食管癌的治疗优选课件.pptx

1、概述概述n中国是食管癌的高发国家中国是食管癌的高发国家（死亡率男性31.66/10万，女性15.9310万万）n我国以太行山以北最高我国以太行山以北最高(河南省死亡率男性436/10万，女性22.5/10万)n病因至今不明病因至今不明 (多因素协同作用，如亚硝胺、真菌、微量元素、饮酒、营养不足等)食管的解剖食管的解剖食管的分段食管的分段（1987 UICC标准标准）颈段颈段：食管入口胸骨柄上缘食管入口胸骨柄上缘（18cm）胸上段胸上段：胸骨柄上缘气管分叉：胸骨柄上缘气管分叉（24cm）胸中段胸中段：气管分叉至贲门一分为二的上：气管分叉至贲门一分为二的上 1/2(3032cm)胸下段胸下段：气管

2、分叉至贲门的下：气管分叉至贲门的下1/2(40 45cm)。食管癌的蔓延和转移食管癌的蔓延和转移 n直接侵润直接侵润n淋巴结转移淋巴结转移n血行转移血行转移食管癌直接侵犯的部位及发生率食管癌直接侵犯的部位及发生率受侵部位受侵部位例数例数发生率发生率(%)气管和支气管气管和支气管54/11116/304953主动脉主动脉20/1113/30618心包心包15/11113无浸润无浸润103/11139食管癌的淋巴结转移率食管癌的淋巴结转移率食管病变部位食管病变部位锁骨上淋巴锁骨上淋巴结结(%)纵隔淋巴结纵隔淋巴结(%)隔下淋巴结隔下淋巴结(%)上段上段646.356.175940中段中段63553

3、552546下段下段43838524274.1食管癌的诊断方法食管癌的诊断方法n症状症状n食管食管X线造影检查（诊断符合率线造影检查（诊断符合率70%94.5%）nMRI和和CT检查检查n食管拉网细胞学检查食管拉网细胞学检查n食管腔内超声检查食管腔内超声检查n食管镜检查和活检病理检查食管镜检查和活检病理检查T1加权显示为延迟信号或无信号区TX:原发肿瘤不能测定山东省肿瘤医院随机研究结果肿瘤附近的转移淋巴结不易区分无缓解(NR)：病变有残留或病变无明显的好转，仍有明显的充盈缺损及龛影或狭窄加重。M1a:腹主动脉旁淋巴结转移禁忌证：已有食管穿孔或有穿孔征象，恶病质。胸段食管癌：纵隔淋巴结及胃周淋巴

4、结，不包括腹主动脉旁淋巴结。结果显示：仅1例未能切除，术后病理肿瘤无明显的变化。禁忌证：已有食管穿孔或有穿孔征象，恶病质。中下段食管癌包括胃左淋巴结。食管癌区域淋巴结的定义：T分期准确率（8289）5%，其他脏器转移占34.目的：控制局部肿瘤，获得长期生存。-T1、T2：515mm高剂量放疗并不提高生存率和局控率。CT扫描可显示食管肿瘤的厚度、肿瘤的浸润范围及与周围器官的关系20/1113/30早期食管癌的症状早期食管癌的症状n吞咽食物哽咽感：吞咽食物哽咽感：51%63%n胸骨后不适或闷胀胸骨后不适或闷胀n食管内异物感：食管内异物感：20%n咽喉部干燥及紧缩感咽喉部干燥及紧缩感n食物通过缓慢或

5、停留感食物通过缓慢或停留感中晚期食管癌的症状中晚期食管癌的症状n进行性吞咽困难进行性吞咽困难n声音嘶哑声音嘶哑n颈部或锁骨上淋巴结肿大颈部或锁骨上淋巴结肿大n压迫症状压迫症状食管癌的食管癌的x线表现线表现n早期食管癌早期食管癌：粘膜皱粘膜皱襞增粗、中断，粘膜破襞增粗、中断，粘膜破坏和坏和/或龛影。或龛影。n中晚期食管癌中晚期食管癌：食管食管腔内粘膜充盈缺损，管腔内粘膜充盈缺损，管壁僵硬，扩张受限。病壁僵硬，扩张受限。病变上端扩张。变上端扩张。66/10万，女性15.T4:肿瘤侵及邻近器官胸上段：胸骨柄上缘气管分叉（24cm）食管癌放射治疗定位方法术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度:95%,特异性:

6、80%,阳性预测值:88%,阴性预测值:82%）极早期局限于粘膜的病变的切除局部控制率和平均生存率均优于单纯手术。对于最佳放疗剂量、化疗方案仍需进一步研究。目的：消灭手术残留的亚临床病灶和手术时肉眼残存或显微镜下残留肿瘤，提高生存率。MRI或CT扫描可了解侵润深度和肿瘤的生长方式。邵令方（1996）4Gy的标准放疗剂量。随机分为手术组135例，放疗组134例术前同期放化疗的研究结果RTOG-8501的长期随访结果（1999年）：同期放化疗组5年生存率为26%，单纯放疗为0。-T3：15mm1980年Earlam等对全世界122篇文献报道的83783例食管鳞癌的治疗结果进行分析，可接受手术者占5

