不明原因长期发热课件.ppt

1、1/2/20231 不明原因长期发热(fever of unknow norigin,FUO)1961 Petersder和Beeson 首先提出:发热3 周以上,体温(肛温)38.3以上,入院后1 周仍无法明确诊断的,为发热待查(FUO)。定义3 周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热,规定1 周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。1999 年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO 定义为:发热持续3周以上,体温在38.5以上,经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。1/2/20232一、发热的定义一、发热的定义 人体正常体温范围人体正常体温范围平均体温平均体温3

2、7.0，波动范围，波动范围36.237.5早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。点最高。发热的定义发热的定义 口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体温变动，或一日体温变动超过超过1.2 1/2/20233产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发

3、热的机理二、发热的机理1/2/20234发热的目的：发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热是临床许多类疾病的共同表现发热是临床许多类疾病的共同表现1/2/20235（二）、热（二）、热 型型 稽留热：稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；结核等；间歇热：间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：波状热：

4、布鲁菌病；布鲁菌病；消耗热：消耗热：败血症；败血症；马鞍热：马鞍热：登革热；登革热；回归热：回归热：回归热、何杰金病等；回归热、何杰金病等；不规则热：不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。1/2/20236热热 型型动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药勿滥用退热药应注意：应注意：1/2/20237诊断思路诊断思路 发热性疾病种类发热性疾病种类 两个要点两个要点

5、 两个原则两个原则 伴随症状分析伴随症状分析 辅助检查及化验辅助检查及化验1/2/20238一、常见引起发热的疾病总体分类一、常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 变态反应及结缔组织病变态反应

6、及结缔组织病 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热肿瘤肿瘤1/2/20239FUO 病因病因感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者 80%51

7、0%1/2/202310二、鉴别发热总体上应把握的两个要点二、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。2.注意把握一些常见病的特征表现注意把握一些常见病的特征表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等结素试验等2.2.注意发现注意发现“定位定位”线索，对可疑诊断作初步分类线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位

8、，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表现表现1/2/202311 许多病人常常在病程中曾经使用过不止许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种一种抗菌素抗菌素，此时详细了解用药时间与体温，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。1/2/202312.有的放矢的原则有的放矢的原则询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问病史和查体时，要带有明确的目的性。“我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？”1/2/2

9、02313.“.“重复重复”原则原则采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的现出来的1/2/202314分析举例分析举例反复出现一过性畏寒、反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热寒战，继之高热菌血症菌血症局部感染灶局部感染灶询问、寻找询问、寻找“定位定位”线索线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、如牙龈红

10、肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等1/2/202315病病 例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，高热，伴菌血症表现，血像明显升高血像明显升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未发现病灶未发现病灶两次两次 B 超检查超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓肿右膈下脓肿复查复查B超超1/2/202316373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（提示：治疗得当，病情恢复提示：治疗得当，病情恢复情情

11、 况况 11/2/2023173738394041123456789101112治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情情 况况 2提示：提示：用药剂量不足或出现耐药菌株；用药剂量不足或出现耐药菌株；可能出可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时1/2/2023183738394041123456789101112治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情情 况况 3提示：提示：细菌感染的诊断是否正确；细菌感染的诊断是否正确；感染菌可感染菌可能对所用抗菌药物耐药；能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热是否出现药物热1/2/202319二、辅助检查及

12、化验二、辅助检查及化验常常 规规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉、超、血沉、骨穿骨穿等等感染病感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养病原体培养；冷凝集试验、；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C C反应蛋白；反应蛋白；咽拭子、痰、尿、咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等

13、；蛋白电泳、免疫球自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶恶 性性肿肿 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、查、AFP AFP、本、本周蛋白等周蛋白等1/2/202320特别提示：特别提示：血象检查时应注意血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数嗜酸性粒细胞计数的变化的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等

14、轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺缺 失：失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别骨髓穿刺骨髓穿刺对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳性率高于血培养）性率高于血培养）碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤应多部位、多次复查应多部位、多次复查1/

15、2/202321 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血；战期多次采血；采血量应在采血量应在8 ml8 ml以上，兼顾厌氧菌及以上，兼顾厌氧菌及 L-L-型细型细菌；菌；已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48487272小时后采血培养或取血凝块培养；小时后采血培养或取血凝块培养；对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。提高检出率。1/2/202322三、诊断性治疗三、诊断性治疗不轻易使用不轻易使用糖皮质激素糖皮质激素作所谓的诊断性治疗。作所谓的诊断性治疗。就诊

