抗凝与抗栓课件.ppt

1、抗血小板和抗凝药物在心脏急诊中的抗血小板和抗凝药物在心脏急诊中的应用应用前 言血小板活化与凝血系统激活在血栓形成过程中具有重要作用，这两个基本机制在体内紧密联系，因为凝血系统激活后产生的凝血酶是一个强有力的血小板活化因子，而血小板活化后又将促进凝血过程。抗血小板和抗凝药物在血栓性疾病中有着广泛的应用，以下论述常用抗血小板、抗凝药物在心脏急诊中的应用。抗血小板药物阿司匹林；噻氯匹定，氯吡格雷；血小板b/a受体拮抗剂（阿昔单抗等）；双嘧达莫、依那列醇、氯贝丁酯等。抗血小板药物的作用特点一、环氧化酶抑制剂：阿司匹林二、ADP受体拮抗剂：噻氯匹啶和氯吡格雷三、血小板GPb/a受体拮抗剂：阿昔单抗阿司匹

2、林阿司匹林是环氧化酶-1抑制剂(血小板中只有环氧化酶-1)，它是一种较弱的血小板拮抗剂。阿司匹林嚼服约3040分钟达到高峰，但肠溶阿司匹林制剂需34小时方可达到高峰。停用阿司匹林后需56天才能使50%的血小板功能恢复正常。阿司匹林抵抗发生率8%26%。适当的阿司匹林剂量：小剂量75325mg/d，首次剂量可为325mg。ADP受体拮抗剂（一）为噻吩吡啶类药物，主要通过拮抗血小板受体而抑制ADP介导的血小板激活，也可抑制由切变应力引起的血小板聚集，对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用。ADP受体拮抗剂使血小板功能被不可逆地抑制，其抗血小板作用强而持久，停药后仍持续710天。ADP受体拮抗剂（二

3、）ADP受体拮抗剂主要包括噻氯匹啶和氯吡格雷。噻氯匹啶：服药后48到72小时才起效。推荐剂量为250mg，每天两次。主要副作用包括恶心、皮疹和腹泻，其发生率可达20%；最严重的副反应为白细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜。氯吡格雷：服药后6小时内达到高峰。耐受性好。首剂量300450mg，维持剂量为75mg。血小板GPb/a受体拮抗剂GPb/a受体是血小板聚集的最后通路，阻断GPb/a受体即可消除任何激活剂引起的血小板聚集。血小板GPb/a受体拮抗剂有针剂和口服制剂。冠心病患者的抗血小板治疗(一)阿司匹林一般为首选药，推荐QN(饭后)。一级预防量肠溶阿司匹林一般50100mg/日。稳定心绞痛长期

4、服用75300mg/日肠溶阿司匹林可降低不稳定心绞痛和心肌梗死的发生。不稳定心绞痛（UA）急性期剂量应在150300 mg/日之间，3天后改为50150mg/日维持。冠心病患者的抗血小板治疗(二)AMI患者急性期首诊即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林250300mg，QD，三日后改为75150/日。UA及AMI患者如对阿司匹林禁忌可予氯吡格雷，初始300mg，以后75mg/d维持。GPb/a受体拮抗剂在中应用指征不能植入支架的患者；在高危情况下，如巨大血栓、冠脉血流缓慢(slow flow)或没有再灌注(no flow)以及使用多个长短不一的支架的患者；时，联合应用溶栓、GPb/a受体拮抗剂

5、以及越来越受重视。PCI术的抗血小板治疗PCI术前23天予阿司匹林100300 mg/d，拟支架植入者至少术前6小时予氯吡格雷300mg,以后75mg/d。支架后阿司匹林75100 mg/d长期维持，氯吡格雷持续应用69月或以上。药物涂层支架年代抗血小板治疗应更加强，并采取个体化原则。围手术期的抗血小板治疗术后主要并发症之一为移植血管闭塞，很大程度上与血小板激活有关。大隐静脉移植血管术后第一个月是血栓栓塞的高危期，闭塞发生率。术当天和术后天给予阿司匹林（3 mg/d以上）可以有效降低移植血管的血栓性闭塞，使移植静脉桥的早期和晚期闭塞率降低。抗凝药物一、间接凝血酶抑制剂(抗凝血酶依赖性):肝素类

6、、低分子肝素。二、直接凝血酶抑制剂:水蛭素及其衍生物等。三、凝血酶生成抑制剂：因子抑制剂、因子抗体等。四、重组内源性抗凝剂：激活的蛋白C。五、维生素K依赖性抗凝剂：双香豆素类如华法林。凝血过程（瀑布学说）凝血的新模式（凝血抗凝纤溶网络学说）常用的抗凝药-肝素普通肝素（Unfractionated heparin，UFH，未组分的肝素），平均分子量1200015000。低分子肝素（low-molecular-weight-heparin,LMWH)，分子量较低(100010000)，平均为40005000。国内应用的低分子肝素有：速避凝、克塞和法安明。肝素的作用机制一、肝素-抗凝血酶复合物能够灭