7、8%，其中根治性切除占39%。颈段：食管入口胸骨柄上缘（18cm）Nx:区域淋巴结不能测定胸上段：胸骨柄上缘气管分叉（24cm）CT扫描可显示食管肿瘤的厚度、肿瘤的浸润范围及与周围器官的关系完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，x片边缘光滑，钡剂通过顺利，管壁可稍显强直，管腔无狭窄或稍显狭窄，黏膜基本恢复正常或增粗。EUSnT分期分期（超声下第四层面）（超声下第四层面）nN分期分期（形态、大小、内在超声特征、边界）（形态、大小、内在超声特征、边界）n细针穿刺活检细针穿刺活检n极早期局限于粘膜的病变的切除极早期局限于粘膜的病变的切除n术后复发肿瘤的早期发现（术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度灵敏度:95%

8、,特特异性异性:80%,阳性预测值阳性预测值:88%,阴性预测值阴性预测值:82%）T分期准确率分期准确率（8289）nT1：准确率为准确率为83.583.5，16.5 16.5 夸大夸大nT2：准确率为准确率为7373，1010低估，低估，1717夸大夸大nT3：准确率为准确率为8989，5 5 低估，低估，6 6夸大夸大nT4：准确率为准确率为8989，11 11 低估低估 meta-analysis(21 series)，Rsch，1995N分期灵敏度分期灵敏度89，特异性，特异性75，准确率，准确率84（Catalano et al,1994）N1：阳性预测值：阳性预测值86，阴性预测

9、值，阴性预测值79N分期准确率分期准确率77（Rsch，1995）N0：69 N1：89细针穿刺活检：灵敏度细针穿刺活检：灵敏度92，特异性，特异性93，准确率，准确率100，阴性预测值阴性预测值86（Wiersema,1997）腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度72，特异性，特异性97，阳性，阳性预测值预测值95，阴性预测值，阴性预测值82（Reed et al,1999）CT/MRI检查检查nCT扫描正常食管壁厚度扫描正常食管壁厚度为为35mm.nCT扫描可显示食管肿瘤扫描可显示食管肿瘤的厚度、肿瘤的浸润范的厚度、肿瘤的浸润范围及与周围器官的关系围及与周围器官的关系n三维

10、重建显示肿瘤与食三维重建显示肿瘤与食管腔的关系，肿瘤的大管腔的关系，肿瘤的大小及走向。小及走向。n肿瘤偏向管腔一侧占肿瘤偏向管腔一侧占82%88.7%。CTnT分期（食管壁厚度）准确率（分期（食管壁厚度）准确率（5964）-正常上限正常上限5mm -T1、T2：515mm -T3：15mm -T4：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气 管树、左主支气管、心包等）管树、左主支气管、心包等）准确率：准确率：43.8nN分期（胸段食管）分期（胸段食管）准确率：准确率：4874 （Holscher et al,1994）准确率：准确率：6196，敏感度

11、：，敏感度：8%75%，特异性：，特异性：60 98 （Chandawarkar et al,1996）nM分期分期：肝脏、肺等远处脏器转移：肝脏、肺等远处脏器转移 MRIn在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度 为放疗定位提供参考意见为放疗定位提供参考意见n区分术后复发与术野纤维化区分术后复发与术野纤维化 纤维化在纤维化在T2加权显示为低信号区，在加权显示为低信号区，在Gd-DTPA增强增强 T1加权显示为延迟信号或无信号区加权显示为延迟信号或无信号区n用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管 总体敏感度与特异性与总体

12、敏感度与特异性与CT类似：类似：60n自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动运动伪影自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动运动伪影n空间分辨能力不及空间分辨能力不及CT FDG-PETn发现早期食管癌发现早期食管癌n可发现淋巴结（可发现淋巴结（1cm）转移或远）转移或远处转移处转移,主要用于证实主要用于证实cN0（Flamen et al，2000）n肿瘤附近的转移淋巴结不易区分肿瘤附近的转移淋巴结不易区分n准确率：准确率：37%90%(低于肺癌低于肺癌)（Luketich et al,1999）nmethy1-11 Ccholine-PET可提高可提高cN1准确率准确率（Kobori et al,1999）食管

13、癌的病理分型食管癌的病理分型n早期食管癌的病理分型早期食管癌的病理分型 1.隐伏型：隐伏型：病变最早均为原位癌，但仅占早期食管癌的病变最早均为原位癌，但仅占早期食管癌的1/10左右。左右。2.糜烂型：糜烂型：占占1/3左右，癌细胞的分化较差左右，癌细胞的分化较差。3.斑块型：斑块型：占早期食管癌的占早期食管癌的1/2左右，癌细胞分化较好。左右，癌细胞分化较好。4.乳头型：乳头型：病变较晚，癌细胞分化一般较好，但手术所病变较晚，癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌者较少见。见属原位癌者较少见。中晚期食管癌的病理分型中晚期食管癌的病理分型n髓质型占髓质型占56%61%n蕈伞型占蕈伞型占12.1%

