骨关节炎的诊治教学课件.pptx

1、 我国总发生率为我国总发生率为3%，即，即3600万病人，与美国发万病人，与美国发生率基本一样生率基本一样 50岁岁 50%患有患有OA 65岁岁 90%的女性和的女性和80%的男性患有的男性患有OA 由多种因素引起关节软骨退变而导致关节软由多种因素引起关节软骨退变而导致关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩的骨质增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩的慢性关节病变慢性关节病变 是关节退行性病变 通常以关节疼痛为主要症状，负重时加重，可有关节僵硬 关节可有增生结节，活动时有摩擦感，关节功能有不同程度限制 据据 WHO 统

2、计统计-目前全球人口目前全球人口 10%的医疗问题源于的医疗问题源于OA OA 已成为老年人致残头号杀手已成为老年人致残头号杀手 致残率高达致残率高达53%53%The practitioner mightX线：软骨下骨质硬化、软骨下代谢性（全身）（如痛风）选择性抑制COX-2发挥具体病因不明,可能的原因:关节僵硬，弹响或摩擦感丙酸类 布洛芬、芬必得镜下溃疡:发生率15-25%3关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC50岁 50%患有OA6活动时有骨摩擦音（感）溃疡并发症:每年1-2%丙酸类 布洛芬、芬必得2011年发表的用药方法临床对比研究2011年发表的用药方法临床对比研究2、衰老、创伤、炎

3、症、肥胖是诱因由多种因素引起关节软骨退变而导致关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩的慢性关节病变具体病因不明,可能的原因:非酸类 瑞力芬（尼美舒利）各种关节炎后遗症（RA，AS，血友病等）IL-1在OA发病机制中起重要作用1、加强全身肌肉锻炼，关节肌肉锻炼有利于肢体功能的维持或恢复（在没有阻力的情况下做肌肉收缩动作和肢体的适度活动）IL-1在OA发病机制中起重要作用苯乙酸类 英太青，扶他林不推荐两种NSAID同时使用，因疗效不增加，而副作用增加关节僵硬，弹响或摩擦感镜下溃疡:发生率15-25%4、纠正内翻、外翻畸形的矫形支具膝关节肿胀、积液膝关节肿胀

4、、积液 血、尿常规血、尿常规 血沉血沉 类风湿因子类风湿因子 血钙、磷、生化血钙、磷、生化 影像学：关节影像学：关节X线、线、CT、MRI 关节超声关节超声 关节边缘骨质增生 关节间隙变窄 软骨下骨硬化，囊性变与腐蚀 关节损毁和畸形膝骨关节炎膝骨关节炎 膝关节膝关节OA诊断标准诊断标准Strand V,et al.We recommend据 WHO 统计-乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）2011年发表的用药方法临床对比研究乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）We recommend无抗血小板凝集与延长出血时间的作用，无须术前停用We are unable to recommend for or against

5、2008版AAOS指南2011;1:1-10溃疡并发症:每年1-2%对乙酰氨基酚The practitioner might软骨保护剂早、中期：关节肌肉适当锻炼、减轻体重与药物综合治疗Strand V,et al.镜下溃疡:发生率15-25%2013AAOS发布第二版膝关节骨关节炎治疗指南意义重大安全性高，胃肠道副作用小 减轻或消除疼痛减轻或消除疼痛 矫正畸形矫正畸形 改善或恢复关节功能改善或恢复关节功能 改善生活质量改善生活质量 一般治疗及患者教育 药物治疗 手术治疗骨关节炎的非药物治疗科普教育参加疾病俱乐部社会组织的医学咨询活动电话热线降低体重有氧操理疗活动关节的锻炼增强肌力的锻炼辅助器械

6、弹拨髌骨纠正内翻、外翻的矫形支具职业治疗保护关节，节省能量日常生活中应用的辅助工具1、加强全身肌肉锻炼，关节肌肉锻炼有利于肢体、加强全身肌肉锻炼，关节肌肉锻炼有利于肢体功能的维持或恢复（在没有阻力的情况下做肌肉功能的维持或恢复（在没有阻力的情况下做肌肉收缩动作和肢体的适度活动）收缩动作和肢体的适度活动）2、做关节无须负重的运动（游泳、散步、慢跑）、做关节无须负重的运动（游泳、散步、慢跑）The practitioner might由多种因素引起关节软骨退变而导致关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩的慢性关节病变Strand V,et al.持续应用塞

7、来昔布由于抗炎显著减少骨关节炎复发次数中华医学会风湿病学会2010.不推荐两种NSAID同时使用，因疗效不增加，而副作用增加日常生活中应用的辅助工具非酸类 瑞力芬（尼美舒利）In the absence of reliable evidence,the opinion of this work group is4、保护关节，节省能量乙酰基酚、阿片类药物，氨基葡萄糖、硫酸软骨素等治疗地位明显下降Strand V,et al.Strand V,et al.2011年发表的用药方法临床对比研究 我国总发生率为3%，即3600万病人，与美国发生率基本一样溃疡并发症:每年1-2%无抗血小板凝集与延长出血

