可能是一个治疗阈值,应予避免,从而降低病死率和改善预后。vBB级推荐级推荐v(1)(1)不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进展,因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。展,因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。v(2)(2)推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性ICPICP升升高,以达到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前高,以达
10、到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前和用药期间,需维持基本的循环稳定。和用药期间,需维持基本的循环稳定。v(3)(3)虽然丙泊酚被推荐用于控制虽然丙泊酚被推荐用于控制ICPICP,但并不推荐应用,但并不推荐应用该药物改善病死率或该药物改善病死率或6 6个月的预后。需要注意的是,高个月的预后。需要注意的是,高剂量丙泊酚可导致严重的并发症。剂量丙泊酚可导致严重的并发症。6.麻醉剂、止痛剂和镇静剂vI I级推荐级推荐v不建议使用类固醇改善预后或降低不建议使用类固醇改善预后或降低ICPICP。v重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙,因其与病死率增加有关。龙,因其与病
11、死率增加有关。7.激素治疗打开引流脑脊液,夹闭监测ICP。头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝,或基底池受压。建议控制目标CPP为6070mmHg。脑灌注压(CPP)被定义为脑血管床的压力差,即流入血流和流出血流的压力差。2、测量置入深度(同置胃管方法)标记为第一刻度。(3)虽然丙泊酚被推荐用于控制ICP,但并不推荐应用该药物改善病死率或6个月的预后。临床工作中,不应仅以指南为依据,而应结合病例的实际情况选择最佳的治疗方案,从而使患者获益。但是,并无证据表明早期气管切开可降低病死率或院内获得性肺炎的概率。建议采用经胃空肠营养支持,以降低呼吸机相关肺炎的发生率。建议采用经胃空肠营养支持,以
12、降低呼吸机相关肺炎的发生率。Precision Medicine对于5069岁的患者,应使收缩压维持在100mmHg或以上,以降低病死率和改善预后。vAA级推荐级推荐v推荐在伤后推荐在伤后5 57d7d给予患者基础热卡量的营养给予患者基础热卡量的营养支持,以降低病死率。支持,以降低病死率。vBB级推荐级推荐v建议采用经胃空肠营养支持,以降低呼吸机相建议采用经胃空肠营养支持,以降低呼吸机相关肺炎的发生率。关肺炎的发生率。8.营养支持盲插法放置鼻肠管的方法盲插法放置鼻肠管的方法胃内注气法放置鼻肠管(空肠管),置管前患者停用胃内注气法放置鼻肠管(空肠管),置管前患者停用肠内营养,禁食水肠内营养,禁食
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