14、17%n溃疡型占溃疡型占11%12.6%n缩窄型占缩窄型占5.5%8.5%n腔内型占腔内型占3.3%蕈伞型和腔内型对放射线敏感，髓质型中度敏感，缩蕈伞型和腔内型对放射线敏感，髓质型中度敏感，缩窄型不敏感。窄型不敏感。中国是食管癌的高发国家（死亡率男性31.总体敏感度与特异性与CT类似：60T4:肿瘤侵及邻近器官后程加速分割放疗的生存率IVb期:任何T 任何 N M1bIIb期:T12 N1 M0颈段：食管入口胸骨柄上缘（18cm）M1b：其他的远处转移T分期（超声下第四层面）术前同期放化疗的研究结果T分期（超声下第四层面）纵隔淋巴结转移率为49%74.食管癌放疗后的疗效判定标准（1989年 万

15、钧）高剂量放疗并不提高生存率和局控率。5%，其他脏器转移占34.T分期（超声下第四层面）Akakura报道术前放疗的手术切除率由40%提高到80%。我们认为食管癌对放射线的敏感性存在明显的个体差异，目前我们采用的根治性放疗剂量为6070Gy/67w；入组标准：临床分期为T1T4，N0N1，无远处转移，肾功能和骨髓储备良好的食管鳞癌或腺癌。完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，x片边缘光滑，钡剂通过顺利，管壁可稍显强直，管腔无狭窄或稍显狭窄，黏膜基本恢复正常或增粗。-T4：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气M1a:腹主动脉旁淋巴结转移食管癌的病理类型食管癌的病理类型n鳞状细胞癌占鳞状细胞癌占6

16、8.5%90.6%n腺癌占腺癌占6.1%30.2%n未分化癌占未分化癌占1.4%1.5%n其他占其他占1.7%食管癌的分期食管癌的分期（1997 UICC）nT:原发肿瘤原发肿瘤nTX:原发肿瘤不能测定原发肿瘤不能测定nTIS:原位癌原位癌nT0:无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据nT1:肿瘤侵及粘膜固有层肿瘤侵及粘膜固有层和粘膜下层和粘膜下层nT2:肿瘤侵及肌层肿瘤侵及肌层nT3:肿瘤侵及外膜肿瘤侵及外膜nT4:肿瘤侵及邻近器官肿瘤侵及邻近器官nN：区域淋巴结：区域淋巴结nNx:区域淋巴结不能测定区域淋巴结不能测定nN0:无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移nN1:区域淋巴结转移区域淋巴结转移食管癌区

17、域淋巴结的定义：食管癌区域淋巴结的定义：颈段食管癌颈段食管癌：颈淋巴结包括锁骨上：颈淋巴结包括锁骨上 淋巴结。淋巴结。胸段食管癌胸段食管癌：纵隔淋巴结及胃周淋：纵隔淋巴结及胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。食管癌的分期食管癌的分期（1997 UICC）nM:远处转移远处转移 M0:无远处转移无远处转移 M1:有远处转移有远处转移.胸上段食管癌胸上段食管癌 M1a:颈淋巴结转移颈淋巴结转移 M1b：其他的远处转移：其他的远处转移.胸中段食管癌胸中段食管癌 M1a:不应用不应用 M1b:非区域淋巴结转移或其他远处转移非区域淋巴结转移或其他远处转移.胸下段食管癌胸下段

18、食管癌 M1a:腹主动脉旁淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移 M1b:其他的远处转移其他的远处转移 临床分期临床分期n0期期:Tis N0 M0nI期期:T1 N0 M0nIIa期期:T23 N0 M0nIIb期期:T12 N1 M0nIII期期:T3 N1 M0 T4 N01 M0nIVa期期:任何任何T 任何任何N M1anIVb期期:任何任何T 任何任何 N M1b食管癌的治疗策略食管癌的治疗策略n 手术治疗手术治疗：首选治疗：首选治疗n 放射治疗放射治疗 根治性放疗根治性放疗 姑息性放疗姑息性放疗n 综合治疗综合治疗外科治疗外科治疗n食管癌手术治疗有严格的适应证食管癌手术治疗有严格的适应证

19、n 患者的一般状况：如心肺功能，其他的患者的一般状况：如心肺功能，其他的合并症等。合并症等。n 肿瘤情况：部位、肿瘤的范围、类型等。肿瘤情况：部位、肿瘤的范围、类型等。早期食管癌的手术治疗结果早期食管癌的手术治疗结果作者作者 邵令方邵令方（1996）常扶保常扶保（1998）陆士新陆士新（1999）王国清王国清（2003）例数例数 208 298 318 4205年生存率年生存率%92.6 86.2 89.9 86.110年生存率年生存率%71.6 72.6 72.6 75.215年生存率年生存率%62.7 58.2 58.2 64.420年生存率年生存率%50.9 38.6 38.2 56.2

