三十九章糖皮质激素课件.ppt

1、234 目的要求：目的要求：掌握肾上腺皮质激素的生理掌握肾上腺皮质激素的生理与与药理作用，用途，不良反应药理作用，用途，不良反应和合理用药的重要性。和合理用药的重要性。5 一、概述一、概述 （一）来源和分类（一）来源和分类 球状带：球状带：醛固酮、去氧皮质酮醛固酮、去氧皮质酮（盐皮质激素）（盐皮质激素）束状带：束状带：可的松、氢化可的松可的松、氢化可的松（糖皮质激素）（糖皮质激素）网状带：网状带：性激素性激素肾上腺素（由肾上腺髓质分泌）肾上腺素（由肾上腺髓质分泌）肾肾 上上 腺腺6 1、球状带球状带（最外层）：盐皮质激素（最外层）：盐皮质激素 醛固酮醛固酮、去氧皮质酮、去氧皮质酮调节水盐代谢调

2、节水盐代谢 保钠保水排钾保钠保水排钾;2、束状带束状带（中部层）：糖皮质激素（中部层）：糖皮质激素可的松、氢化可的松可的松、氢化可的松对三大物质代谢对三大物质代谢均有影响；均有影响；3、网状带网状带（内层）：性激素（少量）（内层）：性激素（少量）雌激素（雌二醇）、雄激素（去氢表雄雌激素（雌二醇）、雄激素（去氢表雄酮）促进性成熟和维护第二性征。酮）促进性成熟和维护第二性征。7（二）构效关系（二）构效关系 共同结构共同结构：甾体结构甾体结构甾体激素甾体激素。1、C4-C5 为为双键双键；2、C3有有酮基酮基（=CO，碳氧基）；，碳氧基）；3、C17上的上的二碳侧链二碳侧链：C20有有羰基羰基，C2

3、1有有羟基羟基（-OH）。）。8 盐皮质激素盐皮质激素 1、C17位无羟基；位无羟基；2、C11位无氧，位无氧，C11 有氧与有氧与C18 上醛基形成内酯环。上醛基形成内酯环。9 糖皮质激素糖皮质激素 C17位有羟基位有羟基C11位有酮基或羟基随着位有酮基或羟基随着,下列结构的变化，下列结构的变化，其抗炎作用加强，水盐代谢作用减弱。其抗炎作用加强，水盐代谢作用减弱。1、C1-C2双键双键，可的松，可的松泼尼松，氢化可的泼尼松，氢化可的松松 泼尼松龙；泼尼松龙；2、C6 上引入甲基上引入甲基，氢化泼尼松，氢化泼尼松甲泼尼龙；甲泼尼龙；3、加氟加氟：C9 加氟，同时加氟，同时C16 位上位上CH3

4、地塞米松，地塞米松，C16CH3倍他米松；倍他米松；C6加氟，加氟，C16、C17接缩丙酮接缩丙酮 氟（肤）轻松。氟（肤）轻松。4、C9引入氟引入氟，并制成二丙酸酯（倍氯米松，氯地米松），其，并制成二丙酸酯（倍氯米松，氯地米松），其抗炎作用比氟美松和倍他米松强，且持久抗炎作用比氟美松和倍他米松强，且持久。10C1-2为双键为双键C6引入引入-CH3 水盐代谢水盐代谢C9引入引入-F：抗炎作用抗炎作用，C16引入引入-OH（去炎松，氟羟氢化泼尼松去炎松，氟羟氢化泼尼松）；）；-CH3，CH3（地塞米松地塞米松）强、长；）强、长；C6引入引入-F，C16 和和C17 上接缩丙酮（上接缩丙酮（氟氢松