8、时间的作用，无须术前停用髋关节骨关节炎：隐痛，跛行，僵硬，起立困难，拖曳步态2013AAOS发布第二版膝关节骨关节炎治疗指南意义重大骨关节炎的药物治疗 口服口服 非甾体抗炎药（非选择性、选择性非甾体抗炎药（非选择性、选择性COX-2抑制剂）抑制剂）软骨保护剂软骨保护剂 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 关节腔注射关节腔注射 糖皮质激素：甲强龙糖皮质激素：甲强龙 透明质酸钠透明质酸钠 局部药物治疗局部药物治疗 中药治疗中药治疗原则：原则：剂量个体化剂量个体化 选用一种药，渐加量。选用一种药，渐加量。在足量在足量2-32-3周后无效可更改另一种，有效后渐减周后无效可更改另一种，有效后渐减 不推荐两种不推荐

9、两种NSAIDNSAID同时使用，因疗效不增加，而副作用增加同时使用，因疗效不增加，而副作用增加 尽量选择安全性高，性价比好的药物尽量选择安全性高，性价比好的药物l甲酸类甲酸类 乙酰水杨酸乙酰水杨酸 （阿司匹林）（阿司匹林）l乙酸类乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）吲哚美辛（消炎痛）l丙酸类丙酸类 布洛芬、芬必得布洛芬、芬必得l苯乙酸类苯乙酸类 英太青，扶他林英太青，扶他林l昔康类昔康类 美洛昔康、莫比可、莫刻林美洛昔康、莫比可、莫刻林l非酸类非酸类 瑞力芬（尼美舒利）瑞力芬（尼美舒利）l环氧化酶环氧化酶-2-2特异性抑制剂：西乐葆（塞来昔布）特异性抑制剂：西乐葆（塞来昔布）COX-2抑制剂（昔布类）

10、：抑制剂（昔布类）：塞来昔布（西乐葆）塞来昔布（西乐葆）汉防己甲素汉防己甲素传统传统NSAIDs主要包括：主要包括：布洛芬布洛芬 萘普生萘普生 双氯芬酸双氯芬酸 吡罗昔康、美洛昔康吡罗昔康、美洛昔康 萘丁美酮萘丁美酮 尼美舒利尼美舒利NSAIDs类药物类药物花生四烯酸花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道胃肠道肾脏肾脏血小板血小板炎症部位炎症部位 巨噬细胞巨噬细胞 滑液纤维细胞滑液纤维细胞非选择非选择NSAIDs胃肠道不耐受胃肠道不耐受:发生率高达发生率高达5050镜下溃疡镜下溃疡:发生率发生率15-25%15-25%溃疡并发症溃疡并发症:每年每年1-2%1-2%伴有症状的溃

11、疡伴有症状的溃疡/溃疡并发症溃疡并发症:每年每年2 24%4%传统传统NSAIDs“双刃剑双刃剑”导致严重胃肠道损伤导致严重胃肠道损伤 疗效同传统非甾体抗炎药物疗效同传统非甾体抗炎药物 安全性高，胃肠道副作用小安全性高，胃肠道副作用小 无抗血小板凝集与延长出血时间的作用，无须术无抗血小板凝集与延长出血时间的作用，无须术前停用前停用43NSAIDs在骨关节炎治疗中的地位明显提高乙酰基酚、阿片类药物，氨基葡萄糖、硫酸软骨素等治疗地位明显下降在无禁忌症的情况下，采用下列药物之一（乙酰氨基酚、NSAIDs）进行镇痛推荐等级：B症状性膝关节骨关节炎患者推荐口服或局部使用NSAIDs推荐等级：Strong

12、第一版第二版指南术语推荐等级指南术语推荐等级We recommendAWe recommendStrong We suggestBWe suggest Moderate optionC The practitioner might Limited We are unable to recommend for or againstI We are unable to recommend for or againstInconclusive In the absence of reliable evidence,the opinion of this work group isConsensus

13、2008版AAOS指南2013版AAOS指南乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）2X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和或囊性变、关节缘骨赘研究设计：一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳入858例膝/髋OA患者，随机分为2组：431例持续应用塞来昔布(200mg/d)、427例间断应用塞来昔布(200mg/d)。乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）具体病因不明,可能的原因:J Rheumatol.6、帮助病人正确应用辅助工具1近1个月内反复膝关节疼痛The practitioner might早、中期：关节肌肉适当锻炼、减轻体重与药物综合治疗4中老年患者（40岁）J Rheumatol.采用下列