20、外科手术治疗效果外科手术治疗效果n1980年年Earlam等对全世界等对全世界122篇文献报道的篇文献报道的83783例食管鳞癌的治疗结果进行分析，可接例食管鳞癌的治疗结果进行分析，可接受手术者占受手术者占58%，其中根治性切除占，其中根治性切除占39%。n1990年年Muller等回顾等回顾19801990年发表的年发表的130篇篇文献报道的文献报道的76911例治疗情况，发现虽然手术例治疗情况，发现虽然手术技巧有较大的提高，手术死亡率仍高达技巧有较大的提高，手术死亡率仍高达13%。术后的长期生存率并未得到明显提高，术后的长期生存率并未得到明显提高，1、2、5年生存率分别为年生存率分别为27

21、%、12%、10%。根治性。根治性切除的切除的5年生存率为年生存率为24%。放射治疗放射治疗n放射治疗是目前食管癌主要的、有效的、安全放射治疗是目前食管癌主要的、有效的、安全的治疗手段之一，适应证较宽：的治疗手段之一，适应证较宽：早期或可以手术而因内科因素不能手术或不愿手术者，放疗的早期或可以手术而因内科因素不能手术或不愿手术者，放疗的5年年生存率可达生存率可达20%73%。局部较晚期，但无淋巴结转移，行术前放疗，可提高手术的切除局部较晚期，但无淋巴结转移，行术前放疗，可提高手术的切除率，降低淋巴结的转移率，特别是达到病理反应程度为重度或无率，降低淋巴结的转移率，特别是达到病理反应程度为重度或

22、无癌者的癌者的5年生存率可达年生存率可达50%52.6%。单纯放射治疗适合于各期的食管癌。可分为根治性放疗和姑息性单纯放射治疗适合于各期的食管癌。可分为根治性放疗和姑息性放疗。放疗。术后放疗：食管癌手术后失败的主要原因是局部复发或淋巴结转术后放疗：食管癌手术后失败的主要原因是局部复发或淋巴结转移。临床研究发现，食管癌术后移。临床研究发现，食管癌术后5年内死亡者年内死亡者80%死于肿瘤复发，死于肿瘤复发，其中淋巴结转移占其中淋巴结转移占43.5%，其他脏器转移占，其他脏器转移占34.8%。因此术后放。因此术后放疗可以起到防止或延缓肿瘤复发的目的。疗可以起到防止或延缓肿瘤复发的目的。放疗前的准备工

23、作放疗前的准备工作n明确诊断明确诊断n病理或细胞学诊断病理或细胞学诊断n食管食管x线检查线检查nCT扫描扫描n腹部及锁骨上腹部及锁骨上B超检查超检查n治疗前的对症治疗治疗前的对症治疗根治性放射治疗根治性放射治疗n目的：目的：控制局部肿瘤，获得长期生存。放射治疗后控制局部肿瘤，获得长期生存。放射治疗后不能因为放疗所致的并发症而影响生存质量。因此要不能因为放疗所致的并发症而影响生存质量。因此要求放疗定位精确，肿瘤内剂量分布均匀，正常组织受求放疗定位精确，肿瘤内剂量分布均匀，正常组织受量少，照射技术重复性好量少，照射技术重复性好。n适应证：适应证：一般情况好，病变较短，食管病变狭窄不一般情况好，病变

24、较短，食管病变狭窄不明显（可进半流质食物），无明显的外侵（无明显的明显（可进半流质食物），无明显的外侵（无明显的胸背疼痛，胸背疼痛，CT示未侵及主动脉或气管支气管等邻近器示未侵及主动脉或气管支气管等邻近器官），无锁骨上或腹腔淋巴结转移，无严重的并发症。官），无锁骨上或腹腔淋巴结转移，无严重的并发症。n禁忌证：禁忌证：食管穿孔（食管气管瘘或有食管主动脉瘘食管穿孔（食管气管瘘或有食管主动脉瘘倾向者），恶病质，已有明显症状且多处远处转移者倾向者），恶病质，已有明显症状且多处远处转移者姑息性放射治疗姑息性放射治疗n目的：目的：减轻痛苦（如骨转移的止痛治疗，淋减轻痛苦（如骨转移的止痛治疗，淋巴结压迫症状

25、等），缓解进食困难，延长寿命。巴结压迫症状等），缓解进食困难，延长寿命。n禁忌证：禁忌证：已有食管穿孔或有穿孔征象，恶病已有食管穿孔或有穿孔征象，恶病质。质。CT扫描正常食管壁厚度为35mm.局部晚期，无明显的远处转移证据；完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，x片边缘光滑，钡剂通过顺利，管壁可稍显强直，管腔无狭窄或稍显狭窄，黏膜基本恢复正常或增粗。术后放疗剂量：根治术后预防性放疗剂量为DT55Gy/5.后程加速分割放疗的生存率66/10万，女性15.食管癌放射治疗定位方法高剂量放疗并不提高生存率和局控率。食管癌手术治疗有严格的适应证M1a:腹主动脉旁淋巴结转移我们认为食管癌对放射线的敏感性存在明显