16、断价值而言，对特效治疗的反应，一般就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定否定的意义的意义较肯定的意义为大较肯定的意义为大 如抗痨试疗、抗疟疾试疗如抗痨试疗、抗疟疾试疗 1/2/202323诊断性治疗诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对性选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对性强的特效药物，注意兼顾厌氧菌强的特效药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G球菌球菌万古霉素；万古霉素；绿脓杆菌绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等；（泰能）等；支原体、衣原体等支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯

17、菌（兔热病）土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素链霉素、庆大霉素奴卡菌奴卡菌-磺胺嘧啶，头孢哌酮磺胺嘧啶，头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦布氏杆菌布氏杆菌-四环素类，磺胺类四环素类，磺胺类1/2/202324 感染仍是FUO最常见、最重要的原因常见的疾病有：结核病 伤寒 感染性心内膜炎 败血症和腹腔脓肿 其它少见的包括CMV病毒 HIV、阿米巴和真菌等1/2/2023251、结核病：为感染性疾病中的首位，大约2/3的结核表现为肺外结核，老年居多，临床表现多种多样，很不典型。深部淋巴结结核 肝结核 脾结核 泌尿生殖道结核 血型播散性结核 脊柱结核没有明确感染灶没有明确感染灶!1/2/202326 临床表现

18、 结核病一般起病缓慢，以长期低热为主，每于午后或傍晚开始低热，次晨体温可降至正常；可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适，但体温不稳，常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热，或病情进展时出现高热，呈稽留热或弛张热型。尽管患者高热，但一般情况相对良好，有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常，-球蛋白比例增高，血沉常增快，结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应（PPD试验阴性并不能排除结核，特别是血行播散性肺结核，其早期X线胸片可正常）1/2/202327肺结核及颈淋巴结核肺结核及颈淋巴结核 一般不难诊断，可经X线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊。

19、1/2/202328 肝结核肝结核 很难诊断，一般需要病理证实，试验性抗痨治疗很难短期奏效。临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大，持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性，如伴贫血，球蛋白增加，碱性磷酶增高及血沉增快者，应行肝穿刺活组织检查，必要时在腹腔镜直视下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不能确诊的肝占位，且患者一般状态较好、乙肝标记阴性者，应及早剖腹探查确诊。1/2/202329 脾结核脾结核 可以FUO及脾肿大为主要表现，发热伴左上腹不适者应作腹部B超或CT扫描，有时可发现脾内占位病变，因脾结核或脾型淋巴瘤单凭临床表现和影像学鉴别有一定困难，12个月试验性抗结核治疗亦难

20、奏效，及时剖腹探查有帮助诊断的作用，脾肿大者尚有治疗意义。1/2/202330 脊柱结核脊柱结核 好发于下胸腰椎，患者常诉腰痛或髋部疼痛，活动后加重，平卧位亦不减轻，下胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变，若阴性，高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT扫描以助诊断。1/2/2023311/2/202332 2、伤寒伤寒 长期发热而白细胞计数正常或减低，特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作培养检查，如血、骨髓、粪便（不能排除为单独带菌者不能排除为单独带菌者）分离到伤寒沙门菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O”抗体和“H”抗体的凝集效价，恢复期有4倍以上升高者有辅助诊断意义。1/

21、2/2023333、感染性心内膜炎、感染性心内膜炎 典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无心脏杂音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素，反复发热，用药后热退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化动态变化。注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤斑淤点等栓塞现象。拟诊者在抗菌约物应用前应多次作血培养，及时经体表作经体表二维超声心动图检查，对探测的部位，大小、数目及形态均具诊断意义，必要时经食道作二维超声心动图，能检出1-1.5mm的赘生物，阳性率达9095，明显优于经体表二维超声心动图。1/2/202334 4、腹腔内脓肿、腹腔内脓肿 尤以肝脓肿肝脓

22、肿和膈下脓肿膈下脓肿最为多见。细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 患者毒血症状重，多表现为：寒战、弛张高热，肝区胀痛等，易并发中毒性休克，周围血白胞总数及中性粒细胞增高，腹部超可见多发液性暗区，早期可见低回声区内有点状回声增强，腹部扫描有利于确诊。此外，本病可继发于败血症，血培养可分离到金黄色葡萄球菌或大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌。1/2/202335阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿 以单发脓肿居多，毒血症状较轻，穿刺抽出巧克力色脓液和EISA法检测血清阿水巴抗体有助诊断。膈下脓肿膈下脓肿 往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础上或腹腔手术后，患者有高热等毒血症，下胸或上腹部疼痛，可有胸腔积液或下叶肺不张等表现，胸腹部

