骨科病历书写实用课件.pptx
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- 骨科 病历 书写 实用 课件
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1、 定义:病历,是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料,经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。病历的重要性:1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。病历书写的种类:1.住院期间的病历 包括:住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。2.门诊病历(包括急诊病历)严肃认真、客观如实 系统完整、条理清楚 语言规范、描述准
2、确 字迹清晰、切记涂改(一)一般资料姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯 住址入院时间 记录日期病史叙述者 可靠程度(二)病史 包括:主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。(三)全身体格检查 包括:头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。(四)影像学检查、实验室及其他检查 X线、CT、MRI等,是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。三大常规的检查,一般要求病人入院后24小时内完成。(五)诊断依据 将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合(六)鉴别诊断 临床上,疾病千变万化,症状表
3、现错综复杂,需排除其他疾病的可能的诊断。(七)初步诊断 病 人 的 准 备、手 术 组 医 师 和 特 殊 器 械 的 准 备2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;包括:头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合内收骨折或有移位的股骨颈骨折,先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引,37 日后行手术治疗。体格检查套用正常体检模板,内容与病人实际情况不符;1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;包括:住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、三大常规的检查,一般要求病人入院后24小时内完成。有无纵轴叩击痛(传导痛)。骨科病历需特殊记录的要点病史方面例如:
4、开放性骨折是否用过破伤风抗毒素、抗生素,外露骨折端有否回纳,6.片面思维是对事物缺乏全面分析的思维方法,对疾病的诊断以偏概全,如瞎子摸象,将局部认为整体。检查压痛部位、程度、范围。术 前 诊 断 及 诊 断 依 据麻 醉 前 用 药 及 术 中 用 药完整病历的格式(一)住院病历解剖基础知识是骨科医生的基本功,熟悉解剖使我们对好多骨折的合并伤有更清醒的认识。(八)诊疗计划例如:股骨颈骨折中西医结合诊疗方案:1.骨科常规护理,防褥护理2.完善入院各项检查 (血常规、大便常规、小便常规、生化全项、肝炎标志物、心电图、X线、CT)3.治疗:无明显移位外展嵌插骨折,持续骨牵引68周,保持患肢外展中立位
5、。内收骨折或有移位的股骨颈骨折,先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引,37 日后行手术治疗。4.手术方法 年龄较轻或基底骨折者,常用3枚加压空心螺纹钉固定 65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者,如全身情况许可,可行 人工股骨头假体置换术或人工全髋关节置换术5.骨折三期辩证用药:(一)初期 12周 治法:活血化瘀、理气止痛 方药:活血止痛汤,新伤续断汤,七厘散,云南白药,五灵丹等。(二)中期 36周 治法:接骨续筋,和营通络。方药:桃红四物汤,接骨丹,五灵丹等。(三)后期 7周以后 治法:宜补气养血,补益肝肾。方药:壮筋养血汤,六味地黄汤,八珍汤,健步虎潜丸,归脾丸等.入院记录 内容
6、同住院病历,但重点更突出、更简要病程记录 真实、客观的记录病人住院期间的全部病情经过会诊记录 包括会诊医师对病人病史、体征的补充,对诊断、进一步检查及诊疗的意见转科记录 病人住院期间出现其它科情况,经有关科室会诊同意转科后,应书写转科记录出院记录死亡记录1.起病 起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况。2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过;受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向,有无伤口。交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。战伤,应了解当时情况及致伤武器。3.症状 如:疼痛(起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力和功能障碍、
7、全身表现等。4.过去史 如:外伤史、结核病史及其他感染性疾病史,长期接受药物治疗史(尤其是激素类药物)、药物反应、过敏、出血倾向等。5.个人史 如:职业、经历、劳力及工作情况等。6.家族史 如:家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。视诊 患肢姿式、步态,有无跛行,是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称,脊柱生理弯度有何改变,肢体有无旋转、成角,各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。注意有无肿、块肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤、肢体末端血运情况。触诊 检查压痛部位、程度、范围。患部有无