26、的个体差异，目前我们采用的根治性放疗剂量为6070Gy/67w；食管癌放疗后的疗效判定标准（1989年 万钧）食管癌手术治疗有严格的适应证T4 N01 M0照射野的宽度多为67cm。局部较晚期，但无淋巴结转移，行术前放疗，可提高手术的切除率，降低淋巴结的转移率，特别是达到病理反应程度为重度或无癌者的5年生存率可达50%52.早期食管癌的手术治疗结果N0：69T分期（超声下第四层面）术前同期放化疗的研究结果M1a:腹主动脉旁淋巴结转移国外多数文献报道放疗的设野范围为病变的上下缘各放5cm或全纵隔淋巴引流区。食管癌放射治疗定位方法食管癌放射治疗定位方法n体位重复性好：仰卧位。体位重复性好：仰卧位。

27、nCT扫描确定肿瘤的生长方式：扫描确定肿瘤的生长方式：80%以上的以上的肿瘤是偏心性生长。肿瘤是偏心性生长。n模拟机下定位校正。模拟机下定位校正。nTPS制定放疗计划。制定放疗计划。照射野的设计照射野的设计n等中心照射等中心照射n多野照射技术多野照射技术n上下界超出食管病变上下界超出食管病变35cmn野的宽度一般为野的宽度一般为68cm（CT扫描病变的扫描病变的范围而定）范围而定）禁忌证：已有食管穿孔或有穿孔征象，恶病质。66/10万，女性15.M1b:其他的远处转移M1a:腹主动脉旁淋巴结转移食管癌手术治疗有严格的适应证因此术后放疗可以起到防止或延缓肿瘤复发的目的。放疗剂量与生存率的关系N分

28、期准确率77（Rsch，1995）但同期放化疗组的III级和IV级毒性反应较高，其发生率分别为44%和20%，显著高于单纯放疗组的25%和3%。66/10万，女性15.邵令方（1996）术前同期放化疗的研究结果禁忌证：已有食管穿孔或有穿孔征象，恶病质。早期食管癌的手术治疗结果M1b:其他的远处转移66/10万，女性15.高剂量放疗并不提高生存率和局控率。66/10万，女性15.胸下段：双锁骨上、纵隔及食管床，是否包括胃左淋巴结有争议1987年欧州肿瘤研究与放疗协会对术前放疗进行对比研究，放疗剂量为DT33Gy，结果显示术前放疗组与单纯手术组的手术切除率和生存率均无明显的差异。食管癌根治术后预防

29、照射的前瞻性研究食管癌区域淋巴结的定义：放疗剂量与生存率的关系放疗剂量与生存率的关系n放疗剂量与生存率的关系放疗剂量与生存率的关系放疗剂量放疗剂量1年生存率年生存率%3年生存率年生存率%5年生存率年生存率%50Gy/5w55.6642224816.770Gy/7w47.9792428917.2放疗剂量与生存率的关系放疗剂量与生存率的关系RTOG94-05前瞻性随机研究前瞻性随机研究例数：例数：218（50.4Gy和和64.8Gy）方法：方法：同期放化疗同期放化疗PDD75mg/m2，d1;5-FU 1g/m2,d1-4。5周重复。周重复。放疗分为放疗分为50.4Gy和和64.8Gy两组两组结果

30、：结果：两年生存率分别为两年生存率分别为31%和和40%；局部失败率分；局部失败率分别为别为56%和和52%结论：结论：高剂量放疗不提高生存率高剂量放疗不提高生存率建议：建议：标准放疗剂量标准放疗剂量 50.4Gy。Minsky et al.J Clin Oncol,2002,20(5):1167-1174 放疗剂量放疗剂量nManson等尸检资料显示，等尸检资料显示，DT50Gy，无癌率为，无癌率为23.1%(12/52)。n文献报道文献报道DT50Gy无癌率为无癌率为30%33%。n我们认为我们认为食管癌对放射线的敏感性存在明显食管癌对放射线的敏感性存在明显的个体差异，目前我们采用的根治性

31、放疗剂的个体差异，目前我们采用的根治性放疗剂量为量为6070Gy/67w；姑息性放疗剂量为；姑息性放疗剂量为5060Gy/56w。放疗的剂量分割方法放疗的剂量分割方法n常规分割放疗的常规分割放疗的5年生存率为年生存率为10%左右。左右。n随着放射生物学和细胞动力学的基础和随着放射生物学和细胞动力学的基础和临床研究，提出了临床研究，提出了加速分割或后程加速加速分割或后程加速超分割超分割的方法，文献报道取得了较好的的方法，文献报道取得了较好的治疗效果。可以提高生存率。治疗效果。可以提高生存率。n病例的选择要严格。病例的选择要严格。n远期并发症等问题还有待于进一步研究远期并发症等问题还有待于进一步研

32、究临床研究发现，食管癌术后5年内死亡者80%死于肿瘤复发，其中淋巴结转移占43.纵隔淋巴结转移率为49%74.照射范围：术后放疗包括全纵隔和锁骨上区。T分期（超声下第四层面）因为肿瘤较大时，近距离治疗达不到理想的剂量分布。因此要求放疗定位精确，肿瘤内剂量分布均匀，正常组织受量少，照射技术重复性好。但同期放化疗组的III级和IV级毒性反应较高，其发生率分别为44%和20%，显著高于单纯放疗组的25%和3%。CT扫描正常食管壁厚度为35mm.山东省肿瘤医院随机研究结果目前没有明确的放疗范围。极早期局限于粘膜的病变的切除（Luketich et al,1999）准确率：6196，敏感度：8%75%，

