ACT及TEG的原理及操作课件.ppt

1、 ACT及及TEG的原理及操作的原理及操作FXIFXIaFIX FIXa 组织因子组织因子/VIIaFV-Ca+-FX FXa FX FXa 因子因子 VIIIa FII FIIa(凝血酶凝血酶)纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 FXIIIa 纤维蛋白纤维蛋白 多聚体多聚体 血凝块血凝块内源性途径内源性途径FXII FXIIa外源性途径外源性途径共同途径共同途径传统凝血瀑传统凝血瀑布模型布模型体外凝血体外凝血试验试验 经典的内、外源性凝血反应近来受到了经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平细胞水平”凝血概念的挑战凝血概念的挑战 以细胞为基础的止血概念Hoffman M et al.

2、Thromb Haemost 2019;85:958-65起始阶段起始阶段放大阶段放大阶段凝血酶的爆发凝血酶的爆发经典的内、外源性凝血反应近来受到了经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平细胞水平”凝血概念的挑战凝血概念的挑战 p强调组织因子通路在止强调组织因子通路在止血过程中的决定性地位血过程中的决定性地位 p激活的因子激活的因子VII(VII(FVIIaFVIIa)以及以及 TF/TF/FVIIaFVIIa复合体是稳复合体是稳定血栓形成的重要步骤定血栓形成的重要步骤经典的内、外源性凝血反应近来受到了经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平细胞水平”凝血概念的挑战凝血概念的挑战 常用

3、的传统凝血检测柠檬酸盐血浆柠檬酸盐血浆PT磷脂磷脂TF促凝血酶原激酶促凝血酶原激酶Ca+纤维蛋白纤维蛋白外源性途径外源性途径FVII共同途径共同途径FI FII FV FX内源性途径内源性途径FVIII FIX FXI FXII共同途径共同途径FI FII FV FXaPTT磷脂磷脂 部分促凝血酶原激酶部分促凝血酶原激酶Simmons 等研究发现，复苏效果如何与PT及PTT的相关性不佳，提示这些值异常改变在休克及大量输血治疗后延迟（24小时）发生lAnn SurgAnn Surg.1969;169:4:455 482.1969;169:4:455 482 Counts等对接受大量输血病人的凝血

4、功能的进行了一项大规模的前瞻性研究中发现PT、PTT及出血时间只有当显著延长时才有帮助，不能作为指导许多其他病人治疗的标准lAnn Surg.1979;190:9199Ann Surg.1979;190:9199 Lucas等在一项关于低血容量休克及复苏的一项大型动物实验中报道，PT及PTT很少发生改变，除非当输血量超过相当于15单位全血 lAnn Surg.1981;47:125130Ann Surg.1981;47:125130 ACT：白陶土：白陶土全血全血APTT:白陶土白陶土+Ca+血浆血浆PT:组织因子组织因子+Ca+血浆血浆滤器凝血主要与接触滤器凝血主要与接触性凝血途径有关！性凝

5、血途径有关！活化凝血时间（activated clotting time,ACT）：将抽出的血液放入装有白陶土或硅藻土试管中，观察血液凝固时间的长短，其值即为 A C T值白陶土对于血液而言是一种异物，通过激活 因子促使血液发生凝固，其途径为接触性激活途径ACT测定方法测定方法（1）开机，等待温度达到37（2）将测试管放入测试孔内，预热5min（3）抽血 0.51ml（4）取出测试管，注入血至刻度，将含血的测试管放入测试孔内，等待数值 非常准确反映药物预防接触性血栓能力的方法,如果用白陶土刺激血液后不容易发生凝固,那么换做其他异物（如滤器、导管、导丝和玻璃管)刺激血液也同样不容易发生凝固一种药

6、物延长 A CT 的能力可直接反应该药物预防接触性血栓的能力静脉注射肝素后，体外和体内试验均显示ACT有非常明显的剂量抗凝效应关系 正常值：70130s体外循环心内直视手术时，应每小时监测ACT，维持ACT在500600sCRRT时ACT目标值：治疗前180%200%或200250sTEG简介简介血栓弹力图仪（Thrombelastography,TEG）是一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪。1948年由德国人Harter发明，80年代开始广泛用于指导临床术中输血，现已成为当今监测凝血功能的最重要指标之一 血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解时间(min)探针旋转振幅(mm)以高

7、岭土样本为例TEG原理原理使用全血作为检测标本 在体外加入高岭土激活，从而启动凝血机制，从内外源凝血系统的启动、纤维蛋白的形成、到血块溶解进行全程监测 反映凝血机制中除血管内皮细胞和血管壁以外的所有出凝血因素TEG优势一：更能准确反映机体凝血功能优势一：更能准确反映机体凝血功能的变化的变化1.敏感性高敏感性高l凝血试验只检测了凝血当中的一部分或一个点凝血试验只检测了凝血当中的一部分或一个点lTEGTEG是检测除了血管因素之外的从凝血到纤溶的整个凝血过程，包是检测除了血管因素之外的从凝血到纤溶的整个凝血过程，包括了凝血因子、血小板、纤维蛋白以及纤维蛋白溶解的整个过程括了凝血因子、血小板、纤维蛋白

8、以及纤维蛋白溶解的整个过程稳定性好稳定性好l凝血试验凝血试验须处理血样，以血浆或特定血样为主须处理血样，以血浆或特定血样为主 易受采样、储存、检验、试剂、机器的影响lTEG不须处理血样不须处理血样 现有三种检测：血小板图检测、普通检测、肝素酶现有三种检测：血小板图检测、普通检测、肝素酶对比实验对比实验TEG和凝血试验异常的分析和凝血试验异常的分析TEG异常者多于凝血试验异常者lTEG检测出高凝者多于凝检测出高凝者多于凝血试验，血试验，POD2明显，明显，p0.05l术前、术后、术前、术后、POD1 TEG检测出低凝者多于凝血试检测出低凝者多于凝血试验验TEG能更为敏感得发能更为敏感得发现凝血异

