X线胸片基础课件.ppt

1、重症患者重症患者X线胸片表现及病理基础线胸片表现及病理基础n解放军总医院解放军总医院 重症监护科重症监护科n马迎民马迎民123呼吸系统的呼吸过程包括呼吸系统的呼吸过程包括n通气和弥散通气和弥散 4通气5弥散6呼吸过程呼吸过程7通气的影响因素通气的影响因素n气道气道n上气道（鼻、鼻窦、咽喉等），上气道（鼻、鼻窦、咽喉等），n下气道（气管、支气管、细支气管）。下气道（气管、支气管、细支气管）。n呼吸肌：膈肌（主要的呼吸肌）、肋间肌和胸呼吸肌：膈肌（主要的呼吸肌）、肋间肌和胸锁乳突肌等。锁乳突肌等。8弥散弥散n气体气体肺泡肺泡肺泡膜肺泡膜毛细血管毛细血管n肺泡膜：肺泡上皮细胞及其基底膜、肺泡膜：肺泡

2、上皮细胞及其基底膜、肺泡间质、毛细血管上皮细胞、肺泡间质、毛细血管上皮细胞、n毛细血管上皮细胞基底膜等构成。毛细血管上皮细胞基底膜等构成。9呼吸衰竭的两大原因呼吸衰竭的两大原因n通气障碍通气障碍n弥散障碍弥散障碍10通气功能障碍通气功能障碍n气道痉挛（如支气管哮喘）气道痉挛（如支气管哮喘）n气道阻塞（慢性支气管炎、阻塞性肺气气道阻塞（慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等）肿等）n呼吸肌疲劳或无力（急、慢性疾患引起呼吸肌疲劳或无力（急、慢性疾患引起的贫血、低蛋白血症，神经肌肉病变等）的贫血、低蛋白血症，神经肌肉病变等）11弥散功能障碍弥散功能障碍n引起肺泡膜增厚或肺泡渗出的疾患：引起肺泡膜增厚或肺泡渗出

3、的疾患：nARDSARDS、心源性肺水肿、肺间质纤维化、心源性肺水肿、肺间质纤维化、n大面积肺部感染。大面积肺部感染。12呼吸过程呼吸过程13肺呼吸部结构模式图肺呼吸部结构模式图14肺呼吸部结构模式图肺呼吸部结构模式图15肺泡肺泡 (pulmonary alveoli)：n为支气管树的终末部分，是肺的主要结构和气为支气管树的终末部分，是肺的主要结构和气体交换的场所。体交换的场所。n成人每侧肺约成人每侧肺约3 34 4亿个，其表面积约亿个，其表面积约70708080m3m3。n为半球形，开口于呼吸细支气管、肺泡管、肺为半球形，开口于呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊。泡囊。n肺泡表面覆以单层肺泡上皮，

4、基膜完整；相邻肺泡表面覆以单层肺泡上皮，基膜完整；相邻肺泡间有薄层肺泡隔。肺泡间有薄层肺泡隔。16肺泡壁光镜结构模式图肺泡壁光镜结构模式图17肺泡上皮电镜结构模式图肺泡上皮电镜结构模式图18肺泡的形态肺泡的形态19肺泡隔结构模式图肺泡隔结构模式图20正常胸片正常胸片21观察内容观察内容n胸廓、肋骨胸廓、肋骨n膈肌、肋膈角膈肌、肋膈角n肺容积肺容积n肺野（透光度、肺纹理）肺野（透光度、肺纹理）n心脏心脏22左左肺肺不不张张23肺不张的原因肺不张的原因n压缩性肺不张：压缩性肺不张：由气胸、胸腔积液、巨由气胸、胸腔积液、巨大胸壁或纵隔肿瘤、巨型肺囊肿，肺大大胸壁或纵隔肿瘤、巨型肺囊肿，肺大泡等引起。