23、联合扫描是诊断膈下脓肿的较好诊断方法，在超或CT引导下行穿刺获脓液可确诊。1/2/202336 5、病毒性疾病、病毒性疾病 一般病程自限，EB病毒病毒和巨细胞病毒巨细胞病毒感染可作为FUO的病因，诊断主要依据为分离到病毒，或血清学相应抗原或特异性Ig抗体检测。AIDS患者并发机会感染时也可表现为FUO，重视病史并检测抗体有助诊断。1/2/202337 6、深部真菌病、深部真菌病 长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者若出现FUO时应除外深部真菌病，如荚膜组织胞浆菌。1/2/202338 常见的引起发热的结缔组织病有：系统性红斑狼疮（SLE）类风湿关节炎 成人型Still病 多发性肌炎 皮肌炎 系

24、统性血管炎 干燥综合征 以痛风为代表的结晶性关节炎1/2/202339l第一,发热是结缔组织病本身的一种临床表现,这类发热往往是结缔组织病的病情加重、疾病处于活动的一种征象,故需引起重视。l第二,结缔组织病患者常常接受肾上腺皮质激素或(和)免疫抑制剂的治疗,机体的免疫机能低下,容易并发微生物感染,所以,不少患者的发热原因属于继发性感染。l第三,少数病人也可能由于合并其它疾病而引起的发热。1/2/202340对拟诊结缔组织病的患者,首先要详细询问病人的病史,如有无关节痛、肌肉疼痛、口腔溃疡、脱发、皮疹等结缔组织病比较常见的临床表现。在体格检查时,要观察有无皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关

25、节红肿、肝脾增大、胸腔或腹腔积液等体征。实验室检查时须注意有无贫血、白细胞和血小板减少、尿蛋白或显微镜血尿、血浆免疫球蛋白含量、蛋白电泳、血沉等。更需进行一些免疫学指标的测定,如抗核抗体及可提取性核抗原抗体、补体含量等。1/2/202341 SLE 是弥漫性结缔组织病的原型，免疫复合物性血管炎是其基本病理改变，在早期SLE能者，以发热为主要临床表现者占60左右。起病时可以仅以发热为主要临床症状，或者发热的同时伴有浆膜炎、肾炎，关节炎的临床表现。因此，容易误诊为结核性胸膜炎、泌尿系感染、肾小球肾炎或类风湿关节炎。1/2/202342多发肌炎和心肌炎多发肌炎和心肌炎 发热也常常是炎性肌病包括多发肌

26、炎和心肌炎的首发症状，且多呈持续性高热，有时伴有肌痛和肌无力，人们考虑肌痛或肌无力可能是由于发热所致，没有引起重视。其实，此时如果作有关肌酶谱检测和肌电图俭查，或许会有异常发现，有助于炎性肌病的诊断。1/2/202343成人型成人型Still病病 常常以发热为其主要临床表现，但同时多伴有外周血中白细胞增多、皮疹、关节炎等征象，抗菌治疗无效。类风湿性关节炎，风湿性多肌痛类风湿性关节炎，风湿性多肌痛 可以表现为低热，偶而亦可高热，这类病人在发热的同时，也会有关节炎或肌痛的症状。1/2/202344系统性血管炎系统性血管炎 如大动脉炎初期常有发热，与此同时，病人伴有因相关的血管炎症而引起的血流障碍的

27、症状和体征。例如，大动脉炎患者的病变部位的动脉搏动减弱和呈现血管性杂音；颞动脉炎多发病于老年人，伴有颞部疼痛，咀嚼使颞部痛加重的特点。干燥综合征干燥综合征 多呈慢性起病，有时可有发热，此病患者多有口干，眼干的症状，眼泪和唾液减少的临床表现，腮腺常常肿大。1/2/202345 痛风痛风 病人因病变部位受到尿酸的化学性刺激，局部常有红肿热痛等炎症症状，在急性发作时可以发热，此时须与丹毒相鉴别。1/2/202346 弥漫性结缔组织病患者由于免疫机能异常，长期接受肾上腺皮质激素和其它免疫抑制剂的治疗，容易有继发结核病感染。如病人原有肺部钙化灶或陈旧性肺结核，在强的松和其它免疫抑制剂治疗过程中，突然高热

28、，经X线胸相检查，证实并发粟粒性肺结核。结缔组织病患者还可并发隐球菌性脑膜炎，长期应用肾上腺皮质激素可引起糖尿病，继而引发细菌性感染。1/2/202347l1 溶血性贫血溶血性贫血l溶血性贫血可致低或中度发热,罕见高热。机制可能与红细胞破坏及引起溶血的原发病(如结缔组织疾患等)有关。常见发热的溶血性贫血有血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、其它血管内溶血及自身免疫性溶血性贫血等。溶血性贫血引起的发热合并贫血及溶血表现,且随着溶血被控制体温渐恢复正常。疟疾引起的溶血性贫血可致高热(39 以上)、寒战、大汗等。1/2/202348l2 恶性组织细胞增生症恶性组织细胞增生症(恶组恶组)该病多伴高