5、氟氢松）。）。抗炎作用则更强、更持久，水盐代谢作抗炎作用则更强、更持久，水盐代谢作用更弱。用更弱。重重 要要 构构 效效 关关 系系 强的松强的松（泼尼松（泼尼松）11 （三）药动学（三）药动学 1、口服吸收快而完且完全，注、口服吸收快而完且完全，注射更快；射更快；2、氢化可的松蛋白结合率高达、氢化可的松蛋白结合率高达90%，其中，其中80%与与皮质激素结合球蛋皮质激素结合球蛋白白（CBG）结合，与药物合用时注意；）结合，与药物合用时注意；3、经肝代谢，、经肝代谢，肝功能不全时肝功能不全时药药物游离浓度升高。物游离浓度升高。12 二、糖皮质激素的药理二、糖皮质激素的药理作用作用 主要有四抗：主

6、要有四抗：抗炎、抗免疫、抗抗炎、抗免疫、抗毒和抗休克毒和抗休克，还有对，还有对造血、三大物质造血、三大物质代谢、代谢、CNS作用作用的影响等。的影响等。13（一）抗炎作用（一）抗炎作用 炎症反应炎症反应：生物性（细菌、病毒）、外：生物性（细菌、病毒）、外 伤性、化学性、机械性等，其共同特征为：伤性、化学性、机械性等，其共同特征为：早期早期：血管扩张，通透性增加；：血管扩张，通透性增加；局部局部：红、肿热、痛；：红、肿热、痛；全身全身：血容量下降、：血容量下降、BP下降、休克；下降、休克；晚期晚期：纤维母细胞增生、毛细血管增生、：纤维母细胞增生、毛细血管增生、肉芽组织形成肉芽组织形成 修复过程（

7、修复过程（瘢痕形瘢痕形成成）。）。14 1、特点、特点 （1）非特异性非特异性：对各种原因引起的：对各种原因引起的炎症都有效，不是特异性地针对某种炎症都有效，不是特异性地针对某种炎症。炎症。（抗生素：生物性炎症）抗生素：生物性炎症）（2）抗炎抗炎作用广泛作用广泛：对炎症的各个阶：对炎症的各个阶段均有效，早期可使血管收缩，通透性下段均有效，早期可使血管收缩，通透性下降，晚期可抑制肉芽组织形成。降，晚期可抑制肉芽组织形成。（3）对症处理对症处理：减轻炎症症状，但对：减轻炎症症状，但对引起炎症的原因无效引起炎症的原因无效+对因治疗。对因治疗。（细菌感染细菌感染+足量有效的抗生素足量有效的抗生素）15

8、2、机理、机理 （1）调节细胞因子调节细胞因子的合成与释放：的合成与释放：如致炎因子如致炎因子IL-16、8、1113、r-IFN、TNF等等降低细胞的炎症反应和血降低细胞的炎症反应和血管反应；如管反应；如抗炎抗炎因子因子IL-10等，等，GC对对IL-10等细胞因子的基因转录有等细胞因子的基因转录有正性调节正性调节作用；作用；（2）抑制炎症介质（因子）抑制炎症介质（因子）LT3、PG的产生的产生；GC：抑制：抑制PLA2PG和和LT3减少。减少。磷磷酯酯 PLA2AA环氧化酶环氧化酶-PG脂氧化酶脂氧化酶-LT3血管扩血管扩张通透张通透性增加性增加炎症炎症反应反应16 （3）增加血管的张力，

9、降低毛细增加血管的张力，降低毛细血管的通透性；血管的通透性；CA COMT VMA（3-甲氧甲氧-4-羟扁桃酸羟扁桃酸）（GCS抑制抑制COMT，使，使CA降解减少，血管收缩）；降解减少，血管收缩）；拮抗拮抗组胺、缓激肽组胺、缓激肽与与其他自身活其他自身活 性物质的扩血管作用。性物质的扩血管作用。(4）抑制一氧化氮合酶活性，使抑制一氧化氮合酶活性，使NO生成生成。（5）稳定溶酶体膜，炎症介质释放不出来稳定溶酶体膜，炎症介质释放不出来 ；17 （6）抑制中性白细胞、单核细胞、抑制中性白细胞、单核细胞、巨噬细胞向炎症区域聚集。巨噬细胞向炎症区域聚集。（7）抑制成纤维细胞抑制成纤维细胞DNA的合成，