14、药物之一（乙酰氨基酚、NSAIDs）进行镇痛症状影像学：关节X线、CT、MRI抑制COX-2发挥抗炎作用苯乙酸类 英太青，扶他林早、中期：关节肌肉适当锻炼、减轻体重与药物综合治疗评估各组患者平均每月复发次数。In the absence of reliable evidence,the opinion of this work group is 症状 关节疼痛及压痛 关节肿大 晨僵 关节摩擦音（感）关节活动受限炎症实验室检查：伴滑膜炎者CRP、ESR升高X线：软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成痛骨关节炎诊断及治疗指南.中华医学会风湿病学会2010.IL-1在OA发病机制中起重要作用Stra

15、nd V,et al.J Rheumatol.2011;1:1-10p关于塞来昔布持续与间断服用在骨关节炎预防效果的对比研究关于塞来昔布持续与间断服用在骨关节炎预防效果的对比研究p2011年年11月发布于加拿大月发布于加拿大风湿病学杂志风湿病学杂志p杂志影响因子：杂志影响因子：3.258持续与间断服用持续与间断服用塞来昔布治疗骨塞来昔布治疗骨关节炎对比观察关节炎对比观察每例骨关节炎患者平均每月复发次数42%P0.0001Strand V,et al.J Rheumatol.2011;1:1-10.持续应用塞来昔布由于抗炎显著减少骨关节炎复发次数研究设计：一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳

16、入858例膝/髋OA患者，随机分为2组：431例持续应用塞来昔布(200mg/d)、427例间断应用塞来昔布(200mg/d)。评估各组患者平均每月复发次数。研究结果：治疗期间，与间断应用组相比，持续应用塞来昔布组平均每月复发次数显著减少达42%。47 严重不良事件报告例数：严重不良事件报告例数：BMI 30患者患者BMI 30患者患者不良事件报告例数不良事件报告例数n=209n=205n=222n=222保守治疗无效、严重疼痛畸形保守治疗无效、严重疼痛畸形 关节镜：关节清理、关节镜：关节清理、游离体摘除游离体摘除截骨术截骨术关节置换关节置换软骨移植软骨移植关节融合术关节融合术 OA是退行性改

17、变，影响生活质量，是退行性改变，影响生活质量，致残率高，要重视致残率高，要重视 早、中期：关节肌肉适当锻炼、减轻体重与药物综合治疗早、中期：关节肌肉适当锻炼、减轻体重与药物综合治疗 晚期患者手术治疗晚期患者手术治疗2013AAOS发布第二版膝关节骨关节炎治疗指南意义重大 指南强烈推荐NSAIDs，不建议或反对对乙酰氨基酚、阿片类或镇痛贴剂用于治疗症状性膝关节骨关节炎 具体病因不明,可能的原因:年龄软骨代谢异常创伤肥胖炎症膝骨关节炎膝骨关节炎 一般治疗及患者教育 药物治疗 手术治疗l甲酸类甲酸类 乙酰水杨酸乙酰水杨酸 （阿司匹林）（阿司匹林）l乙酸类乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）吲哚美辛（消炎痛）l

18、丙酸类丙酸类 布洛芬、芬必得布洛芬、芬必得l苯乙酸类苯乙酸类 英太青，扶他林英太青，扶他林l昔康类昔康类 美洛昔康、莫比可、莫刻林美洛昔康、莫比可、莫刻林l非酸类非酸类 瑞力芬（尼美舒利）瑞力芬（尼美舒利）l环氧化酶环氧化酶-2-2特异性抑制剂：西乐葆（塞来昔布）特异性抑制剂：西乐葆（塞来昔布）疗效同传统非甾体抗炎药物疗效同传统非甾体抗炎药物 安全性高，胃肠道副作用小安全性高，胃肠道副作用小 无抗血小板凝集与延长出血时间的作用，无须术无抗血小板凝集与延长出血时间的作用，无须术前停用前停用2013AAOS发布第二版膝关节骨关节炎治疗指南意义重大 指南强烈推荐NSAIDs，不建议或反对对乙酰氨基酚

19、、阿片类或镇痛贴剂用于治疗症状性膝关节骨关节炎 苯乙酸类 英太青，扶他林尽量选择安全性高，性价比好的药物对乙酰氨基酚社会组织的医学咨询活动电话热线2011年发表的用药方法临床对比研究3、髋关节关节疼痛、僵硬、活动受限。2011年发表的用药方法临床对比研究The practitioner might安全性高，胃肠道副作用小2008版AAOS指南纠正内翻、外翻的矫形支具2011年发表的用药方法临床对比研究4、纠正内翻、外翻畸形的矫形支具We suggest关节活动受限，负重关节突然打软髋关节骨关节炎：隐痛，跛行，僵硬，起立困难，拖曳步态COX-2抑制剂（昔布类）：通常以关节疼痛为主要症状，负重时加重，可有关节僵硬6活动时有骨摩擦音（感）IL-1在OA发病机制中起重要作用