5、泡等引起。n阻塞性肺不张：肺癌、结核、炎症是造阻塞性肺不张：肺癌、结核、炎症是造成支气管梗阻的主要原因成支气管梗阻的主要原因n弥漫性肺不张：弥漫性肺不张：ARDS，严重肺部感染严重肺部感染24肺不张的病理基础肺不张的病理基础n肺萎陷肺萎陷 支气管突发阻塞后支气管突发阻塞后,周围肺泡内气体经周围肺泡内气体经肺泡毛细血管血液循环吸收肺泡毛细血管血液循环吸收,在数小时内在数小时内形成肺无气状态和肺组织收缩形成肺无气状态和肺组织收缩.在无感染在无感染情况下情况下,肺脏可完全收缩和萎陷肺脏可完全收缩和萎陷.25气体的弥散呼吸监护呼吸监护26肺不张的病理基础肺不张的病理基础n低氧血症、一型呼衰低氧血症、一

6、型呼衰27肺不张的原因肺不张的原因急性大面积肺不张常为手术后并发症急性大面积肺不张常为手术后并发症机理：机理：n胸廓呼吸活动受限胸廓呼吸活动受限,横膈抬高横膈抬高,支气管粘稠分泌支气管粘稠分泌物积聚：上腹部手术物积聚：上腹部手术,肺切除肺切除,体外循环心脏手体外循环心脏手术术(与低温和静脉内心脏麻痹剂造成内皮细胞与低温和静脉内心脏麻痹剂造成内皮细胞损伤有关损伤有关).n抑制咳嗽反射：大剂量阿片或镇静剂抑制咳嗽反射：大剂量阿片或镇静剂,以及麻以及麻醉期间高浓度氧吸入醉期间高浓度氧吸入,敷料包扎过紧敷料包扎过紧,腹胀以及腹胀以及身体不活动身体不活动,有利于肺不张发生有利于肺不张发生28肺不张的原因

7、肺不张的原因n气道分泌物粘稠气道分泌物粘稠,导致粘液嵌塞导致粘液嵌塞 糖尿病酮症酸中毒时的血液高渗，糖尿病酮症酸中毒时的血液高渗，脱水亦为致病因素。脱水亦为致病因素。n呼吸变浅：中枢神经系统抑制性疾病呼吸变浅：中枢神经系统抑制性疾病,胸廓异常胸廓异常,疼痛和肌肉痉挛和神经肌疼痛和肌肉痉挛和神经肌肉疾病可引起肉疾病可引起,从而影响咳嗽和排痰从而影响咳嗽和排痰,导致肺不张导致肺不张.29肺不张的肺不张的X线征象线征象n肺容积缩小肺容积缩小:肋间隙变狭肋间隙变狭,横膈升高横膈升高,气管气管,心脏和纵隔移向患侧心脏和纵隔移向患侧,未累及的未累及的肺过度膨胀肺过度膨胀n肺组织实变和无气肺组织实变和无气n

8、阴影呈三角形阴影呈三角形,顶端指向肺门顶端指向肺门.30左左肺肺不不张张3132胸胸腔腔积积液液33胸膜腔示意图胸膜腔示意图3435胸腔积液的原因胸腔积液的原因n肺炎而发生肺炎旁积液；肺炎而发生肺炎旁积液；n膈下病变、手术。膈下病变、手术。n导管血管外移动；导管血管外移动；n多发创伤多发创伤36胸腔积液的病理影响胸腔积液的病理影响n胸腔压力上升胸腔压力上升n肺泡萎陷肺泡萎陷n小气道受压小气道受压37胸腔积液的胸腔积液的X线征象线征象n肋膈脚消失肋膈脚消失n透光度降低透光度降低n气管向健侧移位气管向健侧移位38胸腔积液的临床表现（胸腔积液的临床表现（ICU）n呼吸浅快呼吸浅快n氧合下降（血氧饱和

9、度降低）或维持在氧合下降（血氧饱和度降低）或维持在低水平，治疗反应差。低水平，治疗反应差。n呼吸机依赖呼吸机依赖394041气胸的原因气胸的原因n外伤外伤n肺部感染、脓胸肺部感染、脓胸n机械通气机械通气42气胸引起的病理反应气胸引起的病理反应n胸腔正压造成肺泡萎陷胸腔正压造成肺泡萎陷n低氧血症低氧血症43气胸气胸X线征象线征象n肺外周部分空气肺外周部分空气,无肺纹理无肺纹理n内侧有明显的胸膜边缘并有肺纹理内侧有明显的胸膜边缘并有肺纹理n气管向健侧移位气管向健侧移位44气胸的临床表现（气胸的临床表现（ICU）n呼吸浅快呼吸浅快n血氧下降血氧下降n机械通气患者机械通气患者 氧饱和度快速下降氧饱和度