8、异常活动或异常感觉,如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。(新鲜骨折不故意做此检查),肌肉张力如何。有无肿块,其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等,骨突点的标志是否正常。叩诊 有无纵轴叩击痛(传导痛)。听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。测量 1.测量肢体长度 如:上肢长度、下肢长度 2.测量肢体周径 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面;测量健侧对称部位的周径,分别记录,以资对比;肢体轴线测量 关节活动度测量神经系统检查 排查周围神经损伤(1)颈部检查例如:颈椎活动的检查 分离试验 颈椎间孔挤压试验 臂丛神经牵拉试验(2)腰背部检查例如:直腿抬高试验 拾物试验 仰卧挺腹试验 背伸试验
9、(3)肩关节检查 例如:搭肩试验(Dugas征)、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、岗上肌腱断裂试验等。(4)肘关节检查 例如:腕伸肌紧张试验(Mill征)、叩诊试验、肘后三角与Hueter线(5)腕和手部 例如:握拳试验、腕三角软骨挤压试验、舟状骨叩击试验、指浅屈肌试验、指深屈肌试验等。(6)骨盆检查例如:骨盆挤压试验 骨盆分离试验 骨盆纵向挤压试验 屈膝屈髋试验 髋外展外旋试验 梨状肌紧张试验(7)髋关节检查例如:髋关节屈曲挛缩试验 髋关节过伸试验“望远镜”试验 蛙式试验 下肢短缩试验(8)膝关节检查例如:回旋挤压试验 挤压研磨试验 抽屉试验 侧方挤压试验 浮髌试验(9)踝关节检查例如:踝关
10、节背伸试验 伸踝试验(一)术 前 小 结 内 容 包 括:1.术 前 诊 断 及 诊 断 依 据 主 要 病 史、检 查 2.手 术 适 应 症,指 征 3.术 前 准 备 情 况 病 人 的 准 备、手 术 组 医 师 和 特 殊 器 械 的 准 备 4.拟 施 手 术 方 案 及 具 体 的 手 术 方 法 病 人 对 手 术 耐 受 能 力 的 估 计 5.麻 醉 的 选 择 6.对 术 中、术 后 可 能 出 现 的 问 题 及 防 治措 施。(二)术 前 讨论 要 求:1.经 治 医 生 首 先 报 告 患 者 主 要 病 史、体 检、化 验 及 特 殊 检 查 的 重 要 发 现,
11、诊 断 依 据,手 术 适 应 症,手 术 方 案,手 术 中 可 能 发 生 的 问 题,提 出 预 防 和 应 采 取 的 措 施。2.上 级 医 师 及 领 导 对 手 术 的 意 见。并 向 家 属 说 明 手 术 中 可 能 出 现 的 问 题 和 意 外。3.记录家 属 对 手 术 的 态 度 。4.所 有 发 言 者,其 姓 名 前 空 两 个 字,发 言 内 容 接 姓 名 之 后 空 一 个 字 书 写,不 另 起 一 行。5.主 持 者 根 据 讨 论 结 果,做 出 小 结 并 决 定 是 否 手 术 及 术 者 人 选。病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录;例如:股
12、骨颈骨折中西医结合诊疗方案:骨科病历书写中易见的失误病重患者,至少2天记录一次病程记录;临床上,造成误诊的原因主要有未想到、不认识、未查到,必须提高自身业务素质。手 术 的 主 要 步 骤;骨科病历需特殊记录的要点专科特殊检查5.(新鲜骨折不故意做此检查),肌肉张力如何。病历记录冗长、思路混乱麻 醉 方 法 和 麻 醉 人 员要 求:记录家 属 对 手 术 的 态 度 。手 术 适 应 症,指 征65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者,如全身情况许可,可行 人工股骨头假体置换术或人工全髋关节置换术片面思维是对事物缺乏全面分析的思维方法,对疾病的诊断以偏概全,如瞎子摸象,将局部
13、认为整体。包括:住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、(三)不熟悉典型体征和特殊检查骨科病历需特殊记录的要点手术方药:桃红四物汤,接骨丹,五灵丹等。患 者 姓 名、性 别、科 别、病 房、床 位 号、住 院 病 历 号 或 病 案 号(三)手术记录内 容 包 括:1.一 般 项 目 患 者 姓 名、性 别、科 别、病 房、床 位 号、住 院 病 历 号 或 病 案 号 2.手 术 日 期 及 时 间 3.手 术 前 诊 断 4.手 术 名 称 5.手 术 后 诊 断 6.参 加 手 术 的 医 务 人 员 7.麻 醉 方 法 和 麻 醉 人 员 8.麻 醉 前 用 药 及 术 中 用 药 (
14、三)手术记录 9.手 术 过 程 内容包括:病 人 体 位、皮 肤 消 毒 及 铺 巾 方 法;手 术 切 口、显 露 方 法;探 查 过 程 和 发 现,决 定 继 续 手 术 的 依 据;手 术 的 主 要 步 骤;所 用 缝 线 的 种 类、号 数,缝 合 方 式;引 流 材 料 及 其 放 置 位 置 和 数 目,吸 出 物 或 取 出 物 名 称、性 质 和 数;曾 送 何 种 标 本 检 验,培 养 或 病 理 检 查;术 中 及 手 术 结 束 时 病 人 的 情 况 和 麻 醉 效 果;术中及术后患者出 血 量 及 输 血 量,输 液 内 容 及 数 量 等。1 0.术 中 如
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