33、特异性：60 98 （Chandawarkar et al,1996）胸上段：胸骨柄上缘气管分叉（24cm）Manson等尸检资料显示，DT50Gy，无癌率为16%(4/25)；常规分割放疗的5年生存率为10%左右。-T1、T2：515mm同期放化疗组的10年生存率为20%。N分期（形态、大小、内在超声特征、边界）M1:有远处转移胸上段：胸骨柄上缘气管分叉（24cm）T分期准确率（8289）后程加速超分割放疗的效果后程加速超分割放疗的效果n后程加速分割放疗的生存率后程加速分割放疗的生存率照射方法照射方法1年生存率年生存率%3年生存率年生存率%5年生存率年生存率%常规分割常规分割47.56219

34、2214.3后程后程加速超分割加速超分割718441.94832.6山东省肿瘤医院随机研究结果山东省肿瘤医院随机研究结果n随机分为手术组随机分为手术组135例，放疗组例，放疗组134例例n放疗：常规分割放疗放疗：常规分割放疗5050.4Gy；然后缩野加速超；然后缩野加速超分割（上下各放分割（上下各放2cm），），1.5Gy/次，次，2次次/日，日，2次次间隔间隔6小时，小时，1821Gy。n总放疗剂量：总放疗剂量：68.471Gyn结果：结果：2组的组的1、3、5年年OS分别为分别为88.6%、56.2%、34.7%和和93.3%、61.5%、36.9%，无统计学差异。，无统计学差异。中华肿瘤

35、杂志中华肿瘤杂志2006，28：784食管癌放疗后的疗效判定标准（食管癌放疗后的疗效判定标准（1989年年 万钧万钧）n完全缓解完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，肿瘤完全消失，x片边缘光滑，片边缘光滑，钡剂通过顺利，管壁可稍显强直，管腔无狭窄钡剂通过顺利，管壁可稍显强直，管腔无狭窄或稍显狭窄，黏膜基本恢复正常或增粗。或稍显狭窄，黏膜基本恢复正常或增粗。n部分缓解部分缓解(PR)：病变大部分消失，无明显的扭病变大部分消失，无明显的扭曲或成角，无溃疡形成，钡剂通过顺利，但边曲或成角，无溃疡形成，钡剂通过顺利，但边缘欠光滑，有小的充盈缺损及缘欠光滑，有小的充盈缺损及/或小龛影，或边或小龛影，或边缘虽光

36、滑，但管腔有明显的狭窄。缘虽光滑，但管腔有明显的狭窄。n无缓解无缓解(NR)：病变有残留或病变无明显的好转，病变有残留或病变无明显的好转，仍有明显的充盈缺损及龛影或狭窄加重仍有明显的充盈缺损及龛影或狭窄加重。腔内放射治疗腔内放射治疗n腔内放疗仅作为体外放疗的辅助治疗手段。因为肿腔内放疗仅作为体外放疗的辅助治疗手段。因为肿瘤较大时，近距离治疗达不到理想的剂量分布。瘤较大时，近距离治疗达不到理想的剂量分布。n选择合适的病人，适当的时机进行腔内放疗。选择合适的病人，适当的时机进行腔内放疗。n腔内放疗前，必须了解肿瘤的最大侵润深度。腔内放疗前，必须了解肿瘤的最大侵润深度。MRI或或CT扫描可了解侵润深

37、度和肿瘤的生长方式。扫描可了解侵润深度和肿瘤的生长方式。n腔内放疗仅适合肿瘤最大侵润深度腔内放疗仅适合肿瘤最大侵润深度1.5cm的患者的患者。综合治疗综合治疗n术前放疗术前放疗n术前放化疗术前放化疗n术后放疗术后放疗n非手术放化疗非手术放化疗术前放疗术前放疗n目的：放疗使肿瘤缩小，淋巴结转移率下降，提高手术切除率；减少术中可能引起的癌细胞的扩散；提高生存率。n适应证：患者一般情况好，可耐受手术，但局部病变较晚，估计手术较困难者。术前放疗的设野范围术前放疗的设野范围n目前没有明确的放疗范围。应根据淋巴结的转目前没有明确的放疗范围。应根据淋巴结的转移规律和病变的部位而定。移规律和病变的部位而定。n

38、国外多数文献报道放疗的设野范围为病变的上国外多数文献报道放疗的设野范围为病变的上下缘各放下缘各放5cm或全纵隔淋巴引流区。或全纵隔淋巴引流区。n颈段和胸上段食管癌术前放疗建议包括锁骨上颈段和胸上段食管癌术前放疗建议包括锁骨上和中上纵隔；中下段食管癌包括胃左贲门旁淋和中上纵隔；中下段食管癌包括胃左贲门旁淋巴结。照射野的宽度多为巴结。照射野的宽度多为67cm。术前放疗的效果术前放疗的效果n1987年欧州肿瘤研究与放疗协会对术前放疗进行对比研究，放疗年欧州肿瘤研究与放疗协会对术前放疗进行对比研究，放疗剂量为剂量为DT33Gy，结果显示术前放疗组与单纯手术组的手术切除，结果显示术前放疗组与单纯手术组的