9、常现凝血异常高凝高凝低凝低凝部分TEG异常的病人凝血试验是正常的这些TEG异常的病人都有一些并发症我们推测我们推测TEG更能准更能准确反应凝血功能的变确反应凝血功能的变化化332222121121部分凝血试验异常病人TEG检查是正常的l这些病人一般情况尚可这些病人一般情况尚可我们推测我们推测l凝血试验检测须处理样凝血试验检测须处理样本，易受干扰本，易受干扰lTEG则不需处理样本，稳定性更好TEG优势一：更能准确反映机体凝血功能的变化的临优势一：更能准确反映机体凝血功能的变化的临床意义床意义TEG可用于手术或有创治疗前，凝血异常功能的监可用于手术或有创治疗前，凝血异常功能的监测（感染、黄疸、测（

10、感染、黄疸、SAP.）用于抗凝治疗期间，凝血功能异常的监测（体外循用于抗凝治疗期间，凝血功能异常的监测（体外循环、环、CRRT.)用于危重病人出血风险的评估用于危重病人出血风险的评估TEG的优势二：更准确的纠正凝血功的优势二：更准确的纠正凝血功能异常能异常通过鉴别不同凝血功能障碍而制定特异性的目标指导治疗，使得输血量的减少lJ Trauma.2019;64:564 568 早期纠正凝血功能异常，以便起到生理性止血作用lJ Trauma.2009;66:12531257纠正紊乱的凝血功能，使得止血过程正常进行，这可提高急性失血的生存率l Crit Care Med.2019;36:187.可减轻

11、包括ARDS及MOF在内免疫炎症并发症的程度，从而改善预后lCurr Opin Anesthesiol.2009;22:289 298.R凝血时间IIa 生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R(min)R(min)K(min)a(deg)K(min)a(deg)MA MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板(80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/ACI功能紊乱4-8 min47-741-4 min55-73 mm-3.

12、0 3.00-8%0-15%如果病人如果病人在出血在出血建议治疗：建议治疗：排除肝素排除肝素影响后输影响后输入入FFP凝血因子缺乏凝血因子缺乏？低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平如果病人如果病人在出血，在出血，建议治疗：建议治疗：输入冷沉输入冷沉淀或淀或FFP低血小板或功能不良低血小板或功能不良如果病人如果病人在出血在出血建议治疗：建议治疗：输入血小输入血小板板原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进原发纤溶亢原发纤溶亢进是正常凝进是正常凝血，异常纤血，异常纤溶。溶。治疗建议：治疗建议：抗纤溶处理抗纤溶处理如如6-6-氨基己氨基己酸酸继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进继发纤溶亢进继发纤溶亢进是异常凝血，是异常凝血

13、，正常常纤溶。正常常纤溶。治疗建议：治疗建议：抗凝处理如肝抗凝处理如肝素素外科原因外科原因?(90%可能可能)血管内皮相关的问题血管内皮相关的问题?血小板抑制药的使用血小板抑制药的使用?高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝建议治疗：建议治疗：抗凝处理，抗凝处理，如使用肝素如使用肝素高血小板活性高凝高血小板活性高凝建议治疗：建议治疗：抗血小板抗血小板药物药物高凝血因子和高血小板活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝建议治疗：建议治疗：抗血小板抗血小板+抗凝处抗凝处理理以高岭土样本为例以高岭土样本为例监测体外循环、血液含肝素情况监测体外循环、血液含肝素情况方法方法普通杯普通杯肝素酶杯肝素酶杯+0.3

14、6ml血血+高岭土高岭土分别测分别测TEG比较各参数，若肝素酶杯结比较各参数，若肝素酶杯结果显著好转，表明有肝素果显著好转，表明有肝素判断各类肝素、低分子肝素及类肝素的使用效果判断各类肝素、低分子肝素及类肝素的使用效果判定鱼精蛋白中和肝素的残留效果判定鱼精蛋白中和肝素的残留效果判断低凝是否为肝素所致判断低凝是否为肝素所致C Changhai H Hospital长海医院胸心外科绿色绿色=kaolin 和肝素酶和肝素酶(KH)黑色黑色=只有只有kaolin(K)R 值值 KH=K 提示没有肝素存在（或未起效）提示没有肝素存在（或未起效）C Changhai H Hospital长海医院胸心外科R

15、 值值 KH 20,普通杯普通杯R值值2倍肝素酶杯倍肝素酶杯R值值绿色绿色=kaolin 和肝素酶和肝素酶(KH)黑色黑色=只有只有kaolin(K)C Changhai H Hospital长海医院胸心外科R 值值 KH K，提示有肝素存在，提示有肝素存在且肝素过量：且肝素过量：1.普通杯凝血时间普通杯凝血时间2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）分钟）黑色黑色=kaolin 和肝素酶和肝素酶(KH)绿色绿色=只有只有kaolin(K)TEG对低浓度的肝素、类肝素或低分子对低浓度的肝素、类肝素或低分子肝素更敏感，可检测出肝素更敏感，可检测出0.005U/ml的低浓的低浓度用量度用量TEG能够综合反映体外循环时的凝血状能够综合反映体外循环时的凝血状况，较况，较ACT全面全面