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1、l 淋巴瘤淋巴瘤l 内科教研室内科教研室 付伟付伟 l 一、概论一、概论l 淋巴瘤是原发于淋巴结及其他器官中的淋巴瘤是原发于淋巴结及其他器官中的淋巴组织的恶性肿瘤，是造血系统恶性疾病淋巴组织的恶性肿瘤，是造血系统恶性疾病之一，之一，分为两大类：分为两大类：l1、霍奇金病、霍奇金病 （HD）l2、非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHL）淋巴瘤l在我国常见恶性肿瘤中占第八位。l每年发病24/10万人口。l发病年龄有两个高峰，2030和60岁左右。l男女之比为2.423.7:1。l我国淋巴瘤发病年龄较年青,NHL多于HD。淋巴瘤lHD有90起源于淋巴结，仅10起源于结外淋巴组织。lNHL则约60起源

2、于淋巴结，40起源于结外淋巴组织。lHD的治愈率可高达70%以上。lNHL的预后较差，但亦有部分经积极治疗而获得治愈。淋巴瘤l 二、病因学二、病因学l 1、病毒感染l 疱疹型DNA病毒、C型逆转录病毒。l 人类Burkitt淋巴瘤与EB病毒的感染有关。l 人类周围型T细胞型淋巴瘤与人类T细l 胞淋巴瘤病毒（HTLV-1）感染相关。l 淋巴瘤l2、免疫抑制l 器官移植、自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎；某些先天性免疫缺陷病，如毛细血管扩张性共济失调等；原发性免疫缺陷及获得免疫缺陷（AIDS ）患者。淋巴瘤l3、环境因素l 电离辐射、临床上曾接受放射及化学治疗病人。l4、其他l 常

3、伴有染色体异常。硫唑嘌呤、苯妥因钠l 等药物与淋巴瘤发生有关。淋巴瘤l三、病理及分类三、病理及分类l 诊断淋巴瘤组织学依据：l 淋巴结正常结构破坏。l 淋巴结包膜浸润。l 细胞呈异型性。淋巴瘤l1、霍奇金病霍奇金病（HD）l 组织学特点为细胞成分复杂。包括肿瘤组织学特点为细胞成分复杂。包括肿瘤细胞及各种炎症细胞，具有诊断意义的巨细细胞及各种炎症细胞，具有诊断意义的巨细胞双核者称为胞双核者称为 ReedReed一一Sternberg Sternberg 氏（氏（R-SR-S）细胞细胞,也称镜影细胞，即也称镜影细胞，即HDHD真正的肿瘤细胞真正的肿瘤细胞。单个核者，称为霍奇金细胞。单个核者，称为霍

4、奇金细胞。其它成分如淋其它成分如淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞及胶元纤维均属组织反应胞、组织细胞及胶元纤维均属组织反应。淋巴瘤l霍奇金病的病理组织学分为四型：l（1）淋巴细胞为主型（LP）-预后好l（2）结节硬化型（NS）-预后较好l（3）混合细胞型（MC）-预后较差l（4）淋巴细胞消减型（LD）-预后差淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型典型RS细胞混合细胞型混合细胞型典型RS细胞混合细胞型混合细胞型结节硬化型结节硬化型淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型结节硬化型结节硬化型陷窝细胞淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型淋巴瘤l非霍奇金淋巴瘤临床工作分类（非

5、霍奇金淋巴瘤临床工作分类（1982）l低度恶性：lA.小细胞型淋巴瘤lB.滤泡性淋巴瘤,小裂细胞为主型lC.滤泡性淋巴瘤,混合细胞型(小裂细胞 l 与大裂细胞)淋巴瘤l中度恶性:lD.滤泡性,大细胞为主型lE.弥漫性,小裂细胞型lF.弥漫性,混合细胞型(小裂细胞与大裂 细胞)lG.弥漫性,大细胞型淋巴瘤l高度恶性:lH.大细胞,免疫母细胞型lI.淋巴母细胞型(曲核或非曲核)lJ.小无裂细胞型(Burkitts Lymphoma)淋巴瘤l 四、临床表现：四、临床表现：l（1）症状和体征l1）浅表淋巴结肿大：以浅表淋巴结肿大为首发 症状者占60%以上，发生在颈部者占6080，其次为腋下占620，腹