39、手术切除率和生存率均无明显的差异。率和生存率均无明显的差异。nAkakura报道术前放疗的手术切除率由报道术前放疗的手术切除率由40%提高到提高到80%。局部控。局部控制率和平均生存率均优于单纯手术。制率和平均生存率均优于单纯手术。n山东省肿瘤医院报道山东省肿瘤医院报道39例术前估计切除困难的中段食管癌术前放例术前估计切除困难的中段食管癌术前放疗疗DT40Gy，34周后手术，结果手术切除率周后手术，结果手术切除率100%，术后病理显，术后病理显示：示：3例未查到癌细胞，例未查到癌细胞，4例为癌细胞呈退行性变。例为癌细胞呈退行性变。n山东省肿瘤医院另一项研究术前放疗山东省肿瘤医院另一项研究术前放

40、疗105例，采用每次例，采用每次57Gy，DT20Gy，35天后手术。结果显示：仅天后手术。结果显示：仅1例未能切除，术后病理例未能切除，术后病理肿瘤无明显的变化。刀口均肿瘤无明显的变化。刀口均I期愈合，未发生吻合口瘘。期愈合，未发生吻合口瘘。术前同期放化疗术前同期放化疗n目的目的:提高手术切除率，提高局部肿瘤的提高手术切除率，提高局部肿瘤的无癌率；降低淋巴结的转移率和远处转无癌率；降低淋巴结的转移率和远处转移率，不增加手术死亡率，提高生存率。移率，不增加手术死亡率，提高生存率。食管癌有沿食管轴向扩散和局部淋巴结食管癌有沿食管轴向扩散和局部淋巴结转移的倾向，大多数患者直至晚期才出转移的倾向，大

41、多数患者直至晚期才出现远处转移。同期放化疗可以增强放疗现远处转移。同期放化疗可以增强放疗的局部作用，同时化疗的细胞毒作用可的局部作用，同时化疗的细胞毒作用可以清除某些亚临床的远处转移灶。以清除某些亚临床的远处转移灶。高剂量放疗并不提高生存率和局控率。王国清（2003）腔内放疗仅适合肿瘤最大侵润深度1.管树、左主支气管、心包等）T1加权显示为延迟信号或无信号区非手术同期放化疗的效果-T4：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气放疗剂量与生存率的关系肿瘤附近的转移淋巴结不易区分M1b：其他的远处转移meta-analysis(21 series)，Rsch，1995完全缓解(CR)：肿瘤完全消

42、失，x片边缘光滑，钡剂通过顺利，管壁可稍显强直，管腔无狭窄或稍显狭窄，黏膜基本恢复正常或增粗。III期:T3 N1 M0尸检发现主要原因为原发部位肿瘤残存占75%96%。糜烂型：占1/3左右，癌细胞的分化较差。高剂量放疗剂量为64.（Luketich et al,1999）存活者中位随访时间29.66/10万，女性15.M1b:其他的远处转移观察肿瘤退缩的情况，预计肿瘤放疗的敏感性。TX:原发肿瘤不能测定术前同期放化疗的适应症术前同期放化疗的适应症n患者一般情况较好；患者一般情况较好；n局部晚期，无明显的远处转移证据；局部晚期，无明显的远处转移证据；n胸段食管癌；胸段食管癌；n肾功能和骨髓储备

43、功能良好。肾功能和骨髓储备功能良好。术前同期放化疗的研究结果术前同期放化疗的研究结果作者作者例数例数病理反应率病理反应率CR生存率生存率单纯手术单纯手术化放疗化放疗单纯手术单纯手术单纯放疗单纯放疗术前化放疗术前化放疗 Bosset2970%26%(29/112)Prise10410.3%13.8%(3年年)19.2%(3年年)RTOG12310%(2年年)0(5年年)38%(2年年)26%（5年）年）术前同期放化疗的结论术前同期放化疗的结论n术前同期放化疗患者可以耐受；术前同期放化疗患者可以耐受；n放化疗的病理反应率放化疗的病理反应率CR为为25%30%；n可以提高手术切除率；可以提高手术切除

44、率；n化疗以化疗以PDD为基础的化疗方案（为基础的化疗方案（PDD+5-FU）；）；n并发症不增加或略有增加；并发症不增加或略有增加；n对于最佳放疗剂量、化疗方案仍需进一对于最佳放疗剂量、化疗方案仍需进一步研究。步研究。术后放疗术后放疗n目的：目的：消灭手术残留的亚临床病灶和手术时肉眼残消灭手术残留的亚临床病灶和手术时肉眼残存或显微镜下残留肿瘤，提高生存率。存或显微镜下残留肿瘤，提高生存率。n照射范围：照射范围：术后放疗包括全纵隔和锁骨上区。中下术后放疗包括全纵隔和锁骨上区。中下段食管癌包括胃左淋巴结。应根据肿瘤残存的部位段食管癌包括胃左淋巴结。应根据肿瘤残存的部位或外科医师术中标记为参考。其