10、的合成，毛细血管增生减少，肉芽组织形毛细血管增生减少，肉芽组织形成减少，防止疤痕形成。成减少，防止疤痕形成。18（二）抗免疫作用（二）抗免疫作用 抗病原微生物入侵（抗病力）抗病原微生物入侵（抗病力）免疫正常：免疫正常：防癌；防癌；（免疫功能）（免疫功能）排斥异物排斥异物 排斥异体器官排斥异体器官。免疫失调免疫失调：免疫性疾病免疫性疾病将自身细胞或其成分将自身细胞或其成分 当成外来异物识别和清除当成外来异物识别和清除-（自身免疫性（自身免疫性 贫血、风湿、类风湿、肾贫血、风湿、类风湿、肾 病综合征等）病综合征等）GC：既能抑制细胞免疫，又能抑制体液免疫：既能抑制细胞免疫，又能抑制体液免疫。19免

11、疫反应免疫反应巨噬巨噬细胞细胞吞噬吞噬处理处理抗原抗原 传传递递BC致敏致敏TC淋巴因淋巴因子子细胞免疫细胞免疫TC浆细胞浆细胞抗体抗体体液免疫体液免疫 识别识别抗原抗原 20 特点特点 1、小剂量抑制细胞免疫；、小剂量抑制细胞免疫；2、大剂量抑制体液免疫；、大剂量抑制体液免疫；3、对症处理对症处理：无抗病因治疗，风：无抗病因治疗，风湿、类风湿湿、类风湿 减轻症状减轻症状 反复发作；反复发作；4、抗病能力下降：免疫抑制、抗病能力下降：免疫抑制抵抗力下抵抗力下降降有利于病原微生物入侵。有利于病原微生物入侵。21 （三）抗毒作用：细菌内毒素（三）抗毒作用：细菌内毒素 两组动物：两组动物：一组给一组

12、给NS+细菌内毒素细菌内毒素1mg（假设）（假设）全部死亡；全部死亡；另组给糖皮质激素另组给糖皮质激素+细菌内毒细菌内毒素素500mg动物均不死。动物均不死。也就是说，也就是说，GCS可提高细菌对内可提高细菌对内毒素的耐受力毒素的耐受力500倍倍。22特点特点 1、有很好的退热作用（一方面、有很好的退热作用（一方面可可稳定稳定溶酶体膜，内热原释放减少溶酶体膜，内热原释放减少,缓解毒血症的症状。另一方面，可缓解毒血症的症状。另一方面，可降低降低体温调节中枢对致热原的体温调节中枢对致热原的敏感敏感性性）；2、对症处理对症处理：可反复发作，重：可反复发作，重视对因治疗。视对因治疗。（内毒素：（内毒素

13、：G-菌产生的一种脂多糖）菌产生的一种脂多糖）23 （四）抗休克（四）抗休克 休克休克：创伤、失血、感染、过敏：创伤、失血、感染、过敏均可导致休克。均可导致休克。表现表现：BP下降下降;微循环障碍微循环障碍外周血管痉挛性收缩外周血管痉挛性收缩组织和重要脏器缺血。组织和重要脏器缺血。注意：扩张血管，补充血容量。注意：扩张血管，补充血容量。24 机理机理：1、抗炎、抗免疫、抗毒作用（对细菌内、抗炎、抗免疫、抗毒作用（对细菌内素的耐受力素的耐受力）综合；）综合；2、稳定溶酶体膜，心脏抑制因子形成、稳定溶酶体膜，心脏抑制因子形成减少，心力增加，心输出量增加；减少，心力增加，心输出量增加；3、大剂量能降

14、低血管对缩血管活性物质、大剂量能降低血管对缩血管活性物质（NA、Ang等）的敏感性等）的敏感性血管解痉血管解痉改改善微循环；善微循环；4、各种严重休克，特别是、各种严重休克，特别是中毒性休克中毒性休克。25 （五）对血液系统的影响（五）对血液系统的影响 （“四高二低四高二低”）1、RBC和和Hb；2、BPC（血小板）（血小板）；（四高四高）3、中性白细胞、中性白细胞；刺激骨髓造血刺激骨髓造血 4、纤维蛋白原、纤维蛋白原；5、淋巴细胞，嗜酸嗜碱性粒细胞数量降低、淋巴细胞，嗜酸嗜碱性粒细胞数量降低（促进淋巴组织解体、细胞破坏）。（促进淋巴组织解体、细胞破坏）。（三低三低）26 （六）对（六）对CN