6、股沟6一12。淋巴结肿大常不对称。质韧而有弹性，无疼痛。早期互不相连。l。l2、鉴别诊断l 浅表淋巴结肿大应与淋巴结结核、慢性淋巴结炎、淋巴结转移癌和白血病鉴别。凡直经 1CM的淋巴结肿大，观察6周以上仍不消退者，应作活检。l 无浅表淋巴结肿大的纵隔肺门肿块，常需与肺癌、结节病等鉴别。淋巴瘤l2）咽淋巴环受侵：指鼻咽部、软腭、扁桃l 体、舌根在内的环状淋巴组织。多见于l NHL，HD罕见。表现为扁桃体肿大，l 口咽或鼻咽 肿块，呼吸困难；易侵犯胃l 及腹膜后淋巴结。淋巴瘤l3）纵隔淋巴结及胸部器官受累：上腔静脉阻塞综合征、肺浸润、肺不张、胸腔积液、l心包积液。l 4）腹腔淋巴结受累：腹痛、腰痛

7、、腹块、l大小便困难。也可无症状。消化道粘膜下l淋巴组织受累：腹痛、腹泻、肠梗阻、便l血、肠穿孔、吸收不良综合症。淋巴瘤l5）脾肿大：多见于HD，占1/3，可伴腹 腔l 淋巴结病变。l 6）肝大及肝功能异常：多见于晚期病人。l 7）骨骼病变：占12，主要为NHL。l 最常见于胸椎和腰椎,肋骨和颅骨次之。l 骨痛、病理性骨折。淋巴瘤l8）皮肤病变：特异性病变发生在真皮内，l 表 现为多样化，肿块、结节、浸润性斑l 块，溃疡、丘疹、斑疹，称为蕈样霉菌l 病。非特异皮肤病变仅为普通炎症改变，l 搔痒、痒疹、带状疱疹。淋巴瘤l9）神经系统病变：头痛、颅内压增高、颅l 神经瘫痪、癫痫发作、脊髓压迫及截瘫

8、。l10）泌尿生殖系统病变：腰痛、肾区肿块、l 睾丸肿块、子宫或卵巢肿块。l11）骨髓侵犯：NHL多见可并发白血病。l 淋巴瘤l12）全身症状l 发热体温38，不规则热型，或特征性l 周期热型-回归热。l 盗汗。l 体重下降（无特殊原因半年内体重减轻l 10以上）。l 有三种之一者被定为有B症状。淋巴瘤l（2）血液学改变l HD常有中度贫血，粒细胞增高，部分可有嗜酸性粒细胞增高，淋巴细胞减少，可有类白血病反应。骨髓涂片常呈粒细胞增生旺盛，类似感染性骨髓像。很少发现R-S细胞。血沉增速。l 淋巴瘤l NHL常有贫血，可发生自身溶血性贫血 （Coombs试验阳性）。骨髓侵犯常见。末梢血l 可出现白

9、血病血像。与急淋白血病很难鉴别。l（3）血液生化l 血钙增高、血磷降低、血清碱性磷酸酶增l 高。乳酸脱氢酶增高。淋巴瘤l五、诊断、鉴别诊断五、诊断、鉴别诊断 l（1）诊断l1）淋巴组织活检。l2）详细采集病史，特别注意有无B症状。l3）仔细全面的体格检查l4）实验室检查：血常规、血沉、血清碱淋巴瘤l 性磷酸酶、乳酸脱氢酶、肝肾功能检查。l 5）骨髓穿刺或活检。l6）影像学检查：胸部正侧位X线检查，l 腹部 B超检查。骨照片。l 胸、腹和盆腔CT扫描。淋巴瘤l（2）鉴别诊断l 浅表淋巴结肿大应与淋巴结结核、慢性淋巴结炎、淋巴结转移癌和白血病鉴别。凡直经 1CM 的淋巴结肿大，观察6周以上仍不消退