7、活多数外源性凝血因子。二、肝素类抗凝剂抗a和抗a活性的比值和肝素分子量的大小有关(低分子肝素主要灭活因子a，抗 a：抗a为4：1，抗凝效果稳定，HIT发生率低，因此较安全)。三、低分子量肝素在体内的抗a/抗a活性比值较低，低分子量肝素对APTT影响很小，因此血浆肝素浓度（以抗因子a单位衡量）与APTT之间关系不一致。肝素抗凝作用监测一、APTT(活化的部分凝血酶原时间)，其参考值是3045s，与正常对照相差在5s以内为正常范围，延长10s以上为异常。二、ACT(活化凝血酶原时间)，其参考值是60120s。三、APTT对于高水平肝素监测不准确，故PCI术后多采用ACT监测肝素用量。肝素的局限性一

8、、肝素的作用受血小板的影响，激活的血小板释放的血小板4因子是强烈的肝素抑制剂；二、肝素对与血小板或凝血酶原复合物结合的因子a不起作用，也无法灭活与纤维蛋白或细胞外基质结合的a，一旦停用肝素或血浆肝素水平下降，结合的a造成凝血活性的反弹，是血栓再闭塞的重要原因；三、长期应用肝素还可以发生骨质减少症和血小板减少症（HIT）。水蛭素(Hirudin)水蛭素为直接凝血酶抑制剂，水蛭素-凝血酶复合物可阻止凝血酶诱导的血小板聚集和释放反应。水蛭素不被活化的血小板中和。水蛭素抗凝作用强于肝素，是迄今为止所发现的最强有力的凝血酶抑制剂。水蛭素抗凝作用特异性较差，出血副作用明显，尤其颅内出血，限制了临床应用。华

9、法林(warfarin)华法林为维生素K依赖性抗凝剂，价廉物美。华法林服用后经1218小时达作用高峰，作用时间长达25天。因此建议华法林早上顿服。测定INR（国际标准化比值）应早上空腹测定，避免食物中维生素K影响。冠心病患者的抗凝治疗一、在UA患者中肝素一般用于中、高危患者，常用5000U，IV，然后1000U/小时维持，APTT为对照的1.52倍，25天后可改为皮下，7500U，q12h,12天，也可用低分子肝素。二、AMI患者溶栓后12h皮下肝素7500U，q12h,持续35天。对rt-PA溶栓者使用前给肝素5000U，用药后再继续用肝素7001000U/小时持续静滴48小时，以后改为皮下

10、7500U，q12h,连用35天。用肝素时APTT维持在6080秒。血管穿刺及造影检查抗凝动脉血管穿刺及造影检查一般给予普通肝素2000 U，也可不给。静脉血管穿刺及造影检查一般不给肝素抗凝。动脉血管穿刺及造影检查手术每延长一小时补加1000 U。PCI术中抗凝的应用(一)一、PCI术中应用普通肝素可减少动脉损伤部位及器械上的血栓形成。二、一般于介入治疗开始给予肝素7500 10000U或根据体重调整用量（75100U/kg）。手术每延长一小时补加10002000 U。三、保持ACT300s,但超过400s出血并发症增高。四、如果给予负荷剂量肝素后 ACT值未达标,可再予20005000U肝素

11、。PCI术中抗凝的应用(二)一、当ACT降至150180秒时可去除动脉鞘管。二、对无并发症的PCI，不主张术后常规使用普通肝素，但对于有血栓形成高危患者可予低分子肝素35天。三、若在肝素应用过程中，出现严重出血并发症，如导丝致冠脉穿孔发生心包填塞，可用硫酸鱼精蛋白进行拮抗(1mg硫酸楚鱼精蛋白中和100u普通肝素)。四、普通肝素可以完全被鱼精蛋白中和，而鱼精蛋白虽然可以完全抑制低分子肝素对凝血酶的效应，但只能抑制低分子肝素60%的抗a效应，房颤血栓栓塞并发症的预防非瓣膜病房颤的发生率,80岁的超过10%。非瓣膜病房颤的血栓栓塞并发症较无发生房颤者增高45倍。非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的高危因素1

12、、高血压；2、糖尿病；3、充血性心衰；4、既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史；5、高龄（75岁)尤其是女性;6、冠心病;7、左房扩大(50mm)；8、左室功能下降(EF0.40)。欧美心脏病学会建议1、对75岁者，一律用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林。房颤抗凝INR作为抗凝监控指标，代替直接测得的凝血酶原时间值（由于应用不同的促凝血酶原激酶，不同实验室测量的凝血酶原时间标准不同，而INR使其统一）。调整华法林剂量，起始剂量为3mg/天，使INR在23的范围，最佳抗栓效果而出血机率与安慰剂相近。房颤复律抗凝：超过48h未自行复律，需要直流电复律或药物复律。华法林抗凝前3W后4W。老年人华法林应用老