15、S的影响的影响 兴奋性升高兴奋性升高欣快激动、烦燥不安、欣快激动、烦燥不安、失眠，偶可诱发精神失常。失眠，偶可诱发精神失常。大剂量对儿童能致惊厥（中枢抑制性大剂量对儿童能致惊厥（中枢抑制性GABA减少）减少）。27 （七）其他（七）其他 1、对三大物质代谢的影响、对三大物质代谢的影响 糖代谢糖代谢：促进糖元异生，减少组织对糖的：促进糖元异生，减少组织对糖的利用利用血糖升高血糖升高诱发和加重糖尿病；诱发和加重糖尿病；蛋白质蛋白质：促进蛋白质分解，抑制蛋白质合：促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成成负氮平衡负氮平衡肌肉消瘦，皮肤变薄，生长发育肌肉消瘦，皮肤变薄，生长发育迟缓，伤口愈合缓慢；迟缓，伤口愈合

16、缓慢；脂肪脂肪：促进脂肪的分解和重新分布：促进脂肪的分解和重新分布四肢四肢的脂肪向脸、躯干部位转移的脂肪向脸、躯干部位转移满月脸、水牛背满月脸、水牛背（向心性肥胖向心性肥胖）。）。28293031 2、对水盐代谢的影响：长期、对水盐代谢的影响：长期应用有醛固酮样作用应用有醛固酮样作用 水钠潴留、水钠潴留、高血压、浮肿；高血压、浮肿；3、促进胃酸、胃蛋白酶的分、促进胃酸、胃蛋白酶的分泌泌溃疡形成溃疡形成 甾体激素性溃甾体激素性溃疡；疡；4、抑制松果体褪黑激素的分、抑制松果体褪黑激素的分泌（泌（MT）促进衰老。促进衰老。32 三、临床用途三、临床用途 1、严重急性感染严重急性感染、主要见于一些主要

17、见于一些急性重症传染病如中毒性菌痢、中毒性急性重症传染病如中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴发性肺炎、暴发性“流脑流脑”、重症伤寒、急、重症伤寒、急性粟粒性肺结核，败血症等。病情急、性粟粒性肺结核，败血症等。病情急、来势凶猛。来势凶猛。（1）早用早用；（；（2）大量大量；（；（3）短时；短时；（4）配合）配合用有效抗菌药用有效抗菌药控制感染，迅速控制感染，迅速缓解症状。缓解症状。（“起死回生，妙手回春起死回生，妙手回春”）33 2、防止重要器官炎症后遗症、防止重要器官炎症后遗症 （炎症后期炎症后期成纤维细胞增生成纤维细胞增生肉芽组织形肉芽组织形成成疤痕粘连）。疤痕粘连）。结核性脑膜炎结核性脑膜炎脑组织

18、疤痕粘连脑组织疤痕粘连痴呆；痴呆；心瓣膜炎心瓣膜炎瓣膜粘连瓣膜粘连二尖瓣狭窄；二尖瓣狭窄；虹膜炎虹膜炎肉芽组织增生肉芽组织增生翳翳视力下降视力下降。34 3、过敏性性疾病和自身免疫性疾病、过敏性性疾病和自身免疫性疾病 支气管哮喘支气管哮喘I型变态反应型变态反应糖皮质激素作用糖皮质激素作用强强抗炎抗免疫、提高抗炎抗免疫、提高功能；功能；过敏性休克过敏性休克首选首选AD效不佳效不佳+GCS；荨麻疹、皮疹荨麻疹、皮疹肥大细胞释放组胺肥大细胞释放组胺内服或内服或外用糖皮质激素外用糖皮质激素+抗组胺药；抗组胺药；严重输血、输液反应严重输血、输液反应非那根非那根+地塞米松；地塞米松；过敏性剥脱性皮炎过敏性