10、者，应作活检。l 无浅表淋巴结肿大的纵隔肺门肿块，常需与肺癌、结节病等鉴别。六、临床分期六、临床分期 Ann Arbor 分期期 分期 侵 犯 范 围 侵犯单个淋巴结区域（侵犯单个淋巴结区域（）或单个结外部位）或单个结外部位E）。）。侵犯两个以上淋巴结区域，但均在隔肌的同侧侵犯两个以上淋巴结区域，但均在隔肌的同侧（）或除此之外，伴有同或除此之外，伴有同 侧的局限性结外器官侵犯（侧的局限性结外器官侵犯（E ）。）。隔肌上下淋巴结区域均有（隔肌上下淋巴结区域均有（），可伴有局），可伴有局 限性结外限性结外 器官侵犯（器官侵犯（E）或伴有脾侵犯（或伴有脾侵犯（S）。）。或两者均受或两者均受 侵犯侵犯

11、（ES）。）。弥漫性、播散性结外器官或组织侵犯，不论有无淋巴结弥漫性、播散性结外器官或组织侵犯，不论有无淋巴结 侵犯。侵犯。两类淋巴瘤的比较两类淋巴瘤的比较 HD NHL病理学特点：病理学特点：疾病单元疾病单元 单一疾病单一疾病 一组疾病一组疾病 瘤细胞瘤细胞 R-S细胞细胞 各类各阶段淋巴各类各阶段淋巴 细胞细胞，组织细胞，组织细胞反应性成分反应性成分 较多较多 少少临床特点：临床特点：首发表现首发表现 常为淋巴结肿大常为淋巴结肿大 常有结外病变常有结外病变发展速度发展速度 较慢较慢 除低度恶性外，均较快除低度恶性外，均较快 HD NHL 扩展方式扩展方式 淋巴道向邻近淋巴道向邻近 淋巴道淋

12、巴道/血道向邻近或血道向邻近或 淋巴结扩散淋巴结扩散 远处组织扩散远处组织扩散 侵犯范围侵犯范围 常局限于淋巴结常局限于淋巴结 侵犯较广侵犯较广 B症状症状 30%-35%10%-15%全身衰弱全身衰弱 少见少见 多见多见 受侵部位：受侵部位：咽淋巴环咽淋巴环 很少很少 多见多见 滑车上淋巴结滑车上淋巴结 很少很少 多见多见 纵隔纵隔 较多较多 较少（除淋巴母外）较少（除淋巴母外）HD NHL 结外病变结外病变 较少，发生较晚较少，发生较晚 较多，发生较早较多，发生较早 肝肝 较少较少 较多较多 脾脾 较多较多 较少较少 肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结 少见少见 多见多见 胃肠道胃肠道 很少很少 常

13、见常见 腹部包块腹部包块 少见少见 多见多见 中枢神经系统中枢神经系统 很少很少 有时有时 皮肤皮肤 很少很少 有时有时 HD NHL对治疗反应对治疗反应 比较恒定比较恒定 差异大差异大放疗后失败放疗后失败 邻近区域再发邻近区域再发 远处播散远处播散预后预后 较好较好 视恶性程度而异视恶性程度而异淋巴瘤l七、治疗七、治疗l霍奇金病霍奇金病治疗（治疗（1）：l1、以联合化疗治疗何杰金病为主、以联合化疗治疗何杰金病为主l2、化疗后的补充放疗，可能、化疗后的补充放疗，可能2030Gy已够已够l3、化疗方案，首选、化疗方案，首选ABVD或或EBVD，以减少，以减少l 诱发第二癌的危险及造成不育的可能性