13、年人INR推荐靶目标为2.5。对于75岁以上的老人,INR的靶目标应为2.02.5，甚至低至 1.52.0，但注意INR低于2.0时栓塞危险性增加。起始治疗后每天测定INR，直到其稳定下来，通常在57天后INR达到治疗目标，在前两周内，INR应每23天测定一次，以后的一月中，每周测定一次，在以后每月测定一次。当患者药物治疗发生变化时，特别是应用抗生素时，以及饮食改变时，需要更频繁的监测。华法林出血问题华法林出血危险程度和抗凝强度有关。其他影响因素：潜在的临床疾病；同时口服阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃粘膜的药物或其它影响维生素K依赖性凝血因子合成的药物。严重出血和高龄(65

14、岁)、脑卒中史、胃肠道出血史、肾功能不全、贫血等危险因素有关。老年患者发生出血的危险性与华法林应用指征不同情况 华法林应用指征出血倾向 绝对禁忌血小板减少（少于5万）绝对禁忌 高血压未得到控制 绝对禁忌服药和监测INR依从性差 绝对禁忌过量饮酒 相对禁忌应用非甾体类抗炎药物 相对禁忌参加可能有创伤的运动 相对禁忌容易跌到 非禁忌证近期治愈的消化性溃疡 非禁忌证应用非甾体类抗炎药物，但有抑制剂保护非禁忌证脑卒中病史 非禁忌证华法林治疗过量和颅内出血处理一、INR过高处理方法有：1、停用华法林；2、补充维生素K1；3、输入新鲜血浆。二、INR在510范围内只须停用华法林，除非有出血倾向或已经出血。

15、三、INR在2.03.0范围内降至正常范围需45天，而应用维生素K1后INR会在24小时内显著降低。四、当 INR在410范围内时，口服12.5mg维生素k1有效且不会造成对华法林耐药；当 INR10后，可能需要口服5mg维生素K1。华法林治疗个体化原则一、华法林的起始剂量应选择人群的平均维持剂量，国人常为23mg/d，对华法林敏感人群如老人、有出血危险的患者，起始剂量应低于维持剂量1mg/d。二、若患者需要快速使INR达到治疗范围，应至少合用肝素4天以上，INR达标后再合用肝素2天。三、抗凝监测：第一周至少测定4次INR，前612周内每周测定一次INR，以后每月测一次INR。四、华法林剂量的

16、调整：大多数情况下华法林增减的剂量在5%20%。需抗凝治疗的非心脏手术患者围手术期抗凝问题1、华法林抗凝时INR在23范围内，停药45天INR即可达到1.5左右，如INR低于1.5，则不会造成手术时出血增加。2、停用华法林抗凝时可予低分子肝素治疗。3、对血栓栓塞的中高危者，术后12小时开始应用术前维持量的华法林，同时联用肝素使INR达到治疗窗。4、对血栓栓塞的低危者，停用华法林抗凝时可不用肝素治疗，术后即可开始服用华法林。心脏瓣膜置换术后抗凝治疗栓塞危险程度与植入心脏瓣膜的类型有关。第一代瓣膜建议INR应维持在3.04.5；第二代二尖瓣机械瓣INR应维持在2.53.0。ACC和AHA建议大多数

17、换瓣的病人INR应维持2.53.5，生物瓣和二叶式主动脉机械瓣低危病人INR可在2.03.0。围手术期患者深静脉血栓的防治1、深静脉血栓(DVT)形成的危险因素包括大手术、长时间制动、下肢骨折*、肥胖、肿瘤和高龄。2、术后1224小时始应用抗凝药物肝素、LMWH或华法林710天，可以减少术后DVT的形成（LMWH可应用21天，延长抗凝治疗时间女性获益更大）。妊娠的抗凝治疗华法林能通过胎盘，妊娠前3个月服用可引起特征性胚胎病。肝素不能通过胎盘，妊娠妇女可选用肝素抗凝。肝素不足以预防妊娠妇女的血栓栓塞，因此换瓣的妇女妊娠49个月最好用华法林治疗，仅在妊娠38W临近生产（40W）时改用肝素。其他口服华法林抗凝治疗的指征未被大规模实验证实但被临床广泛接受的抗凝指征有：(1)瓣膜病引起的房颤；(2)窦性心律的二尖瓣狭窄；(3)一次或多次发生体循环栓塞。抗磷脂综合征(APS)抗磷脂抗体(抗心磷脂抗体与狼疮抗凝物)阳性。APS（灾难性抗磷脂综合征）易多部位血栓和女性流产。APS治疗：(1)抗凝：先用肝素，再用华法林(INR应达到3.0)；(2)免疫抑制治疗。非感染性血栓性心内膜炎此病与有关，用华法林治疗无效，静脉注射肝素有效。谢 谢!