10、快速下降 紫绀紫绀 呼吸停止呼吸停止n胸痛胸痛45气胸的临床表现气胸的临床表现4647肺肺水水肿肿48n肺水肿是由于液体从毛细血管渗透肺水肿是由于液体从毛细血管渗透至肺间质或肺泡所造成的至肺间质或肺泡所造成的肺水肿的原因肺水肿的原因49肺水肿的临床表现肺水肿的临床表现n心动过速n咳嗽、咯泡沫痰或粉红色血性痰n呼吸困难n紫绀n机械通气患者，气道压力上升50肺水肿的肺水肿的X线征象线征象n斑片影、大片影肺泡实变影 分布：两肺中内带、对称；也可单侧重n肺间质紊乱-肺血管影增粗n变化快51两侧肺两侧肺野内中野内中带广泛带广泛大片增大片增密影，密影，以肺门以肺门区明显，区明显，分布较分布较对称，对称，呈

11、呈“蝴蝴蝶状蝶状”。52风湿性风湿性心脏病心脏病二尖瓣二尖瓣狭窄患狭窄患者。两者。两肺门血肺门血管影增管影增宽模糊宽模糊53急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征54急性呼吸窘迫综合征一般多在原发致病因子（如一般多在原发致病因子（如休克、创伤等）发生后，经休克、创伤等）发生后，经过一短暂的相对稳定期（也过一短暂的相对稳定期（也被称为潜伏期，约被称为潜伏期，约242448h48h）出现出现呼吸困难呼吸困难。临床表现临床表现起起病病55急性呼吸窘迫综合征严重的呼吸困难，呼吸频率增速可达严重的呼吸困难，呼吸频率增速可达30305050次次/min/min。鼻翼煽动，辅助呼吸。鼻翼煽动，辅助呼吸肌运动增

12、强。口唇、甲床明显紫绀。肌运动增强。口唇、甲床明显紫绀。肺部体征常不如症状明显，呼吸音增肺部体征常不如症状明显，呼吸音增强，有时可闻及哮鸣音或少量湿性啰强，有时可闻及哮鸣音或少量湿性啰音。音。胸部胸部X X线早期只表现纹理增深，常迅速线早期只表现纹理增深，常迅速出现一侧弥漫性浸润性阴影出现一侧弥漫性浸润性阴影 临床表现临床表现体体征征5657ARDS的X线征象n双侧弥漫性斑片影，部分融合双侧弥漫性斑片影，部分融合 肺泡浸润的表现肺泡浸润的表现n早期可无表现早期可无表现n维持时间较长维持时间较长58ARDS病理形态病理形态59肺内分流示意图肺内分流示意图60ARDS病理病理n间质和肺泡内水肿、毛

13、细血管充血，间间质和肺泡内水肿、毛细血管充血，间质内红、白细胞浸润质内红、白细胞浸润n肺泡上皮细胞呈不同程度退行性变，甚肺泡上皮细胞呈不同程度退行性变，甚至坏死脱落。于严重上皮细胞损伤处，至坏死脱落。于严重上皮细胞损伤处，特别在呼吸性细支气管和肺泡管处可见特别在呼吸性细支气管和肺泡管处可见到透明膜形成到透明膜形成。n微血管中常见到由白细胞、血小板、纤微血管中常见到由白细胞、血小板、纤维蛋白形成的微血栓维蛋白形成的微血栓61ARDS病理病理62ARDS病理病理63ARDS病理病理64ARDS病理病理n在在ARDSARDS情况中，背部下垂肺区域的压力情况中，背部下垂肺区域的压力增高，这样的压缩引起这些肺区丧失了增高，这样的压缩引起这些肺区丧失了它们空气成份，极易导致肺泡关闭（肺它们空气成份，极易导致肺泡关闭（肺不张）。不张）。nCTCT证实后背基底部（下垂肺区域）可显证实后背基底部（下垂肺区域）可显示有肺不张示有肺不张 65肺复张性机械通气肺复张性机械通气-俯卧位通气俯卧位通气6667686970谢谢谢谢71