29、热,可持续,可不规则。抗生素控制无效,部分病例对肾上腺皮质激素有反应。恶组致高热的机制不详。此类高热有恶组的表现,如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少,骨髓出现恶组细胞。1/2/202349l3 反应性噬血细胞综合征反应性噬血细胞综合征l该病致发热与恶组类似。但在本质上属良性病。一般支持治疗适当,疾病呈自限性,发热可随血象改善而消失;若是感染引起的反应性噬血细胞增多,发热往往与感染有关。控制感染,则控制发热。1/2/202350l4 淋巴瘤淋巴瘤l淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗生素无反应。肾上腺皮质激素和化疗效佳。此类发热合并淋巴瘤的表现,如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔宽、肝脾大或胃肠

30、浸润表现、皮肤浸润表现,可通过病查到淋巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病期,可见外周血和骨髓中出现瘤细胞。1/2/202351l5 急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病M7 型型l该型白血病以原始、幼稚巨核细胞恶性增生为主,可合并急性骨髓纤维化,伴高热,用抗生素无效,外周血及骨髓内可出现大量原始幼稚巨细胞和纤维组织,预后差,化疗后,体温可有一定程度改善。完全缓解病人,体温可正常。1/2/202352l6 出血性疾病出血性疾病l各类血液病合并脑出血,可致“中枢性发热”,深部血肿可有“吸收热”。l7 嗜酸粒细胞增多症嗜酸粒细胞增多症l良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热,机制不清。多对肾上腺

31、皮质激素反应好。l8 骨髓坏死骨髓坏死l无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发热,甚至高热。原因可能与引起骨髓坏死的原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收热有关。该类发热很难控制。多预后不良1/2/202353l9 血液病治疗相关性发热血液病治疗相关性发热l恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜炎,进而发热;输血及血液制品、生物制品的应用,可因热源而致免疫性发热。l10 血液病合并感染性发热血液病合并感染性发热l很常见,控制感染使用抗生素也可致“抗生素热”。总之,相当部分血液病可致发热。掌握此类发热的特征、可能机制、伴随表现,将其与其它疾病引起的发热及时、

32、准确鉴别清楚,对合理用药、提高疗效、减少花费至关重要。1/2/202354 临床上，大多数恶性肿瘤引起的FUO不超过38.9。原因尚不明了，如果超过此水平，一般提示感染性因素存在。1/2/202355 引起FUO常见恶性肿瘤常见恶性肿瘤有：淋巴瘤、Hodgkin病 非Hodgkin病 急性和慢性骨髓性白血病 急性淋巴细胞性白血病 原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌 甲状腺转移癌 嗜铬细胞瘤（罕见引起FUO的恶性肿瘤）心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤）1/2/202356通常不引起不引起FUO的肿瘤的肿瘤有：慢性淋巴细胞白血病 结肠肿瘤 卵巢肿瘤 前列腺、乳腺肿瘤 直肠肿瘤 胰腺(无转移)

33、大脑恶性肿瘤等1/2/202357 肾细胞癌肾细胞癌 是恶性肿瘤引起FUO的经典例证，通常仅表现为发热，无其它表现，有时伴乏力和消瘦，15病例呈现间歇性发热，促红细胞生成素增多引起的镜下血尿或红细胞增多，可提示诊断。如在除外肝脏和骨骼病变前提下，出现血清碱性磷酸酶水平增高则提示该病的诊断。1/2/202358嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 常见于发作性高血压病例，血压升高时体温增高，血压正常时体温降至正常。位于丘脑附近的大脑肿瘤可产生高热(39)。肺癌肺癌 通常不引起FUO，但部分病例在没有肺炎和肺不张的条件下表现为FUO。有时，可表现为寒颤继之急剧发热，酷似感染性疾病。1/2/202359 心房粘液瘤

34、心房粘液瘤 表现为发热、晕厥、充血性心衰、外周或肺栓塞、消瘦、肌痛、关节痛和皮疹。心脏杂音可呈现间歇性、体位性或缺如。血沉增速和贫血常见，超声心动图可确诊。1/2/202360内分泌疾病中枢性发热功能性低热1/2/202361l1 下丘脑综合征下丘脑综合征l 下丘脑综合征发热一般为3715 低热,但亦可有弛张性不规则性高热,一天之中体温多变,高热时肢体冰冷,而且对一般退热药无效。l 必须详细询问病史,联系下丘脑的生理功能,结合有关下丘脑靶腺反馈机制,头颅CT 和磁共振等影像学特征作出诊断,然后才可拟定出病因与对症治疗方案。1/2/202362l2 甲状腺疾病甲状腺疾病l甲状腺激素是能量代谢主要