19、剥脱性皮炎（如磺胺过敏等）；（如磺胺过敏等）；风湿、类风湿性关节炎、肾病综合征风湿、类风湿性关节炎、肾病综合征SLE,重症肌无力重症肌无力,GCS可抑制免疫反应；可抑制免疫反应；异体器官移植异体器官移植GCS+免疫抑制剂免疫抑制剂。35 4、休克、休克 对各种休克均有效，但对对各种休克均有效，但对感染性休克感染性休克效果最好效果最好+病因治疗。病因治疗。过敏性休克（首选过敏性休克（首选AD）；）；感染中毒感染中毒性休克性休克（配合足量有效的抗菌药或抗生（配合足量有效的抗菌药或抗生素）。素）。36 5、血液病、血液病 急性再障急性再障：由于多种原因引起的骨髓的造：由于多种原因引起的骨髓的造血功能

20、障碍血功能障碍RBC、WBC、BPC下降下降贫贫血、出血与感染；血、出血与感染；自身免疫性贫血自身免疫性贫血：RBC大量破坏大量破坏GCS可可升高升高RBC和抑制免疫反应；和抑制免疫反应；血小板减少或过敏性紫癜血小板减少或过敏性紫癜：可升高：可升高BPC和纤和纤维蛋白原；维蛋白原；急性淋巴细胞性白血病、淋巴肉瘤等急性淋巴细胞性白血病、淋巴肉瘤等：由：由于多种原因如病毒感染、电离辐射、化学因于多种原因如病毒感染、电离辐射、化学因素、遗传因素素、遗传因素血中淋巴细胞增加血中淋巴细胞增加急性急性发热、出血、贫血、淋巴结、脾肿大、胸骨发热、出血、贫血、淋巴结、脾肿大、胸骨压痛等压痛等GCS可破坏淋巴细

21、胞。可破坏淋巴细胞。37（促肾上腺皮质激素释放激素）长长 反反 馈馈ACTH38 6、补充或替代疗法、补充或替代疗法 急、慢性肾上腺皮质功能不全急、慢性肾上腺皮质功能不全：阿狄森氏征阿狄森氏征+盐皮质激素；盐皮质激素；脑垂体前叶功能减退脑垂体前叶功能减退：ACTH；肾上腺次全切术后肾上腺次全切术后（肾上腺髓质（肾上腺髓质瘤）瘤）肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素。39 7、皮肤病皮肤病 接触性皮炎、湿疹、牛皮癣接触性皮炎、湿疹、牛皮癣软膏剂、霜剂、洗剂。软膏剂、霜剂、洗剂。如：如：醋酸氟轻松（醋酸氟轻松（肤轻松肤轻松）40四个四个“一一”一进一进一退一退一缓一缓一反一反三个三个“诱诱发或加重发或加重

22、”感染感染溃疡溃疡精神病精神病不良反应不良反应41 四、不良反应四、不良反应 1、医源性肾上腺皮质功能、医源性肾上腺皮质功能亢亢进进症症（柯兴氏综合征）柯兴氏综合征）长期大剂量长期大剂量血液中血液中GCS：三大物质代谢三大物质代谢-满月脸、水牛背；满月脸、水牛背；糖尿；肌无力与肌萎缩、皮肤变薄、骨糖尿；肌无力与肌萎缩、皮肤变薄、骨疏松；水盐代谢疏松；水盐代谢 浮肿、高血压等。浮肿、高血压等。42 2、医源性肾上腺皮质功能减、医源性肾上腺皮质功能减退退症症 条件条件：长期大剂量给药，停药：长期大剂量给药，停药过快或突然停药。过快或突然停药。机理机理：长期大剂量给药：长期大剂量给药血液血液中中GC