45、次参考患者的一般或外科医师术中标记为参考。其次参考患者的一般情况和术后病理淋巴结转移情况而定。可采用三维情况和术后病理淋巴结转移情况而定。可采用三维适形放疗。适形放疗。n术后放疗剂量：术后放疗剂量：根治术后预防性放疗剂量为根治术后预防性放疗剂量为DT55Gy/5.5w。姑息性手术后放疗剂量为。姑息性手术后放疗剂量为DT6065Gy/66.5w，采用缩野技术和多野技术。，采用缩野技术和多野技术。食管癌根治术后预防照射的前瞻性研究食管癌根治术后预防照射的前瞻性研究研究者研究者分组分组例数例数病变部位病变部位放疗范围放疗范围放疗方案放疗方案5年生存率年生存率%P值值Feniere1991单纯手术单纯

46、手术术后放疗术后放疗119102胸中下段胸中下段纵隔、双锁纵隔、双锁骨上、胃左骨上、胃左受侵时照射受侵时照射次次Fok1993单纯手术单纯手术术后放疗术后放疗胸各段（贲胸各段（贲门）门）瘤创瘤创次次Zieren1995单纯手术单纯手术术后放疗术后放疗胸各段胸各段瘤床上段瘤床上段锁骨上；下锁骨上；下段胃左段胃左次次梅泽如梅泽如1997单纯手术单纯手术术后放疗术后放疗胸中下段胸中下段纵隔锁骨上纵隔锁骨上胃左胃左次次肖泽芬肖泽芬200单纯手术单纯手术术后放疗术后放疗胸各段胸各段纵隔锁骨上纵隔锁骨上胃左胃左次次术后预防照射结论术后预防照射结论n术后放疗可以提高淋巴结阳性患者的生术后放疗可以提高淋巴结阳

47、性患者的生存率，降低复发率存率，降低复发率术后放疗的靶区范围术后放疗的靶区范围n胸中上段：双锁骨上及上中纵隔n胸下段：双锁骨上、纵隔及食管床，是否包括胃左淋巴结有争议非手术的同期放化疗非手术的同期放化疗n目的：目的：增强放射治疗的敏感性，同时消灭某增强放射治疗的敏感性，同时消灭某些亚临床的远处转移。提高生存率。些亚临床的远处转移。提高生存率。n适应证：适应证：患者一般情况较好，肾功能和骨髓患者一般情况较好，肾功能和骨髓储备功能良好的无远处转移的食管癌。储备功能良好的无远处转移的食管癌。非手术同期放化疗的效果非手术同期放化疗的效果nRTOG-8501（1999年年）同期放化疗和单纯放同期放化疗和

48、单纯放疗的前瞻性疗的前瞻性III期随机临床研究的中期随访结果期随机临床研究的中期随访结果显示单纯放疗组显示单纯放疗组1年生存率为年生存率为10%；同期放化；同期放化疗组为疗组为38%（p0.001）。同期放化疗的局部）。同期放化疗的局部控制率和远处转移率均优于单纯放疗组。但同控制率和远处转移率均优于单纯放疗组。但同期放化疗组的期放化疗组的III级和级和IV级毒性反应较高，其发级毒性反应较高，其发生率分别为生率分别为44%和和20%，显著高于单纯放疗组，显著高于单纯放疗组的的25%和和3%。n结论：结论：同期放化疗可以显著提高食管癌的生存同期放化疗可以显著提高食管癌的生存率和局部控制率，尽管毒副

49、作用较大，但同期率和局部控制率，尽管毒副作用较大，但同期放化疗应作为放化疗应作为食管癌的标准治疗方案食管癌的标准治疗方案。非手术同期放化疗的效果非手术同期放化疗的效果nRTOG-8501的长期随访结果（的长期随访结果（1999年）年）：同期放化疗组同期放化疗组5年生存率为年生存率为26%，单纯放疗，单纯放疗为为0。同期放化疗组的。同期放化疗组的10年生存率为年生存率为20%。T分期准确率（8289）根治性放疗T1:肿瘤侵及粘膜固有层和粘膜下层照射野的宽度多为67cm。methy1-11 Ccholine-PET可提高cN1准确率（Kobori et al,1999）T4 N01 M0后程加速分

50、割放疗的生存率食管癌手术治疗有严格的适应证应根据肿瘤残存的部位或外科医师术中标记为参考。早期或可以手术而因内科因素不能手术或不愿手术者，放疗的5年生存率可达20%73%。5%，其他脏器转移占34.高剂量组中位生存时间为13.应根据肿瘤残存的部位或外科医师术中标记为参考。T分期准确率（8289）姑息性放疗纤维化在T2加权显示为低信号区，在Gd-DTPA增强T分期（超声下第四层面）完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，x片边缘光滑，钡剂通过顺利，管壁可稍显强直，管腔无狭窄或稍显狭窄，黏膜基本恢复正常或增粗。放射治疗后的局部无癌率为6.放疗剂量与生存率的关系局部晚期，无明显的远处转移证据；CT扫描正常食管