35、激素之一,甲状腺激素增多,会使蛋白、脂肪和糖的能量代谢加速,产热过多,常有不同程度发热和出汗症状l3 肾上腺疾病：肾上腺疾病：常有发热症状者为嗜铬细胞瘤l4 痛风性关节炎痛风性关节炎l由嘌呤代谢异常,尿酸盐在关节及其周围组织沉积所引起的炎症性的反应,急性发作可在数小时或数天内发生,起病急剧,半数以上患者发生一侧足部拇指关节有红肿痛热急性炎症表现。剧烈疼痛伴有全身症状,发热,白细胞增多,血沉增快,易误诊为蜂窝组织炎或丹毒1/2/202363l5 更年期症侯群更年期症侯群l6 妇女于妊娠前妇女于妊娠前3 个月基础体温可升高个月基础体温可升高,可持续出现低热可持续出现低热l7 糖尿病伴感染糖尿病伴感

36、染l糖尿病易合并感染,常见的感染为呼吸道、泌尿系统、胆道系统、胃肠道和皮肤。1/2/202364l中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。中枢性发热在发热的各种病因中较为少见,其表现及处置也与常见的各种感染性及其它原因引起的发热不同。因此临床上在确定中枢性发热时,应首先除外各种感染性、药物性及其它原因引起的发热。1/2/202365l1 体温调节中枢及其功能障碍体温调节中枢及其功能障碍l一般认为体温调节中枢主要位于下丘脑的前部和视前区(preoptic and anterior hypothalamic areas,POAH)。POAH 有两种温度敏感神经元,即热敏神

37、经元和冷敏神经元,并以热敏神经元为主。这些神经元能感受其周围血液温度的变化和接受来自皮肤及内脏感受器的信息。其它部位如下丘脑后部、延髓和中脑网状结构及脊髓也有少量温度敏感神经元,并向POAH 传递信息。POAH 也具有体温信息整合的作用,建立调定点,并通过产热和散热机制实现体温调节。产热由寒战和非寒战(主要在新生儿)机制而实现,散热则由皮肤血管扩张和出汗而完成。1/2/202366l2 中枢性发热的临床特点中枢性发热的临床特点突然高热,体温可直线上升,达4041,持续高热数小时至数天直至死亡;或体温突下降至正常。躯干温度高,肢体温度次之,双侧温度可不对称,相差超过015。虽然高热,但中毒症状不

38、明显,不伴发抖。无颜面及躯体皮肤潮红等反应,相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。无感染证据,一般不伴有白细胞增高,或总数虽高,分类无变化。因体温整合功能障碍,故体温易随外界温度变化而波动。高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效,这是因为体温调节中枢受损,解热药难以对其产生影响,所以不产生降温的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。1/2/202367l3 引起中枢性发热的主要疾病及病变引起中枢性发热的主要疾病及病变l脑血管病l脑外伤和脑手l癫痫l 急性脑积水l酒精戒断l颈段或上胸段病变l 周期性高热综合征l恶性高热l神经安定剂恶性综合

39、征1/2/2023681.1.药物热药物热致热药物：致热药物：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其内酰胺类似物引起药热后，换用其 他他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质

40、也易产人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应生过敏反应,如：如：米饭、林格液米饭、林格液1/2/202369药物热药物热药热的临床特征：药热的临床特征：一般于用药后一般于用药后7 71010天出现，短者仅天出现，短者仅48487272小时小时起病常为原发疾病所致发热掩盖起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后一般停药后24247272小时热退，但退热时间与药物代谢小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有

41、关和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。1/2/202370 全面的病史反复、细致的查体全血细胞计数和形态观察(包括分数和血小板)尿常规(包括镜检)常规血生化学检测(LDH、胆色素、肝脏酶类)血培养2次(使用抗生素前)结核菌素实验胸X线平片超声检查(心脏和腹部脏器)血沉或C反应蛋白1/2/202371风湿系列(包括抗核抗体、RP、dsDNA等)血管紧张素(ACE)肿瘤标志物系列(包括CEA、AFP等)病毒系列(血、各种体液标本中病毒特异性IgM和 检测病毒抗原等)巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道 合胞病毒等嗜异凝集抗体检测(年轻人或儿童)HIV抗体或病毒检测腹部CT核素扫描1/2/202372