14、诱发第二癌的危险及造成不育的可能性l4、化疗疗程，可能不需、化疗疗程，可能不需6个疗程，可试用个疗程，可试用l 4个疗程。减少化疗程数及减低放疗剂量个疗程。减少化疗程数及减低放疗剂量l 有助于减少远期不良效应有助于减少远期不良效应淋巴瘤l ABVD方案方案l ADR 25mg/m2 iv 第1、14天l BLM I0mgm2 iv 第1、14天l VLB 6mgm2 iv 第1、14天l DTIC 375mg/m2 iv 第1、14天l 每28天一疗程，共用46疗程l 淋巴瘤l MOPP方案方案l HN2 6mgm2 iv 第1、8天l VCR 1.4mgm2 iv 第1、8天l PCB 10

15、0mgm2 P0 第114天l Pred 40mgm2 P0 第114天l 每28天一疗程，共用6疗程淋巴瘤l复发后的补救治疗（1）:l1、放射后复发的患者，应使用标准的MOPP或ABVD化疗。约50%一80%可望获缓解及长期存活。l2、化疗取得CR后，约1/3复发。如CR维持1年以后才复发，可再使用原化疗方案，仍有很大希望可获二次缓解。l3、如化疗CR后1年内复发，应改换治疗方案，淋巴瘤l复发后的补救治疗（2）:l4、其他补救治疗方案，可试用CEVD(CCNUl VP-16、Vindesine、Dexamethasone)等l5、对原发抗药及较年青的复发患者，也l 可考虑在自身骨髓移植（AB

16、TM）或l 干细胞移植加超大剂量化疗l淋巴瘤l非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤：l低度恶性低度恶性：l1、治疗不必过于积极、治疗不必过于积极l2、单药或、单药或CVP联合化疗或局部放疗联合化疗或局部放疗l3、有时可以密切观察有时可以密切观察 淋巴瘤l中、高度中、高度NHL：l1、中、高度恶性中、高度恶性NHL需积极的化疗需积极的化疗l2、用、用CHOP等等含含ADM的联合化疗方案的联合化疗方案l3、化疗、化疗68疗程或至疗程或至CR后后3疗程疗程l4、对于化疗后残留病灶或化疗前局部巨、对于化疗后残留病灶或化疗前局部巨l 大肿物（直径大肿物（直径7cm）行局部辅助放疗行局部辅助放疗淋巴瘤 高度非霍奇

17、金氏淋巴瘤：高度非霍奇金氏淋巴瘤：1、弥漫性小无裂细胞性淋巴瘤，应采用短期、弥漫性小无裂细胞性淋巴瘤，应采用短期、大剂量的联合化疗，药物包括大剂量大剂量的联合化疗，药物包括大剂量CTX、大剂量大剂量Ara-C和大剂量和大剂量MTX。中枢神经系统白中枢神经系统白血病预防血病预防 2、淋巴母细胞性淋巴瘤，建议按急性淋巴细、淋巴母细胞性淋巴瘤，建议按急性淋巴细胞白血病处理。胞白血病处理。l 淋巴瘤lCHOP方案方案l CTX 750mgm2 iv 第1天l VCR 1.4mg/m2 iv 第1天l ADR 50mgm2 iv 第1天l Pred 60mgm2 po 第15天l 每3周一疗程，至少6疗

18、程。淋巴瘤l第二代化疗方案l1、包括COMLA、BACOP、M-BACOD、l ProMACE-MOPP等l2、主要系根据Goldie-Coleman理论增加l 药物种类淋巴瘤l第三代化疗方案l包括 COP-BLAMIII、MCOP-B、ProMACE-CytaBOM等l以提高剂量强度为目的，。淋巴瘤l近年来，对治疗失败的病例，应用自身骨髓移植（ABMT）或末梢血干细胞支持下强烈化疗放疗的治疗试验十分风行l有人将之称为第四代治疗方案，淋巴瘤的治疗进展l由于近年来自身骨髓移植（ABMT）或末梢血干细胞支持下强烈化疗在不少复发病例l治疗取得成功，近年来又在探索将本疗法作为高危NHL病例（即常规化疗例如CHOP不可能治愈的病例）的首次治疗方案。