23、S浓度升高浓度升高 负反馈抑制垂体负反馈抑制垂体前叶前叶ACTH分泌减少分泌减少肾上腺皮质功肾上腺皮质功能萎缩能萎缩减退减退GCS减少减少低血压、低血压、低血糖、休克等。低血糖、休克等。43 3、反跳反跳：有些症状用了：有些症状用了GCS症状症状缓解缓解突然停药突然停药复发或恶化（症状比原复发或恶化（症状比原来还重）来还重）继续给药，待症状缓解后再缓继续给药，待症状缓解后再缓慢停药；慢停药；4、延缓伤口愈合、延缓伤口愈合：5、诱发和加重精神病、诱发和加重精神病：兴奋：兴奋CNS；6、诱发和加重溃疡、诱发和加重溃疡：抑制组织修：抑制组织修复复+促进胃酸胃蛋白酶分泌；促进胃酸胃蛋白酶分泌；44 7

24、、抑制生长发育、抑制生长发育：GH减少减少+负氮负氮平衡平衡+骨的生长抑制；骨的生长抑制；8、诱发和加重感染诱发和加重感染 抑制免疫，有利于细菌的繁殖和生抑制免疫，有利于细菌的繁殖和生长；长；9、其他、其他：骨质疏松、骨折、致畸：骨质疏松、骨折、致畸（孕妇）等。（孕妇）等。45五、禁忌症五、禁忌症 1、抗菌药不能控制的感染性疾病（如麻、抗菌药不能控制的感染性疾病（如麻疹水痘等病毒性感染）；疹水痘等病毒性感染）；2、活动性肺结核、胃，十二指肠溃疡；、活动性肺结核、胃，十二指肠溃疡；3、严重高血压；、严重高血压；4、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；5、角膜溃疡

25、；、角膜溃疡；6、肾上腺皮质功能亢进症；、肾上腺皮质功能亢进症；7、精神病、癫痫病、糖尿病；、精神病、癫痫病、糖尿病；8、孕妇。、孕妇。46 六、使用注意六、使用注意 1、确实有适应症，一定要用，但多，、确实有适应症，一定要用，但多，要给予要给予足量有效足量有效的抗菌药或抗生素；的抗菌药或抗生素；2、症状好转，、症状好转，先停激素，再停先停激素，再停抗菌药；抗菌药；3、给予、给予高蛋白、低糖、低盐高蛋白、低糖、低盐饮食；饮食；4、长期大剂量使用，不能立即停药，也、长期大剂量使用，不能立即停药，也不能快速停药。必须通过不能快速停药。必须通过缓慢减量缓慢减量，使肾，使肾上腺皮质功能有个自身恢复过程

26、上腺皮质功能有个自身恢复过程 或时间。或时间。47 七、用法七、用法 1、大剂量突击疗法、大剂量突击疗法：200-300mg+GS ivgtt 大于大于1g/日日抗休克、抗休克、严重感染；严重感染；2、一 般 剂 量 长 期 疗 法、一 般 剂 量 长 期 疗 法：1 0-20mg,Tid，产生疗效后，逐渐减量，产生疗效后，逐渐减量 慢性病；慢性病；3、小剂量替代疗法、小剂量替代疗法：可的松可的松12.5-25mg/d垂体前叶功能减退症；垂体前叶功能减退症；48 4、隔日疗法、隔日疗法：对于那些需要长期服用糖皮质激素的患者，对于那些需要长期服用糖皮质激素的患者，上午上午8-10时时服药，服药，2日日/次。次。理由理由：GCS的分泌具有昼夜节律性，上午的分泌具有昼夜节律性，上午8-10时时最高，午夜最高，午夜1-4时最低。在最高时给药（可使外源时最低。在最高时给药（可使外源性和内源性糖皮质激素对下丘脑性和内源性糖皮质激素对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴的的负反馈负反馈抑制作用时间一致），则可对肾上腺皮质抑制作用时间一致），则可对肾上腺皮质功能的功能的抑制作用较轻抑制作用较轻。所以，这种用药方案不良反。所以，这种用药方案不良反应则较小。应则较小。49Thank You世界触手可与世界触手可与携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程50